高血壓合并冠心病患者的

血壓管理主講人：劉海明新疆醫科大學第一附屬醫院高血壓合并冠心病患者的主講人：劉海明新疆醫科大學第一附屬醫院1

高血壓合并心血管疾病帶來巨大經濟負擔

2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經濟負擔分別是62.6和128.2億元，總

計為190.8億元，其中冠心病直接經濟負擔占39.9%

高血壓導致的冠心病和腦卒中直接經濟負擔所占比例冠心病

腦卒中翟屹等。中華流行病學雜志。2006；27（9）：744-747 高血壓合并心血管疾病帶來巨大經濟負擔冠心病 腦卒中2患者比例%

ASCC研究:

20.1%醫院就診的高血壓患者合并有冠心病

全國282家醫院26655例原發高血壓患者醫院登記調查，其中233家為二級醫院，49家為二級醫院戚文航,潘長玉,林善琰

中華心血管病雜志

2007

35(3):457-460腦血管事件史臨床診斷

冠心病

心力衰竭史周圍血

管病糖尿病慢性腎

臟病患者比例%ASCC研究:20.1%醫院就診的高血壓患3高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件4高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件5

23%

12%

16%48%

男性

29%

11%

17%45%

女性導致冠心病患者死亡的諸多因素中，高血壓是主因

各項危險因素導致缺血性心臟病死亡的比例高血脂高血糖高BMI高血壓

高血壓、高血糖、高膽固醇血癥和BMI升高是心血管疾病的危險因素。本研究評估了以上

四個心血管代謝危險因素對所有國家和地區心血管疾病、CKD和糖尿病導致死亡的影響。

研究對1980-2010年期間的人口健康調查數據進行匯總分析，按國家，年齡和性別分組分

列風險因素及暴露數據。特定原因死亡的相對風險來自大型前瞻性研究的匯總。研究針對

每種風險因素計算了人口歸因分數（PAF），計算所有風險因素組合，考慮多因果關系以

及其他三種風險對BMI的影響，將原因特異性PAF乘以2010年全球疾病傷害和危險因素研

究的疾病特異性死亡人數來計算可歸因死亡數。Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014

Aug;2(8):634-47.

doi:

10.1016/S2213-8587(14)70102-0. 23% 29%導致冠心病患者死亡的諸多因素中，高血壓是主因6高血壓左室肥厚高血壓與冠心病

SNS興奮性↑

RAAS興奮性↑

其他致病因素作用

動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成

DBP↓心肌氧供↓

高血壓患者冠心病危險↑↑↑

高血壓患者更易發生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高

SBP↑心肌氧需↑高血壓左室肥厚高血壓與冠心病冠脈粥樣斑塊形成 DBP↓7International

Journal

ofHypertension

Volume

2011,

Article

ID

653903,

6

pages

doi:10.4061/2011/653903后負荷增加左心室肥厚50%正常心臟

心肌需氧增加舒張期冠狀動脈血流減少3

高血壓促使血管硬化、狹窄與閉塞，引發冠心病，同時增加心臟后負荷，加劇心肌缺血

高血壓加劇心肌缺血高血壓

4

血管內皮損傷動脈粥樣硬化血管腔狹窄與閉塞冠心病高血壓惡化

心肌需氧增加舒張期冠脈血流減少后負荷增加

左心室肥厚心肌缺血InternationalJournalofHypert8高血壓合并冠心病的造影特點多支病變、閉塞病變高血壓合并冠心病的造影特點多支病變、閉塞病變9高血壓合并冠心病的造影特點彌漫、擴張病變高血壓合并冠心病的造影特點彌漫、擴張病變10高血壓合并冠心病的造影特點鈣化病變高血壓合并冠心病的造影特點鈣化病變11

CLARIFY研究顯示，以120-129/70-79為基線，冠心病患者血壓越高，發生心血管事件的風險越大。不同平均收縮壓亞組

HR

(95%

CI)不同平均舒張壓亞組

HR

(95%

CI)120-129130-139140-149≥150P

值70–7980–89≥90P

值心血未調整分析11·11(0·94–1·30)1·65

(1·38–1·97)2·84

(2·35–3·44)<0·000111·16

(1·01–1·33)2·69

(2·17–3·33)<0·0001管死亡心肌梗死模型

1模型

2除外心衰未調整分析模型

1模型

2除外心衰11111111·07

(0·91–1·25)1·07

(0·91–1·25)1·04

(0·84–1·28)1·17

(0·97–1·41)1·17

(0·97–1·42)1·18

(0·97–1·43)1·15

(0·91–1·45)1·50

(1·26–1·80)1·50

(1·25–1·80)1·62

(1·29–2·05)1·60

(1·29–1·98)1·57

(1·26–1·95)1·60

(1·29–1·99)1·53

(1·17–1·99)2·39

(1·97–2·90)2·35

(1·93–2·86)2·19

(1·69–2·84)3·01

(2·41–3·76)2·85

(2·28–3·57)2·92

(2·32–3·67)2·88

(2·19–3·80)<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·000111111111·42

