病例討論

帶教老師：史燕妹組員：呂得梅

丁湫瑾

莊琳

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第1頁!患者基本信息：姓名:周繼平出生地：云南省麗江市性別:男職業：汽車修理工年齡:36歲入院時間：2016-11-02民族:土族記錄時間：2016-11-02婚姻:已婚病史陳述者：患者本人

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第2頁!現病史：患者自訴1月來無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈陣發性疼痛，進食后疼痛加重，可耐受。無反酸、噯氣，無腹瀉、黑便，無惡心、嘔吐，無發熱。在外院治療，給予“鋁鎂加混懸液及埃索美拉唑”口服，疼痛可暫時緩解，但進食后再次發作。為進一步診治收入我院。病程中精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重無明顯變化。主訴：腹痛10年余，加重2月。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第3頁!既往史：高甘油三脂血癥6年，規律服用非諾貝特降脂藥，2型糖尿病8月，平時規律應用達美康控制血糖。否認高血壓、心臟病史，否認腦血管疾病、精神疾病史。無外傷史。無輸血史。否認藥物過敏史，對芒果過敏。預防接種史不詳。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第4頁!體格檢查：

T:36.5℃，P:93次/分，R:19次/分，BP:139/79mmHg。腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，左上腹輕壓痛、無反跳痛，未觸及異常腫塊。肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。膽囊未觸及，Murphy氏征陰性。腹部叩診：肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，5次/分。未聞及血管雜音。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第5頁!輔助檢查：2016-09-05攀鋼集團總醫院腹部CT示：1、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。2、考慮肝硬化、脾大。3、賁門胃底靜脈及脾門區靜脈曲張，曲張靜脈達胃黏膜。2016-11-01我院門診血細胞分析示：白細胞3.83*10~9/L，血紅蛋白158g/L，血小板181*10~9/L。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第6頁!入院后完善相關輔助檢查：

血細胞分析：白細胞3.35×10^9/L；紅細胞4.99×10^12/L；血紅蛋白142g/L；血小板163×10^9/L。

生化：甘油三脂6.85mm/L；葡萄糖12.67mmol/L。

饅頭餐（0、1、2小時）：14.18mmol/L、18.23mmol/L、22.03mmol/L。

糖化血紅蛋白：9.4%，果糖胺：351umol/L。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第7頁!區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第8頁!

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第9頁!

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第10頁!初步診斷：？

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第11頁!肝內型門脈高壓癥肝前型肝后型

肝外門靜脈血栓形成先天性畸形外在壓迫（轉移癌、胰腺炎）布加綜合征縮窄性心包炎嚴重右心衰竇性:肝炎后肝硬化。竇后性：肝竇阻塞綜合征竇前性：血吸蟲性肝硬化區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第12頁!病因：胰腺疾病（80-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺假性囊腫胰腺膿腫區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第13頁!門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈兩個主要屬支匯合形成，門靜脈循環實質上可分為“內臟大循環系”(腸系膜區，即右區)和“內臟小循環系”(脾胃區，即左區)。脾動脈攜帶的血液為門靜脈總血流的20％左右，通過脾靜脈、胃網膜左靜脈、胃短靜脈回流至門靜脈，其中脾靜脈是回流主要通道。胃網膜左靜脈和胃短靜脈是脾靜脈的分支，前者收集胃左側前后壁靜脈血，后者收集胃底前后壁靜脈血。解剖基礎：區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第14頁!發病機制：胃底靜脈曲張脾靜脈阻塞門脈系統分支血管(脾靜脈)阻塞胰腺疾病區域性門脈高壓區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第15頁!胃網膜左靜脈胃短靜脈胃底靜脈側枝開放(孤立性胃底靜脈曲張)胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統粘膜下深靜脈腔靜脈交通支開放食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)脾靜脈阻塞胰腺病變等形成機制：區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第16頁!診斷：1、有嘔血、黑便等消化道出血史。2、明確的原發性病變（胰腺病變、脾臟病變、腹膜后腫瘤）3、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段靜脈曲張。4、明顯的脾功能亢進。5、有門脈高壓的臨床癥狀（主要是出血），而肝功能檢查正常。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第17頁!合并急性上消化道出血無嘔血、黑便等癥狀區域性門脈高壓癥治療胰腺等原發疾病按食管-胃底靜脈曲張破裂出血進行內、外科綜合治療孤立性胃底靜脈曲張無須內鏡或手術處理治療原則：區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第18頁!其他治療：1、介入治療主要包括兩方面：選擇性脾動脈插管栓塞或經脾動脈栓塞術；曲張靜脈內鏡下套扎術、硬化術。適應癥：1、由于重要臟器功能障礙不能耐受手術者，2、由于原發病不能去除而不宜手術者，3、出現重度胃底靜脈曲張及脾抗需要處理的。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第19頁!現病史：患者自訴1月來無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈陣發性疼痛，進食后疼痛加重，可耐受。無反酸、噯氣，無腹瀉、黑便，無惡心、嘔吐，無發熱。在外院治療，給予“鋁鎂加混懸液及埃索美拉唑”口服，疼痛可暫時緩解，但進食后再次發作。為進一步診治收入我院。病程中精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重無明顯變化。現病史：患者10余年前無明顯誘因反復出現左上腹持續性隱痛，向后背放射，疼痛與飲食及體位無關，伴惡心、嘔吐，嘔吐物量少，為非噴射樣、非咖啡樣胃內容物，伴腹瀉，量少，3-4次/天，黃色水樣便，有泡沫，無粘血便，腹瀉后腹痛稍有緩解，無腹脹、反酸、呃逆，無畏寒、發熱，反復于外院就診考慮為“急性復發性胰腺炎”每次予以治療后（具體不詳），癥狀緩解，10年間已發作20余次，近2月以來，上述癥狀再次發作，于攀鋼總醫院就診查腹部CT示：1、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。2、考慮肝硬化、脾大。3、賁門胃底靜脈及脾門區靜脈曲張，曲張靜脈達胃黏膜,給予對癥治療（具體不詳），為進一步診治來我院就診，門診擬“腹痛查因”收入我科。發病以來，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如上述，近期體重未見明顯下降。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第20頁!個人史:生于云南省麗江市，久居本地，否認疫區、疫情、疫水接觸史，否認牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，否認化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，否認吸毒史，無吸煙史，有飲酒史，飲酒10年，間斷飲酒，最大量250g，已戒10年。否認冶游史。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第21頁!患者其余體格檢查未及明顯異常。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第22頁!思考：根據患者的病史、臨表及查體，應給患者行那些相關輔助檢查？

