淺談肺栓塞的診治云南圣約翰醫院心內科浦仕良病例分享患者朱XX，男，72歲，因“發反復胸悶、氣促2月余，再發加重2天”入院。

患者自訴于1月底開始出開始反復出現胸悶、氣促，并伴有雙下肢浮腫，活動后癥狀較為明顯，曾到我院就診，門診考慮為心衰，經利尿治療后，患者癥狀緩解后未系統診治，在家間斷服用“呋塞米、螺內酯、血塞通”等藥物治療，癥狀時有發作。兩天前無明顯誘因上述癥狀再發加重，胸悶、氣促明顯，輕微活動后即感呼吸困難，在家自服藥無明顯好轉，并伴有心悸、胸痛及背部疼痛、咳嗽、咳痰，痰黃稠，量中等，不易咯出，無痰中帶血及咯血，無喘息、夜間陣發性呼吸困難及咯粉紅色泡沫痰，無劇烈胸痛及大汗淋漓，無黒曚、暈厥，無發熱、寒戰。既往：自訴有血壓升高史（具體不詳），糖尿病病史10余年，慢支炎病史多年。

Bp108/64mmHg，一般情況尚可，口唇肢端無明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音。叩診心界向左側擴大，心率105次/分，節律不齊，第一心音強弱不等，無雜音。肝脾未觸及腫大，左下肢膝關節以下中度浮腫，右下肢踝關節輕度浮腫。入院ECG示：心房纖顫病快速心室率，完全性右束支傳導阻滯。查體：輔助檢查：LA：34AO：34RVOT：33RV：24LVD：41IVS：10.5D：7.5LVPW：9.8D：8.1LDS：23PA：27RA：35肺動脈收縮壓為：35mmHg左心功能測定：EDV：104ml；ESV：43mlSV：61ml；CO:4.2LFS：30%；EF：60%UCG下肢血管超聲PE！！心衰？CTPA治療腔靜脈濾器植入術溶栓抗凝

PE的流行病學歐美資料美國每年有55萬-94萬例被診斷為PE,注冊研究報道其死亡率為7.3%，每年死亡數達5萬，占心血管死亡第3位，法國臨床流行病學資料顯示，446例VTE患者中，致命性PE發生率高達87%，PE死亡率為6.6%，未治療的PE病死率達25%～30%

血栓來源

1下肢DVT：90%

2上肢DVT

3右心腔內血栓PE的常見來源包括：下肢近端

DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT關系約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成(多數為無癥狀)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.從DVT到PE,

基礎疾病相同，常常無表現Virchow’s三要素&血栓形成深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）DVT/PE的高危因素與高危人群公眾健康的“隱形殺手”長時間上網長時間打麻將長途駕駛口服避孕藥產褥期第一死因住院患者的“隱身殺手”外科手術創傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合癥結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少癥紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫VTE:經常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現2,3DVT致死性PE臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確證檢查：CTPA尋找病因及危險因素急性肺栓塞診斷流程臨床可能性評價評分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1.0年齡＞65歲1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0注：﹤=2分為低度可疑，2≤分值≤4中度可疑，﹥6分為高度可疑PE與COPD加重的癥狀相似，且發生率高達25%寧可錯殺一千也不放過一個臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周內制動或接受外科手術0既往有DVT或PTE病史0咯血06月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移0年齡＞65歲1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0分享病例的評分是10.5分，為高度可疑可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強CT檢查陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT檢查不治療治療或進一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程低血壓定：收縮壓﹤90mmHg或者血壓降低﹥40mmHg達15分鐘以上，除外新確證的心率失常、低血容量或敗血癥。急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床指標休克低血壓右心室功能不全指標心肌損傷超聲心電圖：右室擴大，運動減弱或壓力負荷過重螺旋CT：右室擴大BNP或NT-BNP升高右心導管術：右心壓力升高肌鈣蛋白陽性急性肺栓塞危險分層a:當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，

已可歸類為高危患者。輔助檢查超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷動脈氣血分析低氧血癥地碳酸血癥P（A-a）O2增大

