1、范圍用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。2、標準性引用文件本文件。但凡不注日期的引用文件，其最版本〔包括全部的修改單〕適用于本文件。WS310.11WS310.2醫(yī)院消毒供給中心第2局部：清洗消毒及滅菌技術操作標準WS310.3醫(yī)院消毒供給中心第3局部：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS/T311醫(yī)院隔離技術標準WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測標準WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準WS/T367醫(yī)療機構消毒技術標準WS/T506口腔器械消毒滅菌技術操作標準WS507軟式內鏡清洗消毒技術標準WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術標準WS/T509WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染治理標準WS/T512WS/T524醫(yī)院感染爆發(fā)把握指南抗菌藥物臨床應用治理方法原衛(wèi)生部2023年生兒病室建設與治理指南〔試行〕原衛(wèi)生部2023年3、術語和定義以下術語和定義適用于本文件。individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院承受診療效勞的全過程。注：所選擇的真實患者通常是那些承受過多學科或簡單效勞的患者。individual-basedsystemtracer各部門之間的溝通，以覺察各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據利用、感染預防和把握以及用藥治理。departmentofhighinfectionrisk醫(yī)院感染預防與把握過程中需要重點關注的如重癥醫(yī)學科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心〔室、生兒病房及重癥生兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術部〔室、產房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術室、臨床檢驗科〔試驗室，含輸血科、內鏡中心〔室、醫(yī)院消毒供給中心等。4、評價根本原則醫(yī)院感染治理工作的評價，應符合國家醫(yī)院感染治理有關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和標準等的要求。醫(yī)院感染發(fā)生的風險。醫(yī)院感染監(jiān)測、預防與把握等治理措施應得當。醫(yī)院感染預防與把握工作應表達持續(xù)質量改進。5、評價方法實行現(xiàn)場評估和查閱資料相結合的方法，對醫(yī)院感染治理工作進展評價。現(xiàn)場評估宜承受個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。作的持續(xù)質量改進。6、評價內容與要求的預防與把握。具體評價內容及要求見附錄A。附錄A〔標準性附錄〕醫(yī)院感染預防與把握評價內容及要求治理組織建設與職責落實有醫(yī)院感染治理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。有醫(yī)院感染治理部門，專兼職人員配備應符合《醫(yī)院感染治理方法》的要求。臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染治理小組。有三級組織的工作制度及職責并落實相關人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染治理相關的職責并履行。與醫(yī)院相關部門分工協(xié)作，共同推動醫(yī)療質量與安全治理及持續(xù)改進。有臨床、檢驗、醫(yī)院感染治理、藥學等部門的聯(lián)動機制，信息準時共享。有醫(yī)院感染重大大事如醫(yī)院感染爆發(fā)的應急體系及聯(lián)動機制，并落實。制度建設與落實有依據相關法律、法規(guī)、標準，并結合本醫(yī)院實際狀況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預防與把握制度。有保障制度落實的工作流程、具體措施。醫(yī)院感染治理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點。全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染治理相關制度及要求，并執(zhí)行。醫(yī)院感染治理部門職責與落實有年度工作總結與打算，工作打算有效落實。開展的工作內容符合《醫(yī)院感染治理方法》的要求和醫(yī)院工作的需要。專職人員每年參與醫(yī)院感染治理及相關學科學問的培訓。醫(yī)院感染相關部門、科室的醫(yī)院感染治理職責與落實醫(yī)務部門的醫(yī)院感染治理職責與落實，包括以下內容：幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、把握醫(yī)院感染學問的培訓；有監(jiān)視指導醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預防與把握的制度及措施；當發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，負責組織、協(xié)調相關科室、部門開展感染調查與把握的工作，依據需要進展醫(yī)師和醫(yī)技人力調配，組織對患者的治療和藹后處理。護理部門的醫(yī)院感染治理職責與落實，包括以下內容：幫助組織全院護理人員預防、把握醫(yī)院感染學問的培訓；有監(jiān)視指導護理人員落實醫(yī)院感染預防與把握包括消毒與隔離等的制度及措施；當發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，依據需要進展護士人力調配。人力資源部門的醫(yī)院感染治理職責與落實:可將醫(yī)院感染治理的績效指標納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。教育部門的醫(yī)院感染治理職責與落實:負責組織醫(yī)院感染治理及相關學問的培訓與考核。藥學部門有全院抗菌藥物臨床應用的治理、監(jiān)測和評價制度。用抗菌藥物和特別使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制治理。幫助對醫(yī)務人員進展抗菌藥物合理應用的培訓。有定期抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，準時為臨床供給抗菌藥物信息。催促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的治理制度和應用原則。后勤或相關主管部門的醫(yī)院感染治理職責與落實，包括以下內容：有醫(yī)院感染預防與把握相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；醫(yī)院建、改建與擴建應有論證制度，應符合醫(yī)院感染預防和把握的要求；有醫(yī)療廢物治理規(guī)章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：有專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關學問；醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關法規(guī)的要求，有相應記錄；醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志；有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當；有醫(yī)療廢物泄露應急預案。