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第23頁!入院后完善相關輔助檢查：

肝功、凝血功能、甲功、腫瘤標志物、肝炎全套、二便常規、ANA譜、磷脂綜合征相關抗體、免球蛋白、ANCA等未見明顯異常。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第24頁!肝膽脾胰雙腎+膀胱前列腺(經腹)+門靜脈：1、脂肪肝聲像。2、副脾聲像。3、膽、肝外膽管顯示段、胰、脾、雙腎、膀胱、前列腺未見明顯異常聲像。4、門靜脈血流通暢，顯示段未見明顯異常聲像。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第25頁!

門靜脈、下腔靜脈、肝動靜脈CT螺旋平掃+增強：1、中度脂肪肝。2、多考慮胰腺頭頸部慢性炎癥；脾靜脈遠端未見顯影，多考慮胰腺炎癥所致閉塞，區域性門脈高壓，側枝循環形成。3、脾臟增大。4、膽囊未見明顯異常。5、門靜脈、肝動靜脈、下腔靜脈CTA未見明顯異常。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第26頁!

肝膽胰脾平掃+膽胰管水成像：1、胰腺胰尾萎縮并局部筋膜增厚水腫，考慮胰腺炎后改變。2、胰尾后方脾靜脈形態細、顯示不清，脾門部及網膜區多發曲張血管影，胃底靜脈曲張。3、脂肪肝；肝右前葉上段小囊腫。4、脾稍大。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第27頁!

區域性門脈高壓癥定義：稱為“左側門脈高壓”、“局限性門脈高壓”等，占肝外型門脈高壓癥的5％。但卻是唯一可治愈的門脈高壓癥。常為多種原因引起的單純性脾靜脈梗阻，致門靜脈脾胃區壓力增高超過正常。據病因可分為胰源性、脾源性、腹膜后源性三類，其中以胰源性最為常見（72.3~86.7%）。它除了可引起脾臟淤血腫大外。還可形成孤立性胃底靜脈曲張，而門靜脈、腸系膜靜脈及食道靜脈則較少受影響。

區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第28頁!胰源性門脈高壓癥（pancreaticportalhypertension，PPH）是一類因胰腺疾病導致門靜脈系統的屬支（主要是脾靜脈）梗阻、血液回流障礙而引起的區域性門脈系統壓力升高。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第29頁!病因：非胰腺疾病（約10%）創傷淋巴瘤、肉瘤胃潰瘍腹膜后纖維化脾動脈瘤骨髓增生性疾病腎腫瘤區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第30頁!解剖基礎：胃左靜脈尚有一逆行分支分布在胃底部。故脾靜脈回流受阻就可累及脾胃區，致局限性高壓狀態。區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第31頁!脾臟淤血、脾大脾臟血液回流障礙脾功能亢進發病機制：脾靜脈壓力增高區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第32頁!胰腺病變孤立性胃底靜脈曲張食道下段靜脈曲張（少部分）脾大、脾功能亢進肝功能正常，無肝硬化臨床表現：區域性門脈高壓共36頁，您現在瀏覽的是第33頁!輔助檢查的選擇：

胃鏡發現孤立性胃底靜脈曲張是診斷的重要線索首選腹部B超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