(1·24–1·64)1·42

(1·24–1·63)1·57

(1·31–1·88)1·32

(1·12–1·55)1·43

(1·21–1·69)1·44

(1·22–1·70)1·43

(1·17–1·75)3·81

(3·05–4·77)3·81

(3·04–4·77)3·97

(2·88–5·49)3·35

(2·64–4·24)3·61

(2·81–4·63)3·68

(2·86–4·73)3·77

(2·71–5·25)<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001研究旨在觀察冠心病伴高血壓患者血壓控制與心血管結局的關系。2009年11月至2010年6月在CLARIFY（45個國家）登記處登記并接受降壓治療的22672例穩定型冠心病患者，將每個事件之前的收縮壓和舒張壓進行平均并分類為以每10mm

Hg增量進行分類。主要結果為心血管死亡、心梗或卒中的復合終點。

P

值表示不同血壓分層中血壓與心血管結局相關性的差異

Lancet.

2016

Oct

29;388(10056):2142-2152.

doi:

10.1016/S0140-6736(16)31326-5.CLARIFY研究顯示，以120-129/70-79為12高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件13高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件14

61項研究的薈萃分析發現：SBP

每增加

20mmHg(或

DBP

每增加冠脈事件風險增加1倍

10mmHg)可使致命性研究顯示，在40-69歲人群中，SBP

每增加

20

mm

Hg(或

DBP

每增加

10mm

Hg)可使致命性冠脈事件風險增加1倍。

對61項前瞻性研究的薈萃分析，評估血壓

在各種情況下與疾病風險的相關性，平均隨

訪12年。Lancet

2002;

360:

1903–1361項研究的薈萃分析發現：SBP每增加20mmHg15

MRFIT研究顯示：超過2/3的“冠心病超額死亡”發生于收縮壓130-159mmHg之間MRFIT研究中觀察到的冠心病死亡根據SBP水平分層的冠心病超額死亡率

率高于預期冠心病死亡率，根據根

據SBP水平分層的超額死亡率如圖

所示，其中：

超過三分之二的“冠心病超額死亡”

發生于收縮壓“輕度升高”的130-

159mmHg之間George

L.

Bakris,

MD

.

HYPERTENSION:

A

COMPANION

TO

BRAUNWALD’S

HEART

DISEASE,

THIRD

EDITION.

ISBN:

978-0-323-42973-3:22MRFIT研究顯示：超過2/3的“冠心病超額死亡”發生16舒張壓和冠心病

DBP和冠脈事件呈連續關系

DBP越低，危險性越低

DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗：DBP＜70

mmHg

心血管事件(MI、心血管病死率)↑舒張壓和冠心病 DBP和冠脈事件呈連續關系17主要終點事件發生率(%)60DBP

(mmHg)>60

-

70>70

-

80>80

-

90>90

-

100>100

-

110

>110對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數據進行分析，舒張壓與主要終點事件的發生呈現J型曲線，且在84mmHg時事件發生率最低。冠心病患者舒張壓不要低于60

mmHgMesserli

FH,et

al.Ann

Intern

Med.2006

Jun

20;144(12):884-93.J型曲線：冠心病患者，血壓控制并非越低越好

冠心病高血壓的最佳血壓窗主要終點事件發生率(%)60DBP(mmHg)>60-18

國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advances

in

treatment

of

hypertension.

CHINA

PRESCRIPTION

DRUG.

2004:

P.32-34抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

收縮壓每降低10~12mmHg

和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中

風險

減少

38％冠心病

風險

減少

16％總的主要

心血管事件減少

20％ 國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗抗高血壓治療的主要獲益源自19降低血壓可降低心血管風險血壓的小幅下降可產生明顯益處

心肌梗死、卒中和心血管病死亡

SBP下降5mmHg

DBP下降2mmHgVerdecchia

et

al.

J

Hypertens.

2010;28:1356-1365.(30

項試驗;

n

=

221,024)風險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%降低血壓可降低心血管風險血壓的小幅下降可產生明顯益處 SB20高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件21研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%<0.001EUROPA(ACEI)2(2003,Lancet)137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)3(2004,JAMA)129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003冠心病患者嚴格控制血壓可顯著降低終點事件研究BPchangeprimaryend-PHOPE139/22%降壓治療可以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展血壓下降和動脈粥樣硬化進展率之間的連續關系

動

脈

粥

樣

硬

化

體

積

百

分

比

的

變

化

（

）

*

實線表示連續相關性，虛線包圍

表示95%可信區間

左側局部加權回歸圖示顯示了血壓降低與動

脈粥樣硬化進展率之間的連續關系，提示血壓

降低延緩了動脈粥樣硬化的進展。

多中心、隨機、雙盲研究，旨在比較氨氯地平或依那普利與安慰劑對冠心病患者心血管事件的影響。研究為期24個月（1999年4月至2002年4月）入組患者于1991年經血管造影證實的冠心病（冠狀動脈造影造成20％狹窄）及舒張壓

＜100mmHg。

274名患者的亞組研究通過血管內超聲（IVUS）測量動脈粥樣硬化進展。

干預患者隨機接受氨氯地平10毫克、依那普利20毫克或安慰劑。

IVUS在基線與研

究完成時進行。JAMA.

