從急救的角度淺談突發公共衛生事件的組織與實施高興華急診在突發事件中應急預案急救中心應急救援工作流程突發公共衛生事件現場急救環節管理在突發事件中作用5346

公共衛生事件的分級方案1搶救工作原則及模式2突發公共衛生事件尸體處理7人們通常把天災人禍視為災害，而災害造成人員的傷亡，財產損失，心理傷害達到相當程度便構成災難。災害以往多被歸為社會和救援的范疇，并未被醫務人員引起高度重視。災害來了由政府出面，調集各方力量，全力以赴應對困難，災害過去了，人們對災害的防范意識蕩然無存，被動的等候下次災害的不期而至。參加地震救援的人員也都深刻的感受我們的救援體系還未建立完善，救援中還不夠科學，急救的應對缺乏實戰性，如果做得更好就會使損失更少。這說明大多數醫務人員還缺少災害醫學、公共衛生事件的指導，需要補上這一課。如今部分自然災難能事先預報，但還有很多災難在沒有預知的情況下突然發生，諸如地震、海嘯、飛機失事、恐怖襲擊、有毒物質的泄露等、短時間內出現大規模傷亡事件，傷病員數量遠遠超過醫院平時的工作負荷，而且傷情傷類復雜，醫療救援的預定負責人也可能出現意外。

總之，很多意料之外的情形可能會出現。值得注意的是，只有讓所有可能遭受災難的人了解掌握這些知識和措施。才能優化配置各級衛生資源。

所有的災難，不管其發生的原因是什么，都會造成不同程度的公共衛生后果。如何處理這類事件已成為社會關注的熱點問題，這是政府賦予我們必須完成的政治性、業務性、技術性、責任性的重大問題，也是對我們工作能力的重大考驗。嚴重性不確定性綜合性534

突發性1群體性2突發公共衛生事件的特征突發公共衛生事件分級方案Ⅰ級：一般發生公共事件傷病員在3人以下Ⅱ級：較大的突發公共事件傷病員在3-6人之間Ⅲ級：重大突發公共衛生事件傷病員在6-10之間Ⅵ級：特別重大的突發公共衛生事件傷病員在10以上突發公共衛生事件的分級一級即一般突發性公共衛生事件，是指發生在局部地區(未跨越縣、區界），尚未發生大范圍的擴散或傳播，原因清楚且未發生死亡的突發公共衛生事件。突發公共衛生事件的分級二級即較大的突發公共衛生事件，是指發生在較大的區域內，已經發生較大范圍的擴散和傳播，原因不清或原因雖然清楚但影響人數較多，甚至發生少數死亡的突發公共衛生事件突發公共衛生事件的分級三級即重大突發公共衛生事件，是指發生在較大區域內的擴散或傳播，原因不清或原因雖然清楚但影響很多，甚至發生較多死亡的突發公共衛生事件。突發公共衛生事件的分級四級是指發生在很大的區域內，已經發生很大范圍（跨越省界）的擴散和傳播，原因不清或原因雖然清楚但影響人數巨大且已經影響社會穩定，甚至發生大量死亡的突發公共衛生事件。突發公共衛生事件的分級管理原則一級由縣級人民政府處置二級由市級人民政府處置三級由省級人民政府處置四級由國務院處置制定切實可行的預案和做好相應的物資準備突發公共事件的醫療救護和日常醫療工作有很大的差別，因此平時必須要制定有關預案和進行有關訓練。在處理公共突發公共衛生事件時有序和高效就是時間，時間就是生命。突發公共事件產生的結果

