1例系統性紅斑狼瘡合并多臟器受損患者護理分析報告

陳冬微

江蘇省中醫院風濕科摘要：回顧性總結1例系統性紅斑狼瘡合并多臟器受損患者的護理分析報告：嚴密的病情觀察，密切關注病情變化；有效控制肺部感染、維持呼吸道通暢；管道護理：深靜脈置管的護理、血液透析及血漿置換的護理；狼瘡腦病的觀察護理；心理支持關鍵詞：系統性紅斑狼瘡多臟器損害護理Keywords：Systemiclupuserythematosus；Hospicecare系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統、多器官的自身免疫性疾病，由于體內有大量自身抗體和免疫復合物生成而造成組織損傷臨床可出現各個系統和臟器損傷表現，如皮膚、粘膜、心臟、腎臟、中樞神經系統、血液系統等⑵SLE在我國的發病率為0.4%-0.8%，好發于生育期婦女病情遷延⑶，不易緩解，反復發作可加重病情。腎功能衰竭、感染和中樞神經系統損傷是死亡的主要原因。我科于2015年09月02日收治1例系統性紅斑狼瘡合并多臟器損害年輕患者，在治療過程中繼發肺部感染、低蛋白血癥、腎功能不全、心功能不全、高血壓病、溶血性貧血，經積極治療病情好轉于2015年10月17日經家屬要求轉上海仁濟醫院繼續治療?，F就該病的護理分析報告如下。病例介紹患者，女，36歲，因“面部紅斑2年，雙下肢水腫伴咳嗽咳痰10天”入院。由門診擬“中醫：紅斑狼瘡(熱毒熾盛)；西醫：系統性紅斑狼瘡”于2015-09-02收治入院。入院時癥見：患者頰部、上眼瞼可見少量紅斑，脫發，雙下肢水腫，左側為甚，有咳嗽、咳痰，咳白粘談，腹脹腹瀉，解稀水樣便5次，納差，大便不成形，寐一般。入院期間查：血常規：白細胞計數5.68*10"9/L，紅細胞計數2.64*10"12/L，血紅蛋白79g/L；凝血六項：纖維蛋白原(FIB)5.30克/升，D-二聚體(D-D)5.34mg/L，纖維蛋白(原)降解產物15.76ug/ml；糞檢常規未見明顯異常，尿常規：隱血++，尿蛋白+。降鈣素原0.12ng/mL；血沉75mm/H；生化一：尿素8.66mmol/L，肌酐118.9umol/L鈉133.0mmol/L，鈣1.78mmol/L，血清碳酸氫鹽(CO2CP)16.2mmol/L，總蛋白45.00g/L，胱抑素C1.65mg/L，白蛋白23.10g/L,甘油三酯2.37mmol/L；直接、間接抗人球蛋白試驗（Coombs'）（-）;甲功七項：三碘甲狀腺原氨酸0.29ng/ml,甲狀腺素（TT4）58.9ng/ml,游離T31.4pg/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體17.13IU/ml；TM六項：糖類抗原12551.10U/ml，糖類抗原19937.51U/ml。真菌D-匍聚糖檢測（一）。24h尿蛋白定量4401.6mg/24h,尿蛋白定量2096mg/L,24小時尿量2.100L。胸部（HRCT）平掃：1、雙側胸腔積液伴兩下肺局部膨脹不全；2、右肺及左下肺感染可能，較前片為新發灶；3、心包積液；4、雙側腋窩淋巴結輕度增大。心臟彩超結果回示：左心輕度擴大，二、三尖瓣關閉不全（中度），心包積液（少量），LVEF66%,PASP38mmHg:肝腎功能：Scr147.7umol/l，白蛋白27.2g/L；血常規：RBC1.99*10"12/L,HB61g/L,PLT117*10"9/L。急查動脈血氣分析示：pH7.506,PaO269.6mmHg,PaCO230.8mmHg。治療予：糖皮質激素（40mgqd后加量至80mgqd）+羥氯哇0.1tid+嗎替麥考酚酸酯0.75gbid+沙利度胺25mgqn控制病情，后加用他克莫司1mgqd，丙球20mgqd靜滴調節免疫，治療本病，予低分子肝素鈉5000iu皮下注射抗凝，阿法骨化醇0.25ugqd,碳酸鈣D31.5gqd，葡萄糖酸鈣靜推加強補鈣，白蛋白靜滴補充白蛋白及利尿、降壓對癥支持治療。入院后經積極糖皮質激素、免疫抑制劑（MMF+FK506多靶點），2次靜脈用免疫球蛋白，補充白蛋白，利尿，抗凝等綜合治療，并已多次請相關科室會診（包括呼吸，腎臟，心臟，血液及省人民等）。病情未能好轉，仍進行性進展?；颊吣壳案叨雀∧[，胸悶氣喘，氧分壓低（PAO253mmHg吸氧下），血氧90%左右，BNP增高，HB進行性下降（61g/L）,目前肺部、腎臟、心臟、肺部病變進展，多臟器功能不全，病情重，治療矛盾棘手，隨時可能出現多臟器功能衰竭甚至危及生命的重癥，患者于2015年09月30日轉ICU繼續治療。