2004

Nov

10;292(18):2217-25.%降壓治療可以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展血壓下降和動脈粥樣硬23合并高血壓冠心病患者的血壓目標2歐洲ESC2018如能耐受，SBP目標值要達到≤130mmHg，但不<120mmHg對于老年（≥65歲）患者，SBP目標范圍達到130–140mmHgDBP目標值要<80mmHg,但不<70mmHg3美國AHA2017穩定性缺血性心臟病，血壓目標＜130/80mmHg1中國高血壓防治指南2018推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至<130/80mmHg，應注意DBP不宜降得過低2015AHA冠心病高血壓患者治療的科4學聲明確診的CAD并高血壓患者心血管事件2級預防的合理血壓目標值是<140/90mmHg。既往心肌梗死、卒中或TIA、或CAD等危疾病（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤）的CAD患者，更低的目標血壓值(<130/80mmHg)可能是合適的。

權威指南：合并高血壓冠心病患者的血壓目標是130/80mmHg指南設定目標的主要依據是

SPRINT

研究，該研究顯示：

有高危心血管危險的患者血壓＜130/80

mmHg，可使心血管事件發生率下降25%，全因死亡率下降

27%。1.中國高血壓防治指南

2018

年修訂版2.European

Heart

Journal(2018)00,1–983.Whelton

PK,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2017

Nov

7.4.

Hypertension.

2015;65:000-000.合并高血壓冠心病患者的血壓目標2如能耐受，SBP目標值要達到24

震撼結果：SPRINT研究顯示：高血壓合并高危心血管風險的患者血壓＜130/80mmHg，可使心血管事件發生率下降

25%，全因死亡率下降

27%。

多中心、隨機、對照、開放標簽試驗

共納入來自全美和波多黎各100多個醫療機構、9,361例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者

隨機分為強化降壓組(SBP<120mmHg，N=4678)和標準降壓組(SBP<140mmHg，N=4683)，中位隨訪3.26年N

Engl

J

Med.

2015

Nov

26;373(22):2103-16.全因死亡顯著下降27%

主要終點事件顯著下降25%心梗、ACS、卒中、心衰或CV死亡的復合終點震撼結果：SPRINT研究顯示：高血壓合并高危心血管風25

重視達標之余也需關注血壓“晨峰”，24小時長效控壓更有利于不良事件的預防早晨醒來時血壓和心率都會迅速上升。

在“血壓晨峰”期間，心血管事件的發生率也有所增加，包括心肌梗死和卒中控制清晨血壓是一個合理的治療目標合理治療方法是處方一種24小時有效的抗高血壓藥物，在整

個給藥間隔內提供保護George

L.

Bakris,

MD

.

HYPERTENSION:

A

COMPANION

TO

BRAUNWALD’S

HEART

DISEASE,

THIRD

EDITION.

ISBN:

978-0-323-42973-3:107重視達標之余也需關注血壓“晨峰”，24小時長效控壓更有26指南明確指出：高血壓合并冠心病降壓應和緩2015

AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療的科學聲明對于舒張壓升高且有心肌缺血證據的冠心病患者，應和緩降壓而對于ACS患者，血壓也應和緩降低……避免收縮壓低于60mmHg……Rosendorff

C,

et

al.

Circulation.

2015;131(19):e435-70.指南明確指出：高血壓合并冠心病降壓應和緩2015AHA/A27中國高血壓指南：冠心病患者平穩、緩慢降壓中國高血壓指南：冠心病患者平穩、緩慢降壓28高血壓合并冠心病的理想藥物

1.平穩和緩有效控制24小時血壓

2.保護血管內皮功能

3.不影響冠脈供血改善癥狀

4.減少心腦血管事件的發生高血壓合并冠心病的理想藥物1.平穩和緩有效控制24小時29高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件30高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件31高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件32高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件33高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件34高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件35高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件36高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件37穩定性冠心病降壓治療

RAS阻滯劑與DHP-CCB比較同時擴張動、靜脈抑制反射性交感激活改善胰島素敏感性左心室功能減退糖尿病抗心絞痛作用抗動脈粥樣硬化作用與他汀類有協同作用

心絞痛和心肌缺血

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點優勢人群穩定性冠心病降壓治療同時擴張動、靜脈抗心絞痛作用RASIDH38

堅持服用降壓藥

≠

血壓達標：真實世界中85%的患者認為血壓已達標，實際

卻只有31%血壓達標。

HAPPEN研究結果顯示：我國70%的醫生和85%的患者相信血壓已達標，實際

上卻只有31%患者血壓達標。血壓達標的認知情況與實際血壓達標率之間的巨大差距70%85%31%相信血壓已達標的醫生比例

相信血壓已達標的患者比例現實中的血壓達標比例

研究于2014年11月~2015年1月從北京、上海和廣州的三級醫院中隨機篩選心臟病醫生、腎臟病醫生和高血壓患者參與問卷調查。問卷調查由遵守ESOMAR行為準則的經過訓練的采訪

人員執行。共有100名心臟病醫生、30名腎臟病醫生和400例患者完成了調查。接受調查的患者中，男性和女性患者的高血壓診斷后平均時長分別為6.5年和7.6年，目前最常用的降壓藥

物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑和單片聯合制劑J

Clin

Hypertens

(Greenwich).