一般為兩大類——創傷和中毒，為了高效和有序的展開搶救工作，針對傷病員集中到達，沒有時間逐一詢問姓名或傷病員沒有能力回答問題等情況，應預備編號掛牌。傷病員到達時分別將編號掛牌掛于患者身上就迅速進行了編號，所有檢查、標本留取、治療均按所編號進行。待搶救告一段落，安頓好后在逐一核對姓名。這樣即迅速又避免出錯。掌握突發公共事件的搶救工作原則和模式檢傷分類的目的是要用有限的醫療資源盡可能挽救更多的生命。紅色標記的危重傷病員應該是經過及時搶救能夠存活的傷病員，而經過搶救也不可能存活的已經處于瀕死狀態的傷病員不在優先搶救之列。對紅色標記的危重傷病員應優先采取救命措施和維持生命體征；對黃色標記的中等程度傷病員先對癥處理，定期檢查生命體征警惕病情向重度發展；綠色標記的輕傷員暫緩處理。大批傷病員的的檢診和救治需要相關科室的協助，單靠急診科的力量是不夠的。大批傷病員到達前和或后，根據災難事件的大小、嚴重程度、傷員的多少、醫院應該有業務副院長或醫務部主任或醫院總值班人員到場，協調相關事宜。傷病員集中到達數量很大，應及時實現院內分流，減輕急診科人員和空間的壓力，保證傷員得到及時有效的治療。120調度護士在突發事件中的作用120調度護士是突發事件中靈魂人物，他們通過簡明扼要的詢問，確定患者的病情，而后根據具體情況盡可能快的做出恰當的反應，或通過電話給予患者或呼救者一些簡單的醫療建議，或派救護車到達現場采取救治手段。同時救護車派出后必須關注患者的病情，接受救護車醫師的醫療匯報，根據匯報為患者聯系醫院、床位、或急診室。120急救電話是生命線工程120調度員接到呼救后問清突發事故的時間、地點、種類立即向各級領導匯報，啟動突發公共衛生應急預案。發生突發事件有人員傷亡時120與110、119、122一樣成為人民生活的報警電話。突發事件的類型發生次數構成比最高的前三位是：交通事故、房屋倒塌、火災；受傷人數構成比最高的前三位是：化學泄露、交通事故、食物藥物中毒；死亡人數構成比最高的依次是：交通事故、房屋倒塌、火災、

突發公共衛生事件的人群分布主要發生在學校和農村，發病人數、死亡人數也分別以學生、農民為最。學校人口密集、易感人群集中，容易發生各種傳染病流行和食物中毒，同時也是各種突發公共衛生事件易于辨別和報告的地方。應急響應原理應急響應是應急管理中的一個概念，指一個組織為了預防各種突發事件的發生所做的準備以及事件發生后為了減少事件危害所采取的各種措施。應急響應時間是指從災害事件發生到組織開始對事件進行直接處理所需的時間。由于災害事件發生以后，其危害可以隨著時間的延長而迅速擴大，因此必須快速做出反應，以控制事態發展，減少災害的損失。應急響應距離根據我國的道路的通行能力分級，計算出應急醫療救援力量的應急響應距離為500公里。應急醫療救援力量的初步規模用我國國土面積960萬平方公里除以半徑為500公里的圓形面積，計算得出災害應急救援力量的規模為13支。確定應急應急醫療救援