予重癥監護、心電監測、血氧飽和度監測，吸氧吸痰prn，低鹽低脂糖尿病流質飲食，監測并控制血糖及血壓，行股靜脈血濾置管后行床邊CRRT治療以清除體內多余水份并改善心肺功能，予頭孢哌酮舒巴坦聯合伏立康唑抗感染治療，予化痰、抑炎，保護臟器，糾正低蛋白血癥，使用甲潑尼龍、羥氯哇膠囊、他克莫司等改善SLE癥狀，營養支持以及維持水電解質平衡及內環境穩定等治療。患者經積極治療，目前神志清楚，吸氧3L/min，呼吸氧合滿意，自主進食，食量尚可，無明顯發熱惡寒，無惡心嘔吐，無頭暈乏力等主訴。患者經治療目前病情改善，癥情穩定，生命體征平穩，于2015年10月08日轉入我科繼續治療。經積極治療病情好轉于2015年10月17日經家屬要求轉上海仁濟醫院繼續治療。護理2.1病情觀察患者多系統多臟器損害，隨時有生命危險，因此要密切觀察患者的病情變化。注意患者體溫、血壓、呼吸、血氧的情況；注意患者有無神志改變；床邊心電監護設置合理報警范圍，一有報警提示及時給予相應處理。系統性紅斑狼瘡患者主要使用非甾體抗炎藥、激素和免疫抑制劑治療。用藥期間應密切注意病情變化，觀察有無藥物的不良反應，如口腔炎、消化道出血、肝損害加重等。長期服用激素時應注意感染、骨質疏松等并發癥。護理上應嚴格遵守給藥時間和劑量,密切觀察患者意識、鞏膜、皮膚色澤改變及有無出血點。定期復查血常規、肝腎功能，監測血糖變化。密切觀察尿量及水腫情況。2.2有效控制肺部感染，保持呼吸道通暢系統性紅斑狼瘡患者由于病程長、身體狀態差，無力排痰,加之發熱致水分丟失,痰液黏稠，可給予霧化吸入，使痰易咳出，每隔1?2h給拍背、翻身、協助排痰一次。鼓勵患者用力咳嗽，對咳嗽無力、呼吸道分泌物多和發生痰阻者,及時給予吸痰。對痰液墜積者給予體位引流。并及時留取痰標本進行細菌培養和做藥敏試驗。同時，維持有效的氧氣吸入，必要時改雙腔鼻導管為面罩吸氧，血氧飽和度下降時及時調高氧流量，保證有效通氣。2.3深靜脈置管的護理防止導管堵塞與導管的正確維護、輸入藥物種類及輸注血制品有關。［4常見于血凝塊堵塞，營養治療時部分營養物質粘附于管腔內壁所致的堵塞。置管后所有導管均應接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術，輸液前后必須用大于5ml注射器生理鹽水脈沖式沖管，使沖洗液在管腔內形成湍流，清潔和漂凈導管。注意藥物間的不相容性及配伍禁忌，合理安排輸液順序。再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物后應及時用生理鹽水沖管。為避免造成導管內凝血阻塞，輸液過程中應注意管道銜接處有無脫離。深靜脈置管后應妥善固定。導管固定不妥、患者意外拔脫、患者劇烈咳嗽使胸內壓瞬間升高，導管向外退出等，均是深靜脈置管發生滑脫重要原因。預防：加強巡視，做好床邊交接班，將導管留在皮膚外的刻度列入交接班內容，以便及時確認導管有無移位。固定好導管，縫皮時應打雙結固定。換敷料時動作應輕柔，適度按壓。除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5cm處再用膠布固定，固定部位避開關節和凹陷處。若發現導管已向外滑脫，經嚴格消毒后方可送入血。2.4血液透析護理采用血液透析能迅速降低體內的代謝物質，清除體內過多液體，炎癥介質及其他有害物質等，具有對血流動力學影響小，使機體內環境處于穩定狀態的特點，特別適用于多臟器功能衰竭患者和透析機解決不了的腎功能衰竭的危重患者3"治療中采用經皮穿刺右股靜脈，留置單針雙腔導管，建立血管通路。因該患者出血傾向嚴重，采用無肝素透析，用生理鹽水預沖血濾管道及濾器，置換液和透析液輸入速度為1?2.5L/h，血流量100?180mL/min，每日超濾量1000?1100mL。多功能監護儀持續監測心率、血壓、呼吸、SPO2,每小時測中心靜脈壓及尿量，記錄每小時出入量并保持平衡。血液透析開始后第1、2小時，以后每4小時檢測血氣分析、電解質、凝血譜及腎功能、血糖的變化，發現異常及時處理。嚴密觀察濾器使用情況，注意血濾器及血液管路內有無凝血。若無其他原因出現濾過效果不佳，濾出液減少或腎功能指標增高，應及時更換濾器。嚴格無菌操作，保持留置導管的通暢和密封。治療期間右下肢制動，觀察下肢血供等。經血液透析治療后，患者肌酐、尿素氮較治療前明顯下降，氮質血癥得以明顯改善，為最終治愈創造了條件。治療期間，未發生凝血、導管感染及心力衰竭等并發癥。2.5血漿置換護理系統性紅斑狼瘡的多系統損害與患者自身大量抗體的產生有關［6］。國外于上世紀80年代后期通過前瞻性臨床對照實驗證實，血漿置換治療可以進一步提高SLE的治療效果及預后m。