心肺轉(zhuǎn)流后血液動(dòng)力學(xué)變化及其處理

（一心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對(duì)前負(fù)荷的影響（一）有效血容量減少原因：1術(shù)中及術(shù)后出血

2水分的非知覺喪失

3人工心肺機(jī)內(nèi)殘留血液過(guò)多未輸入體內(nèi)

4術(shù)中術(shù)后滲透性利尿

5血漿外滲至組織間隙即毛細(xì)血管滲漏（其原因?yàn)樾姆无D(zhuǎn)流時(shí)血液與異物接觸，第七凝血因子被激活，啟動(dòng)激肽通道，使血液中緩激肽增多，此外，心肺轉(zhuǎn)流也使血漿蛋白變性和白細(xì)胞破壞增多，致補(bǔ)體激活，使血中組織胺增多。以上兩者增多引起血管壁通透性增加，這是引起毛細(xì)血管滲透和血管內(nèi)容量減少的原因。）心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對(duì)前負(fù)荷的影響轉(zhuǎn)流中應(yīng)適當(dāng)增加血液中的滲透壓如預(yù)充液中加白蛋白或血漿，尤其小兒及嬰幼兒更加需要。應(yīng)增加激素用量如地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍，溫度越低需要量越大，轉(zhuǎn)流時(shí)間越長(zhǎng)用量也相應(yīng)增加。心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對(duì)前負(fù)荷的影響從以上兩點(diǎn)可以看出：心臟手術(shù)后－有效血容量不足

心臟要求較高的前負(fù)荷術(shù)后早期前負(fù)荷不足的問(wèn)題常見，甚至成為低心排綜合征的最常見原因處理：補(bǔ)足血容量，使中心靜脈壓（cvp）在正常人以上的水平為宜此外還需注意由于術(shù)后早期外周阻力常有升高而掩蓋了前負(fù)荷不足及心排出量低的事實(shí)，若僅滿足于動(dòng)脈壓能維持較好而不監(jiān)測(cè)左房壓及中心靜脈壓就容易導(dǎo)致血容量補(bǔ)充不及時(shí)，產(chǎn)生低血壓甚至低心排。（二）心肺轉(zhuǎn)流對(duì)后負(fù)荷的影響心臟手術(shù)復(fù)蘇后，動(dòng)脈血管收縮引起外周阻力升高低溫、手術(shù)刺激和低灌注壓的反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多心肺轉(zhuǎn)流時(shí)腎灌注不良也使腎素－血管加壓素系統(tǒng)激活都會(huì)引起血管收縮－－－－－－－－A術(shù)后病人心功能低下，心排血量降低B因此術(shù)后早期易出現(xiàn)低排高阻狀態(tài)心肺轉(zhuǎn)流對(duì)后負(fù)荷的影響術(shù)后早期出現(xiàn)低排高阻現(xiàn)象時(shí)：若使用正性肌力藥糾正低血壓，將會(huì)增加心臟做功，心肌缺氧更嚴(yán)重此外也由于外周阻力的升高而掩蓋血容量補(bǔ)充不足的問(wèn)題靜脈也處于收縮狀態(tài)，可使左房壓及中心靜脈壓升高

∴此時(shí)應(yīng)使用血管擴(kuò)張劑并加大液體負(fù)荷才能糾正

擴(kuò)張劑的使用寧早勿晚，一般轉(zhuǎn)流后就開始應(yīng)用效果更佳（三）心肌收縮力的影響心臟手術(shù)后早期，多數(shù)病人心肌收縮力下降但患有高血壓或主動(dòng)脈瓣狹窄的病人術(shù)后心肌收縮力可能增強(qiáng)，若使用正性肌力藥過(guò)多將會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心肌缺氧，此時(shí)情況也可稱為左心室高動(dòng)力狀態(tài)應(yīng)注意防止總之，心肺轉(zhuǎn)流后血液動(dòng)力學(xué)變化比較嚴(yán)重，因此應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，其處理目的在于不使心臟做功過(guò)多的情況下，維持足夠的心排血量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并滿足各重要器官的血液灌注和氧供應(yīng)。術(shù)后適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，特別危重病人配合應(yīng)用正性肌力藥物也是必要的停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理注意：（一）防止心臟過(guò)快、過(guò)度膨脹由于復(fù)跳初期心臟停搏液及心肌局部酸性代謝產(chǎn)物未完全清除，心肌細(xì)胞電生理特性也未徹底恢復(fù)，此時(shí)不能強(qiáng)求容量要求血壓，否則此時(shí)心臟前、后負(fù)荷過(guò)多，勢(shì)必使心肌纖維過(guò)度拉長(zhǎng)，能量消耗增加，不利于心肌恢復(fù)這時(shí)應(yīng)該低負(fù)荷復(fù)蘇及復(fù)跳以償還氧債，特別對(duì)術(shù)前心功能差或主動(dòng)脈返流的病例，放置左心引流更為重要，以免心臟過(guò)度膨脹停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理（三）停機(jī)靜脈引流前必須共同監(jiān)督達(dá)到以下要求心電圖基本正常心臟充盈度適宜左房壓要求7－8mmHg為宜（正常6-12mmHg）

CVP5-15cmH2O心臟不要太空虛，輪廓圓而不脹，收縮為加速度而不是等張，此良好跳動(dòng)要維持5－10分鐘鼻咽溫度37－38℃，肛溫35－36℃，末梢溫暖Hb8g/dl左右，HCT＞26％心臟復(fù)跳后并行時(shí)間相當(dāng)于阻斷時(shí)間1/4最少1/5血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)無(wú)明顯異常外科畸形矯正滿意停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)灌注流量減少至1/3就可以看出心臟泵功能如何。當(dāng)停止靜脈引流即出現(xiàn)動(dòng)脈壓下降，CVP上升，LAP也上升即心泵功能不良。心臟脹滿，射血少或無(wú)力應(yīng)立即重新轉(zhuǎn)流進(jìn)一步調(diào)整正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥，如收縮力改善可考慮再停機(jī)并按以下方法進(jìn)行處理，不能急于求成，若有頑固性泵衰，應(yīng)立即置入主動(dòng)脈球囊反搏或行心室輔助體外循環(huán)停機(jī)后處理LAPCVPMAP原因處理↓↓↓低血容量輸機(jī)血↓↓↑麻醉淺、低血容量加深麻醉，輸機(jī)血，血管擴(kuò)張劑↑↓↑↑麻醉淺右心功能不全？暫停輸機(jī)血，加深麻醉，血管擴(kuò)張劑↑↓↑↓右心功能不全低血容量正性肌力藥↑緩慢小量輸機(jī)血↑↑↑早期心功能不全外周阻力過(guò)大利尿，血管擴(kuò)張劑↑↑↑↓心功能不全強(qiáng)心利尿正性肌力藥及血管擴(kuò)張劑進(jìn)行調(diào)整及加大↑↓↓左心功能不全血容量不足適當(dāng)調(diào)整正性肌力藥及血管擴(kuò)張劑，可用鈣及緩慢小量輸機(jī)血↑↓↑麻醉淺，左心功能不足，血容量不足血管擴(kuò)張劑↑加深麻醉緩慢輸機(jī)血返ICU監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓及尿量進(jìn)行處理CVPBP尿量原因處理↓↓↓血容量不足補(bǔ)血容量正常↓↓左心功能不全強(qiáng)心，適當(dāng)調(diào)整正性肌力藥及血管擴(kuò)張劑