有醫(yī)用織物的治理制度，織物的治理符合WS/T508的要求；協(xié)作醫(yī)院感染治理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關證明的審核；有主管部門對制度與崗位職責落實狀況的監(jiān)管和持續(xù)質量改進記錄。病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染治理職責與落實，包括以下內容：病區(qū)的醫(yī)院感染治理，遵循WS/T510的要求；重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染治理，還應遵循相關法規(guī)、標準的要求；醫(yī)技部門的醫(yī)院感染治理，遵循相關法律、法規(guī)、標準和標準的要求。A.2、培訓與教育有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染治理培訓打算和培訓內容。有培訓責任部門，依據不同人員設計相關學問與技能等培訓內容，并有考核。各級各類人員應把握本部門、本崗位相應的醫(yī)院感染預防與把握學問與技能。A.3、監(jiān)測根本監(jiān)測要求有醫(yī)院感染監(jiān)測打算，有全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與把握相關因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學等的監(jiān)測，監(jiān)測方法標準。對監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結與反響，能表達持續(xù)質量改進。依據需要開呈現(xiàn)患率調查，調查方法標準。宜開展醫(yī)院感染預防與把握措施，如手衛(wèi)生、術前正確皮膚預備、預防血管導管相關血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜承受信息技術對醫(yī)院感染及其危急因素進展監(jiān)測、分析，其結果對醫(yī)院感染預防及把握決策供給支持作用。目標性監(jiān)測要求應有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風險因素的監(jiān)測打算與把握措施，并落實。有對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。對目標性監(jiān)測工作有定期〔至少每季度〕檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕總結、分析與反響，能表達持續(xù)質量改進。上報監(jiān)測信息按有關部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實、準確。醫(yī)院感染爆發(fā)的報告與處理有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預案。有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關治理人員準時獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染爆發(fā)預防與把握的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)大事。相關人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%。有對存在問題所實行的改進措施和成效進展追蹤。醫(yī)院感染爆發(fā)的調查與把握，遵循WS/T524其它監(jiān)測工作WS/T312措施根底性醫(yī)院感染預防與把握措施手衛(wèi)生定期開展手衛(wèi)生學問與技能的培訓，醫(yī)務人員知曉手衛(wèi)生學問與方法。手衛(wèi)生設施、種類、數(shù)量和安置的位置等應符合WS/T313的要求。對手衛(wèi)生工作有檢查、總結與反響，能到達持續(xù)質量改進。清潔、消毒與滅菌根本要求有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實。A.4.1.2.1.2A.4.1.2.1.3醫(yī)務人員知曉本崗位的清潔、消毒學問與技能。A.4.1.2.1.4WS/T367A.4.1.2.1.5對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結分析與反響，提出改進措施。消毒藥械的治理應有感染治理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。A.4.1.2.2.2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設施、設備與消毒劑。A.4.1.2.2.3A.4.1.2.2.4定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進展監(jiān)測。對消毒藥械治理工作有定期的自查、檢查、總結分析與反響，能做到持續(xù)質量改進。隔離有符合醫(yī)院特點的隔離工作制度，并落實。醫(yī)務人員知曉本崗位的隔離學問與技能。WS/T311對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結分析與反響，提出改進措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理有一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度、流程，有相關記錄。選購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作標準。有定期自查、檢查、總結分析與反響，能做到持續(xù)質量改進。抗菌藥物合理使用的治理有抗菌藥物合理使用治理組織、制度包括抗菌藥物分級治理制度及具體措施，并落實。有主管部門與相關部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥狀況監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據并公布相關信息，提出干預和改進措施，并落實。有抗菌藥物治理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術標準培訓，醫(yī)務人員知曉相關學問。感染治理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的治理。抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應用治理方法》的要求。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜承受信息技術進展抗菌藥物合理應用的治理。主要感染部位的醫(yī)院感染預防與把握措施呼吸機相關性肺炎醫(yī)院應制定呼吸機相關性肺炎預防與把握相關治理制度和操作流程。相關醫(yī)護人員應嫻熟把握無菌技術、氣管插管、氣管切開技術以及呼吸機相關性肺炎預防的相關學問和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危急因素，實施預防和把握呼以撤機等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結、反響及持續(xù)質量改進。有感染預防與把握措施落實狀況的檢查、分析及反響，預防與把握有效。血管導管相關血流感染相關醫(yī)護人員應嫻熟把握正確置管、維護和血管導管相關血流感染預防的相關學問和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生血管導管相關血流感染的危急因素，實施預防和控制血管導管相關血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管導管的更換、保存導管必要性評估等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房血管導管相關血流感染的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結、反響及持續(xù)質量改進。