2017

Mar;19(3):256-264 堅持服用降壓藥≠血壓達標：真實世界中85%的患者39DBP下降mmHg血壓下降mmHgSBP下降mmHg

降壓藥物只需2周即可發揮大部分降壓療效，因此早期選擇“對的藥”很關鍵

ACEI

ARB

CCB

交感神經阻滯

劑*抗劑噻嗪利尿劑黑色實線：代表血壓對治療反應的平均模式；陰影部分：曲線的95%置信區間治療時間(周)治療時間(周)

這項薈萃分析納入18項研究共4168名高血壓患者。研究結果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達到最大降壓療效的50%Heart.

2011

Nov;97(21):1771-5.DBP下降mmHg血壓下降mmHgSBP下降mmHg降40

高血壓機制復雜，單藥治療有局限性，聯合治療才是硬道理.European

Heart

Journal(2018)00,1–98高血壓機制復雜，單藥治療有局限性，聯合治療才是硬道理.41

2018

ESC

高血壓指南推薦：高血壓合并冠心病患者降壓方案：起始ARB+CCB

SPC

或更多聯合指南建議初始治療

雙聯

Step2

3聯

Step

33聯

+螺內酯或其他

藥物ACEi或ARB

+β受體阻滯劑或CCB

或CCB+利尿劑或β受體阻滯劑

或β受體阻滯劑+

利尿劑

上述藥物三聯

難治性高血壓加螺內酯或其他利尿劑α受體阻滯劑或β

受體阻滯劑2Pills1Pill1Pill

Figure

5

高血壓合并冠心病藥物治療策略.European

Heart

Journal(2018)00,1–98考慮轉診進一步治療

低危1級高血壓（SBP＜150mmHg）或年齡較大（≥80

歲）或體弱患者考慮單藥治療

對于有明確心血管疾病的極高

危患者，當SBP≥130mmHg時，考慮啟動藥物治療2018ESC高血壓指南推薦：高血壓合并冠心病42指南推薦使用的降壓藥物包括:

噻嗪類利尿劑

β受體阻斷劑

鈣拮抗劑

血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素受體拮抗劑

中華高血壓雜志.2012年7月第20卷第7期:624-628聯合使用不足/不合理目前在臨床上，在降壓藥物種

類較多的情況下，既有聯合治

療使用不足不及時的問題，更

有使用不合理的問題應運而生的SPC便捷高效的治療策略——單片復方制劑（SPC）

可實現以下目標

1.

降壓作用更強2.

器官保護作用更多

3.

預防心腦血管并發癥效果更好

4.

不良反應和副作用更少更輕微久經考驗的循證藥物指南推薦使用的降壓藥物包括:聯合使用不足/不合理應運而生的S43

冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應重視其他獨立危險因素的干擾

優化藥物治療?

A：抗血小板治療

ACEI?

B：β阻滯劑，控制血壓?

C：治療膽固醇異常和戒煙?

D：糖尿病管理和飲食?

E：運動

教育

危險因素干預?

降壓?

降糖?

降脂?

戒煙?

改變生活方式冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應重視其他獨立危44穩定性心絞痛患者的血壓管理建議

1.治療藥物包括：β阻滯劑用于心梗病史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑（Ⅰ,

A）

2.對于無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滯劑ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯合治療（Ⅱa,

B）

3.β阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，除非存在左心室功能障礙或HF（Ⅱa,

B），合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應謹慎，可能增加顯著性心動過緩和心衰風險（Ⅱa,

B）穩定性心絞痛患者的血壓管理建議1.治療藥物包括：β阻滯45

4.

使用β阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達標，可加用長效CCB，穩定性心絞痛的降壓目標值為＜140/90mmHg

(Ⅰ,

A),

更低的降壓目標值（＜130/80mmHg）對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危癥患者也可考慮（Ⅱb,B

）

5.

高血壓患者應用抗血小板或抗凝藥物并無特殊禁忌，未控制的嚴重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物時應盡快控制血壓，以降低出血性卒中風險（Ⅱa,

C）穩定性心絞痛患者的血壓管理建議4.使用β阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達標46ACS患者的血壓管理建議

1.無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應包括一種

β1

選擇性且無內在擬交感活性的β阻滯劑。

β阻斷劑通常口服給藥，且應在起病24小時內給予（

Ⅰ,A

），若患者存在嚴重高血壓或缺血表現，可考慮靜脈給予

β阻滯劑（

Ⅱa，B

），存在血流動力學不穩定或失代償性心衰的患者應暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩定（Ⅰ,A

）

2.前壁心梗、持續高壓、存在左室功能障礙或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或

ARB（Ⅰ,B）ACS患者的血壓管理建議1.無β阻滯劑禁忌證的ACS患47

3.

以上兩藥聯用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B

）

4.

醛固酮拮抗劑可用于已接受

β

阻斷劑和

ACEI/ARB

治療的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A）

5.

合并心衰或CKD且

eGFR＜30ml/min

的ACS患者首選袢利尿劑（

Ⅰ,

B）

6.

