作者：單位：急性腎損傷學習目標1.掌握急性腎損傷的概念與分類。2.熟悉急性腎損傷的病因與發病機制。3.掌握急性腎損傷的臨床表現、實驗室及其他檢查的臨床意義。4.了解急性腎損傷的診斷要點。5.熟悉急性腎損傷的治療要點和治愈的判斷標準。6.掌握急性腎損傷患者的護理診斷/問題與護理措施和健康指導。234561概述病因與發病機制臨床表現、實驗室及其他檢查診斷要點與治療要點護理診斷/問題與護理措施健康指導目錄CONTENTS1.定義急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）為一組由各種因素引起的短時間內腎功能急劇減退而出現的臨床綜合征，主要表現為腎小球濾過率下降，氮質等代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，甚至引起全身各系統并發癥。AKI包含僅有腎功能標志物輕微改變的早期階段和腎功能嚴重受損階段。2.類型根據最初損傷解剖部位分為腎前性、腎性和腎后性AKI。急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），為AKI最常見類型。臨床常見危重癥，死亡率高一、概述二、病因與發病機制腎血流灌注不足引起的缺血性腎損傷。常見原因：有效血容量不足，心排血量減少，全身血管擴張，腎血管收縮及腎自主調節受損。腎實質損傷。常見原因：腎缺血、腎毒性物質引起的腎小管上皮細胞損傷。腎性AKI急性尿路梗阻所致。常見原因：雙側腎結石、腫瘤、前列腺增生等。腎后性AKI病因腎前性AKI（1）腎血流動力學改變：二、病因與發病機制腎前性灌注↓擴張入球小動脈收縮出球小動脈維持GFR和腎血流量腎交感神經活性↑、腎內RAAS系統激活、內皮細胞損傷→血管收縮因子↑、血管舒張因子↓血容量↓↓BP↓腎血流↓↓GFR↓尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑發病機制腎臟自我調節持續缺血二、病因與發病機制（2）腎小管上皮細胞損傷：腎小管重吸收鈉↓，入球小動脈和腎血管收縮，腎血管阻力↑→GFR