有感染預防與把握措施落實狀況的檢查、分析及反響，預防與把握有效。導尿管相關尿路感染醫(yī)院應制定導尿管相關尿路感染預防與把握制度和操作流程，并落實。相關醫(yī)護人員應嫻熟把握無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的相關學問和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危急因素，實施預防和把握導尿管相關尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導尿管更換性評估等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結、反響及持續(xù)質量改進。有感染預防與把握措施落實狀況的檢查、分析及反響，預防與把握有效。手術部位感染醫(yī)院應制定手術部位感染預防與把握制度和操作流程，并落實。相關醫(yī)護人員應嫻熟把握無菌技術操作原則及換藥流程等手術部位感染預防的有關學問和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生手術部位感染的危急因素，實施預防和把握手術部糖把握和術中保溫等相關措施。開展感染高風險科室手術部位感染的目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結、反響及持續(xù)質量改進。有感染預防與把握措施落實狀況的檢查、分析及反響，預防與把握有效。多重耐藥菌感染預防與把握措施針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預防和把握等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染治理的規(guī)章制度和預防與把握措施。有落實預防與把握多重耐藥菌〔如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼〕生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。醫(yī)務人員知曉多重耐藥菌感染預防與把握學問與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與把握的檢查、分析與反響，多重耐藥菌感染預防與把握有效。有多部門〔臨床科室、微生物試驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染治理部門、醫(yī)務部門、護理部門等揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分別細菌菌株及其藥敏狀況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化狀況和感染趨勢等。重點部門醫(yī)院感染的預防與把握通用要求有醫(yī)院感染治理小組，職責明確，并落實。有依據本部門的特點，制定適于本部門的醫(yī)院感染治理制度并落實。有落實標準預防的具體措施。協(xié)作醫(yī)院感染治理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結果用于臨床醫(yī)院感染的預防與把握。有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物治理等的具體措施與流程。有醫(yī)院感染相關學問的培訓，醫(yī)務人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預防與把握學問與技能。醫(yī)院感染治理小組有定期〔至少每季度〕對醫(yī)院感染預防與把握工作進展自查、總結分析，能表達持續(xù)質量改進。重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合WS/T509的根本設備要求。有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。至少每季度進展監(jiān)測資料的分析與爭辯，感染預防與把握有效。了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥狀況。生兒病房及重癥生兒監(jiān)護病房建筑布局符合醫(yī)院感染預防與把握要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《生兒病室建設與治理指南〔試行》的要求。有生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。有生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。重癥生兒監(jiān)護病房有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染等的制度及措施。重癥生兒監(jiān)護病房開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染目標性監(jiān)測，至少每季度進展監(jiān)測資料的分析與爭辯，感染預防與把握有效。重癥生兒監(jiān)護病房的醫(yī)務人員應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥狀況。感染性疾病科依據相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設備和設施根本符合醫(yī)院感染預防與把握有關標準。感染性疾病科的設置要相對獨立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預防與把握要求。有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并落實。手術部〔室〕手術部〔室〕布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。〔室WS310.1WS310.2WS310.3的要求。手術部〔室〕工作區(qū)域，手術全部完畢后，應進展徹底清潔與消毒。連臺手術之間，應準時對手術間進展清潔、消毒處理。血液透析中心〔室〕布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預防與把握要求。有滿足工作需要的設備及物品，如水處理、復用設備、職業(yè)防護物品等。有患者治理制度，對初次透析的患者進展乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應在隔離透析治療區(qū)〔或間〕進展專機血液透析。定期對反滲機和供水管路進展消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內毒素和細菌污染物的監(jiān)測。透析器復用的，有相應的治理制度和流程，符合國家相關規(guī)定。從事血液透析器復用的人員應是護理人員、技術員或經過培訓的特地人員。內鏡中心〔室〕布局合理，有符合醫(yī)院感染預防與把握要求的清洗、消毒與儲存空間。內鏡及其配件的數(shù)量應滿足患者診療工作的需要，并配備適宜的清洗、消毒與滅菌設備。有針對內鏡診療特點的醫(yī)院感染預防與把握學問培訓，并記錄，醫(yī)務人員知曉相關內容。內鏡清洗消毒的相關治理要求應符合WS507有醫(yī)院感染預防與把握包括內鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結分析及持續(xù)質量改進。臨床檢驗科〔試驗室，含輸血科〕至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結果并反響，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化狀況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物治理供給依據。有臨床標本采集、運送、交接、處理和保存過程等相應的生物安全制度與流程，有培訓與考核，防護設施齊備、合理、完好，醫(yī)務人員知曉并能正確操作。有標本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案，有發(fā)生生物安