力量的初步布局運用集合覆蓋法，以一組半徑為500公里的圓形來覆蓋中國地圖，并盡可能減少覆蓋區的重疊和遺漏。圓形就是應急醫療救援力量的初步配置地區，而整個圓形就是應急醫療救援力量的理論救援范圍。我國自然災害的種類主要是地震、洪澇和風暴潮以及地質災害（崩塌、滑坡和泥石流等),其中以地質災害和洪澇災害最為嚴重。回顧本市發生的突發事件2008年發生的三聚氰胺毒奶粉事件2009年人禽流感、人豬鏈球菌病2010年阿克塞發生的1例鼠疫、金塔的煤礦發生的礦難曾經在玉門一帶所發生過霍亂在我科最常見的突發公共衛生事件是交通傷、一氧化碳中毒、食物中毒、接診過幾次污水處理過程中發生的氯氣中毒的患者。我國發生的災難回顧1979年的唐山大地震2003發生Sars事件2008四川汶川地震、南方凍雨，發生在西藏藏獨分子制造的恐怖事件。2009年發生在新疆烏魯木齊的打砸搶恐怖事件。2010、4月在青海玉樹發生的大地震。早發現、早治療突發事故傷員多、多發傷對傷員生命的威脅大，死亡率高。只有盡早開展院前急救才能減少死亡率。有關報道提出院前急救黃金30min的觀念，說明突發事故早期救治死亡率高。通訊是突發事故救援的反應中樞突發事故的現場特點：傷員多、傷情重、需要強有力的指揮措施。健全的急救通訊是突發事故救援調度指揮、協調的工具。120指揮中心必須隨時與現場或行使途中的人員保持聯系、特別是搶救中投入的人力、物力多、需要中心統一指揮，才能使急救工作有條不紊。群眾參與救護的重要性群眾往往是大型事故的第一目擊者，在專業人員未到現場時，群眾的自救可以為重傷病員后期成功搶救爭取寶貴時間。群眾急救知識普及程度越高，越能降低意外傷者的死亡率和傷殘率。我院突發衛生事件的救治120調度護士、值班醫生根據事故現場所描述的情況，及時向急救中心主任、護士長匯報，白天同時向醫務科匯報，夜間總值班匯報，必要時直接由科主任直接向分管院長匯報。

急診醫師、護士在120登記本上做相應的的具體記錄，并簽名。由于急診醫師、護士漏報或不報重大突發事件，造成延誤醫療急救等后果，追究相關人員。迅速集結當班值班醫護司人員攜帶急救物資率先到達急救現場進行急救。中心主任、護士長迅速集結在家休息人員到達科室、迅速分組、組成幾個搶救小組，根據現場情況派出第二輛、第三輛等救護車。人員或救護車輛不夠由醫院領導或衛生局領導協調解決。要求醫護司人員保證通訊工具通暢。因大批的患者到達急診科時易出現混亂，工作人員相對缺乏，如果接到科室有搶救任務，必須以最快的速度趕到科室參加搶救。到達現場的第一輛急救車醫護人員必須迅速對現場進行評估，同時進行檢傷分類（輕、重、危、亡）。初檢，迅速鑒別生與死，生存者傷情評分，對危重者邊救邊監護。鑒別生存與死亡：對呼之不應、推之不動、口鼻無氣息、頸股A無搏動判斷為死亡；對呼之有應，推之有動，口鼻有氣息三者有一判斷為生存，其中有瀕死者立即搶救。對重者清理呼吸道及氣管插管、或包扎、止血、補液、心肺復蘇、簡單固定等，保證傷員安全入院。在轉運病人途中并將現場實際情況及時反饋到120調度指揮中心，調度護士根據反饋的信息及時調整車輛及人力。或配合與119、122聯系。從傷員運送道路至急診搶救，住院治療形成一條暢通無阻，秩序良好的生命綠色通道。院內小組分診、搶救、治療工作同步進行，全院各科室全部行動起來。組織管理及任務分配指揮小組：由院領導、中心主任、二級醫師、護士長負責指揮搶救工作。院領導協調相關職能科室、全院醫護力量，合理調配人力物資，快速展開救治工作，通知有關科室騰出床位，血庫、手術室、化驗室、放射科做好應急準備，以便傷員到達后能及時有效得到救助。協調附近醫院協助救治。組織工作貫穿現場救治，運輸途中救治，病房及手術室處理，忙而不亂。傷情登記組：有醫生和高年級護士共同組成傷情登記組，對傷員逐一登記、編號。醫生進行病情分診，分流患者到相應區域。急救組：成立以急診科為主，由多科室業務骨干組成的搶救小組，配備相應的醫護人員，對分布在急診各個區域內的病員負責臨床救治工作。治療護理組：負責緊急救治的護理工作，如輸液、注射、采血、監測生命體征、記錄醫囑等。運輸組：負責護送傷病員進行有關檢查、手術、住院。護送前應先于有關科室取得聯系。注意各管道的通常，并與病區護士進行病情、藥品的交班。對傷口有泥土、血跡、嘔吐物進行清洗更衣。協助傷員與家屬及單位取得聯系。急救中心應急工作流程120救援呼叫到達→啟動應急預案→開始應急行動。當突發事件發生時，急診在崗醫護人員迅速分流現有患者，盡可能的將急診室騰空，做好接診準備。災害救援流程

