腎移植患者的術(shù)后監(jiān)護THEAFTERORCARE外科監(jiān)護室張小林CompanyLogo病例簡介患者賀瑩，40歲,女性，住院號：6541457主訴:乏力、納差半年診斷:慢性腎功能不全（尿毒癥期）科室:腎移植科

入院時間:2010-02-05CompanyLogo病程2010-02-0519:28:52患者賀瑩，40歲,女性，因“乏力、納差半年”入院。3月前確診“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”行血液透析治療。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，血壓148/100mmHg，脈搏80次/分，神志清醒，發(fā)育正常，眼瞼輕度浮腫。全身皮膚粘膜稍蒼白，無黃染。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動，心界叩診向無擴大，心率80次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy‘s征（－），雙側(cè)上中輸尿管點無壓痛。腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性浮腫。鄧德成主任查看病人后指出：依據(jù)病史、體征以及相關(guān)檢查，診斷“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”明確，有行腎移植指征，目前無手術(shù)禁忌，配型合適供體，擬行“同種異體腎移植術(shù)”。完善術(shù)前準備。2010-02-0602:21:04患者行同種異體腎移植術(shù),術(shù)中生命體征平穩(wěn),手術(shù)順利,開放循環(huán)后移植腎即有泌尿.術(shù)后注意維持血壓平穩(wěn),觀察切口滲血情況.術(shù)后循環(huán)補液,常規(guī)抗免疫治療。CompanyLogo2010-02-0611:04患者神清，已拔除氣管插管，呼吸平順，咳嗽有力，體查：HR92次/分，Bp130/87mmHg，多巴胺輔助循環(huán)，CVP6mmHg，SpO2100％，R20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，傷口干潔，右上髂窩引流約90ml，右下髂窩引流約20ml，尿量好，約300－600ml/h。今早查HB72g/l，鈉130mmol/l，三線張志剛查看患者，指示輸紅細胞糾正貧血，繼續(xù)補液，尿量多注意電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)密切觀察病情變化。2010-02-0616:20患者神清，自主呼吸平順，咳嗽有力，體查：HR81次/分，Bp151/97mmHg，多巴胺輔助循環(huán)，CVP10mmHg，SpO2100％，R24次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，傷口干潔，右上、下髂窩引流管通暢，尿量多。繼續(xù)補液，尿量多注意電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)密切觀察病情變化。病程CompanyLogo2010-02-0709:52患者神清，呼吸平順，咳嗽有力，體查：HR93次/分，Bp163/97mmHg，CVP8mmHg，SpO2100％，R20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，傷口干潔，右上髂窩引流約10ml，右下髂窩引流約20ml，尿量好，約200－700ml/h。今早查HB94g/l，電解質(zhì)正常，肖倩霞二線查看患者，指示患者尿量多，注意出入量及電解質(zhì)，繼續(xù)補液、預防感染，繼續(xù)密切觀察病情變化。昨輸血制品無不良反應。病程CompanyLogo2010-02-0710:51今隨鄧德成主任查看病人,患者自訴稍咳嗽，無痰，伴傷口輕微疼痛，稍腹脹，未訴明顯畏寒、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、頭暈、移植腎區(qū)脹痛等不適。今肛門排氣。24h總?cè)肓?2342ml,24h總出量11480ml,24h總尿量11450ml,為淡紅色。右上髂窩引流管引出20ml血性液體。右下髂窩引流管引出10ml血性液體。查體生命征平穩(wěn)，BP波動120-180/80-100mmHg，CVP6～10mmHg，P85次/分，R20次/分。心律齊，雙肺呼吸音清。腹軟，傷口壓痛，移植腎區(qū)無隆起，傷口無滲液，移植腎大小正常，質(zhì)韌，張力可，無壓痛。昨胸片：縱隔未見增寬；雙肺紋理清晰，雙肺野內(nèi)未見實質(zhì)性病變,雙肺門影無增大，心臟形態(tài)及大小未見異常，雙膈面光滑，雙側(cè)肋膈角銳利。昨移植腎彩超：右髂窩見移植腎大小為98x43mm,外周滑，皮髓質(zhì)分界清，其內(nèi)未見光團及積液。CDFI：移植腎腎實質(zhì)血管呈樹狀分布達皮質(zhì)部，血供豐富，未見明顯異常血流信號。腎靜脈血流通暢。移植腎主腎動脈內(nèi)徑約6.2mm,Vp=68.2cm/s,RI=0.63移植腎段動脈內(nèi)徑約5.3mm，Vp=60.2cm/s,RI=0.53移植腎葉間動脈內(nèi)徑約4.8，p=51.8cm/s,RI=0.45，血常規(guī)WBC20.2X10^9/L，Hb94g/L，PLT286X10^9/L，鈉離子136.0MMOL/L，鉀離子4.01MOL/L，尿素氮2.46MMOL/L，肌酐69uMOL/L。故鄧主任指出患者目前尿量好，腎功能恢復好。目前繼續(xù)予以抗排斥、預防感染、控制血壓、保持水－電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持。甲基強的松龍減量，F(xiàn)k－506逐步加量，期間依據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。昨輸血無不良反應。繼觀。病程CompanyLogo2010-02-0715:13患者神清，自主呼吸平順，咳嗽有力，體查：HR96次/分，Bp155/77mmHg，CVP10mmHg，SpO2100％，R24次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，傷口干潔，右上、下髂窩引流管通暢，尿量多。繼續(xù)補液，尿量多注意電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)密切觀察病情變化。2010-02-0809:49:50患者神清，無訴不適，呼吸平順，咳嗽有力，體查：HR100次/分，Bp167/102mmHg，CVP11mmHg，SpO2100％，R19次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，傷口干潔，右上髂窩和右下髂窩引流約25ml，尿量好，5335ml/24h。今早查HB97g/l，電解質(zhì)示低鈉130mmol/l，肖倩霞二線查看患者，指示予糾正低鈉血癥，并可轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療，患者輸血制品無不良反應。病程CompanyLogo移植腎的解剖適應癥腎功能衰竭的病人需要接受腎移植手術(shù)，能引起腎功能衰竭的疾病有：