血漿置換可以有效清除SLE患者血漿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物及細胞因子等［8］，迅速有效緩解病情。我們采用雙重膜濾過法，用生理鹽水預沖血濾管道，待血流量達到100mL/min時開始置換，置換液為新鮮冰凍血漿3000mL，置換過程嚴密觀察置換液出入是否平衡，保持循環血量穩定。持續觀察患者意識、面色，皮膚有無瘙癢、蕁麻疹等過敏反應，測心率、血壓、呼吸、SPO2，每小時記錄1次。如出現寒戰、高熱、呼吸困難、四肢發冷、血壓下降等嚴重過敏性休克癥狀時，應暫停TPE治療，積極予抗過敏治療。因臨床血漿來源困難，該患者僅進行1次TPE治療，治療過程順利，無過敏及其他不良反應發生。管內。當導管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導管，必要時重置。深靜脈置管是一種有創的侵入性操作，在置管過程中及置管后的換藥、更換輸接頭等應嚴格無菌操作，選擇合適的皮膚消毒劑及消毒方法，選擇有彈性、粘大、透明、透氣好的敷貼，每周換藥不少于2次，懷疑出現導管相關性敗血癥時應從導管處及置管對側各抽10mL靜脈血行細菌培養，確認發生導管相關性敗血癥時應拔除導管，并行導管細菌培養，全身應用抗生素。2.6皮膚護理患者入院后即采用Braden壓瘡評分表進行評分，包括感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力6個項目。患者感知能力非常受限，皮膚偶爾潮濕，長期臥床，移動能力嚴重受限，可能營養攝入不足，摩擦和剪切力已成為問題，得分為11分，屬于高度危險。護士每班床旁交接患者皮膚情況，并嚴格落實壓瘡預防措施。責任護士指導陪護翻身注意事項，并每2小時與陪護一起為患者翻身1次。側臥位時，將患者側傾30°角，把患者背部衣物牽拉平整，并用翻身枕支撐背部。半臥位應注意床鋪傾斜45°角，以避免產生過大的剪切力造成組織內毛細血管供血中斷，使皮膚完整受損。使用氣墊床，可以定時、自動使臥床患者身體的著床部位不斷變化，起到人工按摩的作用，又能促進血液循環，對壓瘡預防具有較好的作用?；颊呶谗静康仁軌翰课挥杳榔た?、安普貼等減壓貼覆蓋，每日更換。分析總結通過對該患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現存的或潛在的健康問題。此類患者病情復雜多變，入院時病情危重，變化快，患者對醫護人員具有較強的依賴，護士面對病情危重的工作局面，在接診第一時間內獨立完成各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監測生命體征、心電監護、靜脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉敏銳地觀察能力，密切觀察患者病情變化，護士要在工作中不斷地鉆研業務技術，不斷開拓創新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責任心和同情心。另外對該患者的護理中缺乏對狼瘡性腦病的觀察與護理狼瘡性腦病基本病理改變是彌漫性血管炎及自身抗體、免疫復合物等與腦組織結合所引起的損害。SLE腦病早期有情感、意識、認知障礙，表現為憂郁、情緒低落、對事物不感興趣或焦慮，記憶力下降，思維能力和定向力降低，有的患者有興奮多語、幻想及抽搐現象。此時，護士要特別注意觀察患者的意識狀態，應避免或盡量減少不良刺激，在操作或說話時應輕柔、親切。出現意識障礙的患者，禁止下床活動，派專人守護，加床檔，在病人躁動時用約束帶適當約束，約束帶松緊度應適宜，以能放進1?2橫指為宣，以免影響血液循環。驚厥時勿用力按壓病人肢體，防止骨折、脫臼。頭偏向一側，正確使用開口器和舌鉗，以防舌咬傷及舌后墜，同時保證靜脈通道的開放。使用鎮靜劑時，如靜推安定時必須緩慢推注，防止呼吸抑制。密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征，在床旁備急救物品，防止腦水腫發生。參考文獻鄭麗花，熊彩娟，楊春，等.三向瓣膜式外周中心靜脈置管在感染病科的應用及護理[J].實用肝臟病雜志，2009，12(3)：222-224卜水程.PICC的臨床應用現狀與發展趨勢[J].現代醫院，2007,8(7)：8竇亞琴.行外周中心靜脈置管患者的健康教育[J].醫學理論與實踐，2007，20：3陳利霞.深靜脈置管的護理體會.河南外科學雜志，2013,19(4)：160-161.張賀瓊，立旭茹，陳瑩，等