血流動力學穩定的ACS患者血壓目標值為＜140/90

mmHg(Ⅱa,

C),

出院時將血壓控制于＜130/80

mmHg

(Ⅱb,

C),應緩慢降壓，避免DBP

＜60

mmHg導致冠脈灌注下降或加重缺血ACS患者的血壓管理建議3.以上兩藥聯用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長48缺血性心衰患者的血壓管理建議

1.高血壓合并心衰的治療策略應包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。

2.應給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療（Ⅰ，A）

3.噻嗪類利尿劑有助于控制血壓和降低容量負荷，嚴重心衰或eGFR＜30ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓作用不如噻嗪類，利尿劑應與ACEI/ARB、

β受體阻滯劑聯用（Ⅰ，C）缺血性心衰患者的血壓管理建議1.高血壓合并心衰的治療策49

4.

研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相當，且均可有效降壓（Ⅰ，A）

5.

醛固酮受體拮抗劑螺內酯和依普利酮對心衰有效，應用于

EF

＜40%的心衰患者，醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB

聯用或用于腎功能不全者嚴密監測血鉀

6.

難治性高血壓患者，可聯用醛固酮受體拮抗劑和噻嗪類利尿劑（Ⅰ，A）缺血性心衰患者的血壓管理建議4.研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療50

7.合并EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A），合并房顫者應控制室率，減輕肺淤血和外周水腫（Ⅰ,

C）

8.

高血壓合并EF保留心衰患者可用β阻滯劑、ACEI/ARB

或

CCB

減輕心衰癥狀（Ⅱb,

C）

9.

在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急診降壓原則與ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同（Ⅰ,A），如果血流動力學不穩定，應待心衰穩定后開始治療。缺血性心衰患者的血壓管理建議7.合并EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A），合51

10.

高血壓合并EF降低的心衰患者應避免使用非二氫吡啶類CCB；僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制血壓時應用α受體阻斷劑，非類固醇類抗炎藥也應慎用（

Ⅱa,B

）

11.

DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應緩慢降壓。脈壓增大的老年高血壓患者降壓治療應關注過低DBP（＜60mmHg），80歲以上老年患者應檢測立位血壓改變，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg缺血性心衰患者的血壓管理建議10.高血壓合并EF降低的心衰患者應避免使用非二氫52感謝聆聽感謝聆聽53高血壓合并冠心病患者的

血壓管理主講人：劉海明新疆醫科大學第一附屬醫院高血壓合并冠心病患者的主講人：劉海明新疆醫科大學第一附屬醫院54

高血壓合并心血管疾病帶來巨大經濟負擔

2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經濟負擔分別是62.6和128.2億元，總

計為190.8億元，其中冠心病直接經濟負擔占39.9%

高血壓導致的冠心病和腦卒中直接經濟負擔所占比例冠心病

腦卒中翟屹等。中華流行病學雜志。2006；27（9）：744-747 高血壓合并心血管疾病帶來巨大經濟負擔冠心病 腦卒中55患者比例%

ASCC研究:

20.1%醫院就診的高血壓患者合并有冠心病

全國282家醫院26655例原發高血壓患者醫院登記調查，其中233家為二級醫院，49家為二級醫院戚文航,潘長玉,林善琰

中華心血管病雜志

2007

35(3):457-460腦血管事件史臨床診斷

冠心病

心力衰竭史周圍血

管病糖尿病慢性腎

臟病患者比例%ASCC研究:20.1%醫院就診的高血壓患56高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件57高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件58

23%

12%

16%48%

男性

29%

11%

17%45%

女性導致冠心病患者死亡的諸多因素中，高血壓是主因

各項危險因素導致缺血性心臟病死亡的比例高血脂高血糖高BMI高血壓

高血壓、高血糖、高膽固醇血癥和BMI升高是心血管疾病的危險因素。本研究評估了以上

四個心血管代謝危險因素對所有國家和地區心血管疾病、CKD和糖尿病導致死亡的影響。

研究對1980-2010年期間的人口健康調查數據進行匯總分析，按國家，年齡和性別分組分

列風險因素及暴露數據。特定原因死亡的相對風險來自大型前瞻性研究的匯總。研究針對

每種風險因素計算了人口歸因分數（PAF），計算所有風險因素組合，考慮多因果關系以

及其他三種風險對BMI的影響，將原因特異性PAF乘以2010年全球疾病傷害和危險因素研

究的疾病特異性死亡人數來計算可歸因死亡數。Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014

Aug;2(8):634-47.

doi:

10.1016/S2213-8587(14)70102-0. 23% 29%導致冠心病患者死亡的諸多因素中，高血壓是主因59高血壓左室肥厚高血壓與冠心病

SNS興奮性↑

RAAS興奮性↑

其他致病因素作用

動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成

DBP↓心肌氧供↓

高血壓患者冠心病危險↑↑↑

高血壓患者更易發生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高

SBP↑心肌氧需↑高血壓左室肥厚高血壓與冠心病冠脈粥樣斑塊形成 DBP↓60International

Journal

ofHypertension

Volume

2011,

Article

ID

653903,

6

pages

doi:10.4061/2011/653903后負荷增加左心室肥厚50%正常心臟

心肌需氧增加舒張期冠狀動脈血流減少3

高血壓促使血管硬化、狹窄與閉塞，引發冠心病，同時增加心臟后負荷，加劇心肌缺血

高血壓加劇心肌缺血高血壓

4

血管內皮損傷動脈粥樣硬化血管腔狹窄與閉塞冠心病高血壓惡化

心肌需氧增加舒張期冠脈血流減少后負荷增加

左心室肥厚心肌缺血InternationalJournalofHypert61高血壓合并冠心病的造影特點多支病變、閉塞病變高血壓合并冠心病的造影特點多支病變、閉塞病變62高血壓合并冠心病的造影特點彌漫、擴張病變高血壓合并冠心病的造影特點彌漫、擴張病變63高血壓合并冠心病的造影特點鈣化病變高血壓合并冠心病的造影特點鈣化病變64

CLARIFY研究顯示，以120-129/70-79為基線，冠心病患者血壓越高，發生心血管事件的風險越大。不同平均收縮壓亞組

HR

(95%

CI)不同平均舒張壓亞組

HR

(95%

CI)120-129130-139140-149≥150P

值70–7980–89≥90P

值心血未調整分析11·11(0·94–1·30)1·65

(1·38–1·97)2·84

(2·35–3·44)<0·000111·16

(1·01–1·33)2·69

(2·17–3·33)<0·0001管死亡心肌梗死模型

1模型

2除外心衰未調整分析模型

1模型

2除外心衰11111111·07

(0·91–1·25)1·07

(0·91–1·25)1·04

(0·84–1·28)1·17

(0·97–1·41)1·17

(0·97–1·42)1·18

(0·97–1·43)1·15

(0·91–1·45)1·50

(1·26–1·80)1·50

(1·25–1·80)1·62

(1·29–2·05)1·60

(1·29–1·98)1·57

(1·26–1·95)1·60

(1·29–1·99)1·53

(1·17–1·99)2·39

(1·97–2·90)2·35

(1·93–2·86)2·19

(1·69–2·84)3·01

(2·41–3·76)2·85

(2·28–3·57)2·92

(2·32–3·67)2·88

(2·19–3·80)<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·000111111111·42

(1·24–1·64)1·42

(1·24–1·63)1·57

(1·31–1·88)1·32

(1·12–1·55)1·43

(1·21–1·69)1·44

(1·22–1·70)1·43

(1·17–1·75)3·81

(3·05–4·77)3·81

(3·04–4·77)3·97

(2·88–5·49)3·35

(2·64–4·24)3·61

(2·81–4·63)3·68

(2·86–4·73)3·77

(2·71–5·25)<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001<0·0001研究旨在觀察冠心病伴高血壓患者血壓控制與心血管結局的關系。2009年11月至2010年6月在CLARIFY（45個國家）登記處登記并接受降壓治療的22672例穩定型冠心病患者，將每個事件之前的收縮壓和舒張壓進行平均并分類為以每10mm

Hg增量進行分類。主要結果為心血管死亡、心梗或卒中的復合終點。

P

值表示不同血壓分層中血壓與心血管結局相關性的差異

Lancet.

2016

Oct

29;388(10056):2142-2152.

doi:

10.1016/S0140-6736(16)31326-5.CLARIFY研究顯示，以120-129/70-79為65高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件66高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件67

61項研究的薈萃分析發現：SBP

每增加

20mmHg(或

DBP

每增加冠脈事件風險增加1倍

10mmHg)可使致命性研究顯示，在40-69歲人群中，SBP

每增加

20

mm

Hg(或

DBP

每增加

10mm

Hg)可使致命性冠脈事件風險增加1倍。

對61項前瞻性研究的薈萃分析，評估血壓

在各種情況下與疾病風險的相關性，平均隨

訪12年。Lancet

2002;

360:

1903–1361項研究的薈萃分析發現：SBP每增加20mmHg68

MRFIT研究顯示：超過2/3的“冠心病超額死亡”發生于收縮壓130-159mmHg之間MRFIT研究中觀察到的冠心病死亡根據SBP水平分層的冠心病超額死亡率

率高于預期冠心病死亡率，根據根

據SBP水平分層的超額死亡率如圖

所示，其中：

超過三分之二的“冠心病超額死亡”

發生于收縮壓“輕度升高”的130-

159mmHg之間George

L.

Bakris,

MD

.

HYPERTENSION:

A

COMPANION

TO

BRAUNWALD’S

HEART

DISEASE,

THIRD

EDITION.

ISBN:

978-0-323-42973-3:22MRFIT研究顯示：超過2/3的“冠心病超額死亡”發生69舒張壓和冠心病

DBP和冠脈事件呈連續關系

DBP越低，危險性越低

DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗：DBP＜70

mmHg

心血管事件(MI、心血管病死率)↑舒張壓和冠心病 DBP和冠脈事件呈連續關系70主要終點事件發生率(%)60DBP

(mmHg)>60

-

70>70

-

80>80

-

90>90

-

100>100

-

110

>110對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數據進行分析，舒張壓與主要終點事件的發生呈現J型曲線，且在84mmHg時事件發生率最低。冠心病患者舒張壓不要低于60

mmHgMesserli

FH,et

al.Ann

Intern

Med.2006

Jun

20;144(12):884-93.J型曲線：冠心病患者，血壓控制并非越低越好

冠心病高血壓的最佳血壓窗主要終點事件發生率(%)60DBP(mmHg)>60-71

國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advances

in

treatment

of

hypertension.