災害發生呼叫120→120根據災害程度派出救護車到達現場→現場采取必要的搶救措施→實施轉運→到達醫院急診科進一步救治。影響突發事件救治成功的因素院前急救傷病種類多，必須配備技術過硬、訓練有素的急診醫護人員，確保讓最合適的護理人員在最佳的時間內出現在最需要的崗位上。參與急救人員（包括司機）隨時保持待命狀態，保持通訊聯絡通暢，熟悉周圍環境，接到指令，快速出診，已盡可能縮短急救反應時間。盡快完善救護車上設備。政府應重視提高全民急救意識，普及急救知識，以期待進一步提高現場急救成功率，盡可能降低死亡率。按照院前急救處理的原則，先救命，后治傷；先急后緩、先重后輕；動態觀察病情變化。建立一支反應迅速，醫療急救技術過硬的高素質的院前急救隊伍是關鍵。急診環節管理在突發事件中的應用建立應急預案：應急預案是應對各類突發事件的保障。在應對突發事件時，及時啟動預案。快速準確分診：從接診、評估到分診，要求預檢分診護士聽到救護車汽笛聲立即接應，根據主訴、癥狀、體征進行評估，準確測量生命體征，做出初步判斷，明確疾病專科。建立應急預案：應急預案是應對各類突發事件的保障。在應對突發事件時，及時啟動預案。依據病情輕重緩急的分級原則，為患者做好身份識別制度，采用紅色標志代表第一優先生命危險，黃色標志代表第二優先損傷嚴重但生命穩重，綠色標志代表受傷較輕，黑色標志代表患者已死亡。分診護士對于篩選的急危重患者，安排進入搶救，對于候診及等候檢查的患者進一步篩查，及時發現傷情變化，消除延誤救治的隱患。及時有效的搶救：急救是急診科最重要的內容，它強調時效性。白金搶救時間是10min,黃金時間是傷后1h。護士在發現患者呼吸、心跳驟停時，要立即進行搶救并同時呼叫醫生，不得離開現場。護士應各司其職，積極配合各種搶救。1人管理呼吸道，固定頸椎、開放氣道、清除呼吸道分泌物、保持氣道通暢、必要時進行氣管插管等人工機械通氣，糾正缺氧、觀察療效。管理病情監測并書寫重癥記錄。1人管理循環，有呼吸、心跳驟停者進行電除顫、胸外按壓，輸液。1人負責藥品的配制及搶救藥物的供給。暢通綠色通道：突發事件往往突發性強，傷員數量大，傷情嚴重復雜，來院時間集中，傷員需要緊急搶救治療，在搶救過程中無家屬陪伴，本著“先搶救后補辦的原則”由院級負責開通綠色通道，專人負責掛號。急診科加強與放射科、ICU等相關科室的溝通與聯系，建立完善的院內急救網絡，確保急救綠色通道暢通無阻。簡化規范記錄：表格設計應簡單，以打鉤形式，便于護士記錄。善于完善總結：每次接受突發事件后，進行總結，查找救治過程中存在的問題，進行原因分析、制定整改措施，不斷完善優化流程。突發公共衛生事件的現場急救盡早使傷員脫離現場：如何組織好搶救工作，關鍵在于現場患者的自救、互救和第一線醫護人員的正確、迅速的搶救.保持呼吸道通暢、充分供養：如有呼吸道梗阻，可在環甲膜插入12號針頭；如有張力性氣胸，可用帶指套活瓣的粗針頭，在鎖骨中線第二肋間刺入；如有反常呼吸者可用布帶或膠布暫時固定；口腔、鼻腔有異物堵塞者，應立即清除、以利通氣；若傷員表現為狂躁不安，是低氧血癥的最初征兆，應立即給氧或加壓給氧。