氣血結果正常不能完全排出PTE

D-D二聚體-敏感性95％，特異性40%-腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-D二聚體增高，因此陽性預測值不高

-對于臨床低中可能性的PE患者，D-D二聚體<500g/L可排除PE，不需進一步影像學檢查

-對于臨床高可能性的PE患者，D-D二聚體正常也不能排除PE-D-二聚體可幫助判斷是否發生DVT復發，以及溶栓療效的生化標記物靜脈加壓超聲CUS）-對診斷DVT的特異性95%，敏感性90%-單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷-靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象雙肺顯影清晰，輪廓規整，放射性分布均勻肺灌注顯像圖-段以下肺動脈栓塞肺栓塞：肺灌注異常，通氣正常CTPA是診斷的一線檢查特異性96%，敏感性83%，可作為PE的一線確診手段MDCT：肺動脈內低密度充盈缺損，部分包圍在不透光的血流之內(軌道征)肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但是其為有創檢查，，目前很少使用，并被CTPA取代。直接征象：肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注靜脈回流延遲簽署知情同意，備血溶

栓克賽0.4ml或40mg或4000IUbid

華法林2.5-5mgqd×3-5天連續2次大于2.0華法林2.5-5mgqd

維持INR2.0-3.0抗

凝治療尿激酶或rt-PA急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統損傷或腫瘤3周內大創傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍大部分禁忌癥對大面積PE患者是相對的！

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）1.一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者監護監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓心電圖及血氣的變化，對大面積PTE可收入重癥監護治療病房；為防止栓子再次脫落，要絕對臥床（有DVT的臥床并抬高患肢2周！）保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予安慰并可適當使用鎮靜劑胸痛者可以止痛劑；對于發熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。2.呼吸支持治療：應注意進行氣管切開術監控的氧治療對低氧的PE患者有益對有低氧血癥的患者，采用經鼻導管或者面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可改用經鼻（面）罩無創性機械通氣或經氣管插管行呼吸機被通氣。3.循環支持治療多巴酚丁胺及多巴胺用于抵心排指數及血壓正常的PE患者間羥胺及腎上腺素可用于低血壓的PE患者液體支持治療的作用有爭議，液體負荷限制于500ml以內IVC濾網IVC濾網適于有抗凝絕對禁忌證或盡管經過充分抗凝，VTE仍復發的病人預防PE發生IVC濾網可能適用于外科取栓手術后其它問題溶栓治療與抗凝不同時進行溶栓治療要以具有客觀診斷意義的檢查為基礎溶栓治療的時間窗為2周以內，但應個體化溶栓哪些患者需要抗凝治療？WHO抗凝治療室肺栓塞的基本治療！！沒有抗凝治療禁忌癥就是抗凝的適應癥

可立即給予低分子肝素抗凝抗凝治療普通肝素(需要監測APTT的值)低分子肝素華法林其它新藥物（Rivaroxaban、Dabigatra）2.常用的抗凝藥物？What?一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足

PTE或DVT的抗凝要求3.抗凝療程？HowLong?抗凝治療不可忽視的問題重視INR變化趨勢的監測-監測INR值，注意華法林劑量的大小，不可忽略治療期間INR變化速度的監測劑量調整不可太頻繁-用藥3～5天，INR上升明顯，雖低于治療目標，仍需慎重不宜盲目加劑量。中國人的合適INR量-中國人對華法林更敏感，需要較低的劑量（4-6mg/d、3mg/d）提高華法林的有效性和安全性-治療過程應加強監測，不僅看INR值，更要看INR變化趨勢。起始量和維持量要個體化，＞75歲更要注意富含維生素K的食物異常INR值的處理INR出現輕度變化并超越治療范圍時，可以將劑量增減5%～20%INR3.0～5.0，無出血或不需進行手術，則可減少劑量，或暫停一次待INR恢復治療范圍再減量應用INR5.0～9.0，無出血或沒有導致出血的危險因素，可停