CHINA

PRESCRIPTION

DRUG.

2004:

P.32-34抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

收縮壓每降低10~12mmHg

和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中

風險

減少

38％冠心病

風險

減少

16％總的主要

心血管事件減少

20％ 國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗抗高血壓治療的主要獲益源自72降低血壓可降低心血管風險血壓的小幅下降可產生明顯益處

心肌梗死、卒中和心血管病死亡

SBP下降5mmHg

DBP下降2mmHgVerdecchia

et

al.

J

Hypertens.

2010;28:1356-1365.(30

項試驗;

n

=

221,024)風險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%降低血壓可降低心血管風險血壓的小幅下降可產生明顯益處 SB73高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件74研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%<0.001EUROPA(ACEI)2(2003,Lancet)137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)3(2004,JAMA)129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003冠心病患者嚴格控制血壓可顯著降低終點事件研究BPchangeprimaryend-PHOPE139/75%降壓治療可以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展血壓下降和動脈粥樣硬化進展率之間的連續關系

動

脈

粥

樣

硬

化

體

積

百

分

比

的

變

化

（

）

*

實線表示連續相關性，虛線包圍

表示95%可信區間

左側局部加權回歸圖示顯示了血壓降低與動

脈粥樣硬化進展率之間的連續關系，提示血壓

降低延緩了動脈粥樣硬化的進展。

多中心、隨機、雙盲研究，旨在比較氨氯地平或依那普利與安慰劑對冠心病患者心血管事件的影響。研究為期24個月（1999年4月至2002年4月）入組患者于1991年經血管造影證實的冠心病（冠狀動脈造影造成20％狹窄）及舒張壓

＜100mmHg。

274名患者的亞組研究通過血管內超聲（IVUS）測量動脈粥樣硬化進展。

干預患者隨機接受氨氯地平10毫克、依那普利20毫克或安慰劑。

IVUS在基線與研

究完成時進行。JAMA.

2004

Nov

10;292(18):2217-25.%降壓治療可以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展血壓下降和動脈粥樣硬76合并高血壓冠心病患者的血壓目標2歐洲ESC2018如能耐受，SBP目標值要達到≤130mmHg，但不<120mmHg對于老年（≥65歲）患者，SBP目標范圍達到130–140mmHgDBP目標值要<80mmHg,但不<70mmHg3美國AHA2017穩定性缺血性心臟病，血壓目標＜130/80mmHg1中國高血壓防治指南2018推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至<130/80mmHg，應注意DBP不宜降得過低2015AHA冠心病高血壓患者治療的科4學聲明確診的CAD并高血壓患者心血管事件2級預防的合理血壓目標值是<140/90mmHg。既往心肌梗死、卒中或TIA、或CAD等危疾病（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤）的CAD患者，更低的目標血壓值(<130/80mmHg)可能是合適的。

權威指南：合并高血壓冠心病患者的血壓目標是130/80mmHg指南設定目標的主要依據是

SPRINT

研究，該研究顯示：

有高危心血管危險的患者血壓＜130/80

mmHg，可使心血管事件發生率下降25%，全因死亡率下降

27%。1.中國高血壓防治指南

2018

年修訂版2.European

Heart

Journal(2018)00,1–983.Whelton

PK,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2017

Nov

7.4.

Hypertension.

2015;65:000-000.合并高血壓冠心病患者的血壓目標2如能耐受，SBP目標值要達到77

震撼結果：SPRINT研究顯示：高血壓合并高危心血管風險的患者血壓＜130/80mmHg，可使心血管事件發生率下降

25%，全因死亡率下降

27%。

多中心、隨機、對照、開放標簽試驗

共納入來自全美和波多黎各100多個醫療機構、9,361例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者

隨機分為強化降壓組(SBP<120mmHg，N=4678)和標準降壓組(SBP<140mmHg，N=4683)，中位隨訪3.26年N

Engl

J

Med.

2015

Nov

26;373(22):2103-16.全因死亡顯著下降27%

主要終點事件顯著下降25%心梗、ACS、卒中、心衰或CV死亡的復合終點震撼結果：SPRINT研究顯示：高血壓合并高危心血管風78

重視達標之余也需關注血壓“晨峰”，24小時長效控壓更有利于不良事件的預防早晨醒來時血壓和心率都會迅速上升。

在“血壓晨峰”期間，心血管事件的發生率也有所增加，包括心肌梗死和卒中控制清晨血壓是一個合理的治療目標合理治療方法是處方一種24小時有效的抗高血壓藥物，在整

個給藥間隔內提供保護George

L.

Bakris,

MD

.

HYPERTENSION:

A

COMPANION

TO

BRAUNWALD’S

HEART

DISEASE,

THIRD

EDITION.