止血或保護創面：如有開放性損傷導致出血時，應及時加壓包扎或壓迫止血，四肢可用止血帶。記錄上止血帶的時間。對于燒傷創面，禁用藥物涂抹，應使用無菌單包裹，不要將水泡弄破，減少污染機會。四肢骨折用夾板固定，防止附加損傷：對已明確有四肢骨折或已有骨折者，可就地取材，就地固定，迅速轉送醫院治療。抗休克治療：低血容量性休克發生相對緩慢，給救治休克創造了條件。抗休克治療以輸注平衡液為首選，應注意速度，兼顧肺部沖擊傷、呼吸道燒傷等因素，積極防治肺水腫。顱壓升高，肺水腫，燒傷面積與生命危險不成正比。改善循環，循環支持。止痛劑的應用：診斷明確前禁用止疼劑。突發公共衛生事件尸體的處理野外條件下尸體的終末處理與醫院內尸體處理有著不同的區別：一是醫院內死亡患者其疾病是已知和基本診斷明確的，醫務人員的防護也是因其疾病的種類而采取不同的防護。二是廢墟壓埋下的遇難者尸體受搜索的時間、氣溫、出現腐敗程度的影響，無法及時的做好終末處理，如：全身清潔、填塞（七孔）等，因此，尸體消毒、防腐、防護、轉運、冷藏處置過程給救援人員增加了難度。尸體的終末處置流程：辨認、登記、消毒、包裹、再消毒、裝袋、搬運、轉運、冷。直接接觸尸源的防護措施、（1）防護：帶雙層手套，雙層口罩，穿防護衣，防護眼鏡。（2）消毒：對高度腐敗尸體用3000mg/L含氯消毒液或0.1漂白粉全面噴灑。(3)包裹：用布單包裹尸體后再次用消毒液全面噴灑。（4）裝袋：尸體裝入防滲漏袋中密封。（5）血液與體液處理：對尸體現場外周圍環境的血液與體液進行消毒處理。（6）手及運送工具：處置尸體后要進行嚴格的手消毒及運送工具的全面消毒（擔架、車輛）。（7）直接接觸尸源及間接接觸人員：衣服、鞋子等曝露處進行含氯消毒液噴灑消毒和清洗。尸體終末處置與傳染病預防傳染病的爆發流行必須具備3個條件：傳染源、傳播途徑與易感人群。若地震發生在疫區，公眾一般不會直接接觸尸體，但現場救助若直接接觸腐敗尸體，有可能感染血源性、腸道、呼吸系統傳染病，因此需要加以重視。

血液性傳染病的預防：感染風險取決于死者的感染狀況、暴漏機會與方式以及免

疫接種等。感染的途徑包括直接接觸皮膚創傷面、碎骨劃傷、血液或體液飛濺到眼口鼻粘膜處等。此時，參與救援人員由于晝夜連續營救，在挖掘中有些位置要靠手用力搬、抬、拋，尤其高溫下體力極度透支，身體一時站不穩等原因造成手及胳膊皮膚傷較多，有報道意外銳利傷后在接種乙肝疫苗者感染中感染乙肝的幾率為6%~30%，感染丙肝的幾率為1.8%，HIV為0.5%，特別是HIV病毒2度以下，可存活16天，在死后6天的尸檢中，在碎骨、腦、脾、淋巴結、骨髓中依然可以發現存活的HIV病毒，因此為避免體力原因造成皮膚損傷而增加感染風險，一是換班，二是防中暑多補水，三是加強換藥和更換防護手套。腸道傳染病的預防：尸體常有糞便及分泌物溢出，直接接觸尸體或污染衣服后，可通過糞-口途徑傳播疾病。接觸轉運尸體的車輛或擔架也可能污染。相對于血源性傳播疾病，救助人員處置尸體更易感染腸道傳染病。