↓。上皮細胞管型引起腎小管梗阻

→腎小球囊內壓力↑→GFR↓。腎小球濾過液反漏

→腎間質水腫壓迫腎單位

→加重腎缺血。（3）炎癥反應：白細胞浸潤、小管上皮細胞釋放炎癥介質（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18、IL-1β、TGF-β）。二、病因與發病機制鏡下腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。正常腎小管ATN腎小管病理大體腎增大，質軟。髓質呈暗紅色，皮質腫脹呈蒼白色。三、臨床表現、實驗室及其他檢查A起始期B維持期C恢復期急性腎小管壞死（ATN）臨床分期臨床表現無腎實質損傷。無明顯癥狀。GFR逐漸↓。腎實質損傷階段。GFR↓↓，伴少尿或無尿。尿毒癥表現。腎小管修復、功能恢復。尿量進行性↑（3～5L/d，持續1～3周）。GFR逐漸↑。維持期典型表現全身表現消化系統：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血。呼吸系統：肺水腫、肺部感染→氣促、呼吸困難、咳嗽。循環系統：心源性呼吸困難、心悸、心律失常及心肌病變。神經系統：尿毒癥腦病→意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷。血液系統：出血傾向、輕度貧血→皮膚、黏膜、牙齦出血，頭暈、乏力。感染：肺部、泌尿道、傷口、全身感染。水、電解質和酸堿平衡紊亂：水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、低氯血癥。三、臨床表現、實驗室及其他檢查血液檢查尿液檢查影像學檢查腎活組織檢查肌酐↑、尿素氮↑。鉀↑、磷↑、鈉↓、鈣↓。pH＜7.35。HCO3﹣＜20mmol/L。輕度貧血。尿蛋白（+～++）。尿比重＜1.015。細胞管型、顆粒管型。尿滲透壓＜350mmol/L。尿：血滲透濃度＜1.1。尿鈉↑，FENa＞1%。評估腎臟的形態結構首選B超。普通CT平掃。MRI。多普勒超聲。核素顯像。三、臨床表現、實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查病因不明的腎性AKI，如無禁忌證，應盡早檢查。四、診斷要點與治療要點血清肌酐48h內升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。7d內血清肌酐升高≥1.5倍基礎值。尿量＜0.5ml/（kg·h）持續≥6h。分期血清肌酐尿量1期升高達基礎值的1.5～1.9倍或升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）＜0.5ml/（kg·h）6h≤持續時間＜12h2期升高達基礎值的2.0～2.9倍0.5ml/（kg·h）持續時間≥12h3期升高達基礎值的≥3.0倍或升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）或開始腎臟替代治療或年齡＜18歲，eGFR＜35ml/（min·1.73m2）＜0.3ml/（kg·h），持續時間≥24h或無尿≥12hAKI分期標準診斷要點四、診斷要點與治療要點治療要點糾正代謝性酸中毒維持液體平衡治療心力衰竭控制感染糾正高鉀血癥用無腎毒性或毒性低的抗生素，按GFR調整劑量營養支持透析治療糾正可逆因素恢復期治療5%碳酸氫鈉125～250ml靜脈滴注擴血管、減輕后負荷的藥物為主盡早透析維持水、電解質和酸堿平衡控制氮質血癥治療原發病防治并發癥補液量=顯性失液量+非顯性失液量﹣內生水量糾正血容量不足、休克和感染停用腎毒性藥物解除尿路梗阻應用糖皮質激素、免疫抑制劑糾正高鉀血癥透析指征嚴重高鉀血癥（K+＞6.5mmol/L）。嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH＜7.2）。嚴重肺水腫。嚴重尿毒癥癥狀。治療目的盡早清除體內過多的水分。清除尿毒癥毒素。穩定機體內環境。透析治療四、診斷要點與治療要點治療指征：血鉀＞6mmol/L或心電圖有高鉀相關異常表現。治療措施：立即停用含鉀藥物和含鉀食物。拮抗鉀離子心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射（不小于5min）。轉移鉀：50%GS50～100ml或10%GS250～500ml，加胰島素6～12U緩慢靜脈滴注；代謝性酸中毒者予5%碳酸氫鈉補堿。清除鉀：血液透析最有效；利尿，口服降鉀藥物。治療要點四、診斷要點與治療要點治療流程血流動力學監測多普勒超聲評估腎灌注根據監測酌情擴容調整藥物劑量考慮腎臟替代有創性監測調整藥物劑量腎臟替代重癥監護營養支持盡可能停用腎毒性藥物避免或減少腎損害的檢查或治療保證血容量和腎灌注監測肌酐和尿量糾正尿量糾正低蛋白血癥控制血糖（6.11～8.27mmol/L）AKI1期AKI2期AKI3期高風險：老年人、原有CKD、糖尿病、危重癥者（1）休息與體位：絕對臥床休息。（2）維持與監測水平衡：“量出為入”。監測生命體征；24h出入液量、體重、水腫消長；尿常規、腎功能、電解質、中心靜脈壓等。有無感染征象基礎上出現心率快、呼吸急促、血壓增高、頸靜脈怒張觀察利尿藥等藥物的療效和不良反應。限制鈉的攝入，每天鹽的攝入量低于3g。保持皮膚清潔，避免損傷，防止局部長期受壓；衣著柔軟、寬松。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.體液過多

與GFR下降致水鈉潴留、水攝入控制不嚴引起的容量過多有關。常用護理診斷（1）監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：監測血鉀、鈉、鈣等電解質。觀察有無高鉀血癥的征象。限制鈉鹽攝入。密切觀察有無低鈣血癥的征象。（2）觀察治療效果：臨床癥狀改善、尿量↑、血清肌酐↓、尿素氮↓

→治療有效。五、護理診斷/問題與護理措施2.潛在并發癥：電解質、酸堿平衡失調。

高鉀血癥的預防：控制感染、糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫存血、避免使用引起高血鉀的藥物。血鉀高者：限制鉀的攝入，少用或忌用富含鉀的食物。護理措施常用護理診斷（1）飲食護理：充足熱量、優質蛋白飲食，控制水、鈉、鉀的攝入。熱量：20～30kcal/（kg·d）。蛋白質：0.8～1.0g/（kg·d），優質蛋白為主。高分解代謝、營養不良并透析者1.0～1.5g/（kg·d）。補充必需氨基酸、非必需氨基酸。攝入途徑：首選腸內營養。少量多餐。（2）監測營養狀況，如血清白蛋白。五、護理診斷/問題與護理措施3.營養失調：低于機體需要量?與患者食欲減退、惡心、嘔吐、限制蛋白質攝入、透析和原發疾病等因素有關。護理措施常用護理診斷1.有感染的危險

與機體抵抗力降低及透析等侵入性操作有關。2.潛在并發癥：高血壓、急性左心衰竭、心律失常、上消化道出血、DIC、多臟器功能衰竭。3.知識缺乏：缺乏疾病治療、病情自我監測及飲食管理相關知識。五、護理診斷/問題與護理措施其他護理診斷1.疾病預防指導?高危患者（老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病史及危重患者）避免腎毒性藥物、造影劑、腎血管收縮藥物，造影檢查需予水化療法。避免接觸重