急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應用第一頁，共三十七頁。急性冠脈綜合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板凝血死亡率NSTE-ACS：250萬；住院期和發病后1月死亡和再梗死率分別5-10%；遠期預后較STEMI差第二頁，共三十七頁。ACS發病機理

斑塊破裂

血栓形成冠脈不完全阻塞冠狀動脈痙攣血小板聚集凝血因子激活第三頁，共三十七頁。血栓形成的病理生理

動脈粥樣硬化內皮功能障礙組織因子表達局部血管壁損傷

血小板黏附vWF、GPIba受體

激活GPIIb/IIIa受體凝血酶

血小板聚集（纖維蛋白原、vWF）FXa第四頁，共三十七頁。ACS斑塊破裂的有關因素動脈內皮功能異常斑塊脂質含量增多局部炎癥不規則斑塊處冠脈張力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢進潛在促凝狀態第五頁，共三十七頁。ACS危險分層的重要性檢出高危患者強化內科藥物治療抗心絞痛抗血小板和抗凝他汀類冠脈介入治療FRISCIITACTIC-TIMI18第六頁，共三十七頁。ACS危險分層高齡（>70歲）休息時心絞痛時間長、ST段壓低>0.1mV、低血壓、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高C反應蛋白增高（TIMI11A）左室功能減低(EF<0.40)、血液動力學不穩定嚴重心律失常（持續室速、室顫）嚴重冠脈病變心肌梗塞后早期不穩定心絞痛第七頁，共三十七頁。年齡和ACS死亡危險性的關系406050708030年齡（歲）死亡率/MI危險性

(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+Tirofiban第八頁，共三十七頁。Killip分級和死亡率的關系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)

第九頁，共三十七頁。Killip分級和死亡率的關系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)第十頁，共三十七頁。FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情況第十一頁，共三十七頁。死亡再梗死第十二頁，共三十七頁。ST段壓低，CRP、TnT與2年心源性死亡（FRISC試驗）Lindohl:NEJM2000;342:1129第十三頁，共三十七頁。ACS冠脈病變及形態學冠脈病變：無嚴重狹窄10%-20%單支病變30%-35%多支病變40%-50%左主干病變4%-10%形態學：以偏心性病變為主嚴重、不完全阻塞局部存在血栓形成

(TIMIIIIB+FRISCII)第十四頁，共三十七頁。男性，80歲，不穩定心絞痛第十五頁，共三十七頁。不穩定型心絞痛IVUS特征女，38歲，不穩定形心絞痛第十六頁，共三十七頁。A:黃斑塊伴撕裂；B:黃斑塊伴白血栓；C:紅白混合血栓；D:紅血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)第十七頁，共三十七頁。TnT與冠脈血栓的關系

TnT+TnT-

例數2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI<27(32)3(9)0.035第十八頁，共三十七頁。TnT與冠脈血栓的關系

TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS紅色4(18)1(3)NS黃斑塊17(77)29(83)0.73復雜斑塊14(64)24(68)0.77第十九頁，共三十七頁。冠脈內存在血栓病例數%與TnT含量的關系第二十頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級低危臨床：新發生心絞痛或二周內心絞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心電圖：正常/無變化TnT:正常第二十一頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級中危臨床：休息心絞痛>20min可控制或服用硝酸脂類藥物，心絞痛<20min可緩解+中/高度CAD>70歲；既往有心梗、卒中、CABG；以往應用ASA心電圖：T波倒置>0.2mV/病理性Q波TnT:>0.01<0.1ng/ml第二十二頁，共三十七頁。ACC/AHA2002分級高危臨床：休息心絞痛>20min，進行性；48h內癥狀加重、肺水腫、雜音、啰音，低血壓>75歲心電圖：ST壓低>0.05mV/新BBB/持續性VTTnT:>0.1ng/ml第二十三頁，共三十七頁。ACS的TIMI危險記分年齡>=65歲3個或以上冠心病易患因素嚴重心絞痛(24h內二次以上）冠狀動脈狹窄>50%ST段壓低或抬高心肌酶增高7天內應用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003第二十四頁，共三十七頁。第二十五頁，共三十七頁。第二十六頁，共三十七頁。GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345第二十七頁，共三十七頁。NT-proBNP對ACS預后價值1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP測定：癥狀后3小時觀察終點：30天死亡率次級終點：復發性缺血事件嚴重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128第二十八頁，共三十七頁。NT-proBNP對ACS預后價值NT-proBNP<107ng/L441例NT-proBNP108-353ng/L437例NT-proBNP<354-1357ng/L439例NT-proBNP>1358ng/L439例第二十九頁，共三十七頁。第三十頁，共三十七頁。KillipI級總組第三十一頁，共三十七頁。第三十二頁，共三十七頁。

30天死亡率的多個預測因素第三十三頁，共三十七頁。NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特異性62%（非ST抬高ACS）NT-proBNP437ng/L敏感性71%；特異性69%（ST抬高MI）AUC0.73BNP0.66TnT第三十四頁，共三十七頁。結論非ST段抬高ACS常見，但不均勻危險分層對ACS治療策略制定有用臨床、生化、心功能和冠脈病變等因素對ACS危險分層具有重要的信息TIMI危險記分是臨床實用的方法第三十五頁，共三十七頁。謝謝第三十六頁，共三十七頁。內容梗概急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應用。急性冠脈綜合征

危險分層方法臨床應用。住院期和發病后1月死亡和再梗死率分別5-10%。(JanuzziJL:AmJCardiol2003。(KhotUN:JAMA2003。ACS冠脈病變及形態學。冠脈病變：無嚴重狹窄10%-20%。多支病變40%-50%。左主干病變4%-10%。(TIMIIIIB+FRISCII)。男性，80歲，不穩定心絞痛。女，38歲，不穩定形心絞痛。(OkamatsuK:Circulation2004。ACC/AHA2002分級。臨床：新發生心絞痛或二周內心絞痛加。既往有心梗、卒中、CABG。TnT:>0.01<0.1ng/ml。48h內癥狀加重、肺水腫、雜音、。心電圖：ST壓低