*嚴重的，不能控制的高血壓

*感染

*糖尿病

*先天性腎畸形

*自身免疫性疾病

異體腎來自腦死亡的器官捐贈者，也可來自病人的親屬和朋友手術(shù)指征

CompanyLogo移植腎的解剖手術(shù)過程新的腎臟縫合到病人體內(nèi)后，將腎臟血管與右側(cè)髂血管接通，輸尿管與膀胱接通

CompanyLogo術(shù)后評估移植腎功能腎臟排泄情況和體液代謝變化

康復狀況移植術(shù)后病人生命體征、消化道功能、營養(yǎng)及全身狀況。

判斷預后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果,評估腎移植效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

心理和認知狀況病人及家屬對有關(guān)腎移植術(shù)后健康教育內(nèi)容掌握程度和出院前的心理狀態(tài)。CompanyLogo護理診斷護理診斷/問題護理目標(一)焦慮病人焦慮程度減輕或緩解(二)營養(yǎng)失調(diào)（低）病人的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善(三)口腔粘膜受損的危險病人口腔粘膜完整無損(四)潛在并發(fā)癥：排斥反應、腎臟衰、感染、出血）術(shù)后并發(fā)癥得到預防、發(fā)現(xiàn)和治療CompanyLogo護理措施護理措施護理目標心理護理

消除手術(shù)的恐懼和不安,術(shù)前保持良好的情緒。加強營養(yǎng)低鈉、低蛋白飲食，高熱量。消毒隔離無菌病房、用物消毒維持體液平衡

1、保持出入量平衡（尿量、引流量）。

2、指導飲食。3、合理靜脈輸液（見下頁）。

CompanyLogo合理輸液輸液原則：補液量：腎移植術(shù)后24小時內(nèi)應“量出為入”。（當<200ml/時，輸液量為尿量的全量；200~500ml/時，輸入量為尿量的2/3~3/4；>500ml/時，輸入量為尿量的1/2）。補液種類：5％葡萄糖與乳酸鈉林格液各1/2，兩者交替使用。（也可采用“循環(huán)補液”法：①10％葡萄糖酸鈣溶液10ml；②5％碳酸氫鈉溶液250ml；③10％葡萄糖溶液500ml；④5％葡萄糖鹽水500ml；⑤平衡液2000ml；⑥重復③~⑤；⑦重復①~⑤）；另外，輸液量>5000ml時，應補20％人體白蛋白50ml和鉀離子。CompanyLogo常規(guī)護理護理措施護理目標術(shù)后體位平臥，術(shù)側(cè)髖、膝屈15~25度）術(shù)后監(jiān)測生命體征、體重、尿色、尿量、腎功能）傷口、引流情況口腔護理每天口腔護理2次、注意PH值保持大便通暢CompanyLogo出血移植腎血管吻合處出血評估表現(xiàn)：血壓下降、心率增快；局部壓痛；尿閉（血腫壓迫輸尿管）。

目標吻合口無出血措施處理：①術(shù)后平臥一周,以減少血管吻合處張力②應用止血藥③嚴密觀察，發(fā)生血腫：作血腫清除及引流。CompanyLogo排斥反應排斥反應的護理(急性排斥反應最常見)評估表現(xiàn)：發(fā)熱、尿少、體重增加、血壓高、腎區(qū)痛等。

目標無排斥反應的發(fā)生措施處理：①準確應用免疫抑制劑；