ISBN:

978-0-323-42973-3:107重視達標之余也需關注血壓“晨峰”，24小時長效控壓更有79指南明確指出：高血壓合并冠心病降壓應和緩2015

AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療的科學聲明對于舒張壓升高且有心肌缺血證據的冠心病患者，應和緩降壓而對于ACS患者，血壓也應和緩降低……避免收縮壓低于60mmHg……Rosendorff

C,

et

al.

Circulation.

2015;131(19):e435-70.指南明確指出：高血壓合并冠心病降壓應和緩2015AHA/A80中國高血壓指南：冠心病患者平穩、緩慢降壓中國高血壓指南：冠心病患者平穩、緩慢降壓81高血壓合并冠心病的理想藥物

1.平穩和緩有效控制24小時血壓

2.保護血管內皮功能

3.不影響冠脈供血改善癥狀

4.減少心腦血管事件的發生高血壓合并冠心病的理想藥物1.平穩和緩有效控制24小時82高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件83高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件84高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件85高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件86高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件87高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件88高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件89高血壓合并冠心病患者的血壓管理課件90穩定性冠心病降壓治療

RAS阻滯劑與DHP-CCB比較同時擴張動、靜脈抑制反射性交感激活改善胰島素敏感性左心室功能減退糖尿病抗心絞痛作用抗動脈粥樣硬化作用與他汀類有協同作用

心絞痛和心肌缺血

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點優勢人群穩定性冠心病降壓治療同時擴張動、靜脈抗心絞痛作用RASIDH91

堅持服用降壓藥

≠

血壓達標：真實世界中85%的患者認為血壓已達標，實際

卻只有31%血壓達標。

HAPPEN研究結果顯示：我國70%的醫生和85%的患者相信血壓已達標，實際

上卻只有31%患者血壓達標。血壓達標的認知情況與實際血壓達標率之間的巨大差距70%85%31%相信血壓已達標的醫生比例

相信血壓已達標的患者比例現實中的血壓達標比例

研究于2014年11月~2015年1月從北京、上海和廣州的三級醫院中隨機篩選心臟病醫生、腎臟病醫生和高血壓患者參與問卷調查。問卷調查由遵守ESOMAR行為準則的經過訓練的采訪

人員執行。共有100名心臟病醫生、30名腎臟病醫生和400例患者完成了調查。接受調查的患者中，男性和女性患者的高血壓診斷后平均時長分別為6.5年和7.6年，目前最常用的降壓藥

物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑和單片聯合制劑J

Clin

Hypertens

(Greenwich).

2017

Mar;19(3):256-264 堅持服用降壓藥≠血壓達標：真實世界中85%的患者92DBP下降mmHg血壓下降mmHgSBP下降mmHg

降壓藥物只需2周即可發揮大部分降壓療效，因此早期選擇“對的藥”很關鍵

ACEI

ARB

CCB

交感神經阻滯

劑*抗劑噻嗪利尿劑黑色實線：代表血壓對治療反應的平均模式；陰影部分：曲線的95%置信區間治療時間(周)治療時間(周)

這項薈萃分析納入18項研究共4168名高血壓患者。研究結果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達到最大降壓療效的50%Heart.

2011

Nov;97(21):1771-5.DBP下降mmHg血壓下降mmHgSBP下降mmHg降93

高血壓機制復雜，單藥治療有局限性，聯合治療才是硬道理.European

Heart

Journal(2018)00,1–98高血壓機制復雜，單藥治療有局限性，聯合治療才是硬道理.94

2018

ESC

高血壓指南推薦：高血壓合并冠心病患者降壓方案：起始ARB+CCB

SPC

或更多聯合指南建議初始治療

雙聯

Step2

3聯

Step

33聯

+螺內酯或其他

藥物ACEi或ARB

+β受體阻滯劑或CCB

或CCB+利尿劑或β受體阻滯劑

或β受體阻滯劑+

利尿劑

上述藥物三聯

難治性高血壓加螺內酯或其他利尿劑α受體阻滯劑或β

受體阻滯劑2Pills1Pill1Pill

Figure

5

高血壓合并冠心病藥物治療策略.European

Heart

Journal(2018)00,1–98考慮轉診進一步治療

低危1級高血壓（SBP＜150mmHg）或年齡較大（≥80

歲）或體弱患者考慮單藥治療

對于有明確心血管疾病的極高

危患者，當SBP≥130mmHg時，考慮啟動藥物治療2018ESC高血壓指南推薦：高血壓合并冠心病95指南推薦使用的降壓藥物包括:

噻嗪類利尿劑

β受體阻斷劑

鈣拮抗劑

血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素受體拮抗劑

中華高血壓雜志.2012年7月第20卷第7期:624-628聯合使用不足/不合理目前在臨床上，在降壓藥物種

類較多的情況下，既有聯合治

療使用不足不及時的問題，更

有使用不合理的問題應運而生的SPC便捷高效的治療策略——單片復方制劑（SPC）

可實現以下目標

1.

降壓作用更強2.

器官保護作用更多

3.

預防心腦血管并發癥效果更好

4.

不良反應和副作用更少更輕微久經考驗的循證藥物指南推薦使用的降壓藥物包括:聯合使用不足/不合理應運而生的S96

冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應重視其他獨立危險因素的干擾

優化藥物治療?

A：抗血小板治療

ACEI?