卵巢腫瘤2015,12案例四病歷摘要：20歲，未婚，學生。跳健美操時突感左下腹劇痛伴惡心、嘔吐3小時入院。自述當日跳操時突然出現左下腹疼痛，呈持續性脹痛，拒按，伴惡心、嘔吐，大汗。無畏寒、發熱。平時月經正常，末次月經9天前，干凈3天，查體：急性痛苦病容，神清合作，T37.2度，P90次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，左下腹壓痛明顯，無反跳痛，似可捫及一腫塊上緣。婦檢：未做。肛查：子宮前位，正常大小，子宮左側捫及一孕3+月大小包塊壓痛明顯,伴肌緊張。問題：1、最有可能的診斷？為什么？

2、首選的檢查項目？

3、處理方法？

4、剖腹探查術護理

B超：子宮大小正常，子宮左前方探及一6×5×7cm包塊，邊界清楚，內可見液性暗區3cm。

卵巢雖小，卻是腫瘤的好發部位。卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，可發生于任何年齡。組織學類型分為：良性、交界性、惡性。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效早期診斷方法，卵巢惡性腫瘤五年存活率仍較低。

概述：

卵巢位于盆腔深部，位置隱蔽，病變不易早期發現。一旦出現癥狀，往往已是晚期。

隨著宮頸癌及子宮內膜癌診斷技術和治療的進展，卵巢癌已成為嚴重威脅婦女生命的腫瘤，死亡率為婦科惡性腫瘤的第一位。應高度警惕。

概述：可發生于任何年齡！

1.遺傳和家族因素：20％～25％卵巢惡性腫瘤有家族史。主要是上皮性癌。

2.環境因素：工業發達國家卵巢癌發病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關。

3.內分泌因素：未孕婦女發病多，妊娠可能保護婦女不患或少患卵巢癌，因為妊娠期停止排卵，減少卵巢上皮損傷。組織學分類

卵巢雖小，但結構卻非常復雜，居全身各器官之首。【常見的卵巢腫瘤及病理】上皮性腫瘤漿液性腫瘤黏液性腫瘤漿液性囊腺瘤交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌黏液性囊腺瘤黏液性囊腺癌交界性黏液性囊腺瘤1、漿液性囊腺瘤：常見，約占良性卵巢腫瘤的25%，大小不等，表面光滑，壁薄，囊內充滿淡黃色清亮的液體。

2、交界性漿液性囊腺瘤：

多數為中等大，雙側性，有囊外乳頭，細胞核輕度異型，核分裂相，無間質侵潤。3、漿液性囊腺癌：為卵巢惡性腫瘤中最常見者，占卵巢上皮性癌的75%，多為雙側，體積較大，預后差。卵巢上皮性腫瘤（漿液性）漿液性囊腺瘤1、成熟畸胎瘤（皮樣囊腫）：良性。可發生于任何年齡，20-40歲多見。占卵巢腫瘤的10-20%。單側，單房，三胚層結構有油脂、毛發、有時見牙齒、骨骼，惡變率2-4%。2、未成熟畸胎瘤：惡性，單側實性，多發生于青少年，平均年齡11-19歲。3、無性細胞瘤：中等惡性，見于生育期女性。放療效果好4、卵黃囊瘤（內胚竇瘤）：高度惡性，多發生于兒童及青少年，占1%，AFP檢查陽性。化療敏感。

卵巢生殖細胞腫瘤成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤

來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢腫瘤的4.3％—6％。該類腫瘤常有內分泌功能，故又稱為卵巢功能性腫瘤。1、顆粒細胞瘤：低度惡性，能分泌雌激素，一般預后較好。5年生存率達80%以上。2、卵泡膜細胞瘤：良性腫瘤，也能分泌雌激素，常合并子宮內膜增生。3、纖維瘤：較常見卵巢良性腫瘤，偶見伴有胸水、腹水。叫梅格斯綜合征（Meigssyndrome)4、卵巢轉移性腫瘤：惡性程度高，預后差。卵巢性索間質腫瘤

其轉移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官，并廣泛種植于腹膜及大網膜表面。卵巢淋巴引流豐富，也是重要的轉移途徑。血行轉移少見，終末期時可轉移到肝及肺。卵巢惡性腫瘤的轉移途徑臨床分期【卵巢惡性腫瘤臨床分期】Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅰa

腫瘤局限于單側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水或腹腔沖洗液無惡性細胞Ⅰb

腫瘤局限于雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水或腹腔沖洗液無惡性細胞Ⅰc

腫瘤局限于單側或雙側卵巢并伴有如下任何一項：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，有腹水或腹腔沖洗液有惡性細胞Ⅱ期腫瘤累及單側或雙側卵巢伴有盆腔擴散Ⅱa

病變擴散和（或）轉移到子宮和（或）輸卵管Ⅱb

病變擴散到其他盆腔組織Ⅱc

盆腔擴散（Ⅱa或Ⅱb）伴腹水或腹腔沖洗液有惡性細胞Ⅲ期腫瘤侵犯單側或雙側卵巢，并有顯微鏡證實的盆腔外腹膜轉移和（或）區域淋巴結轉移，肝表面轉移定為Ⅲ期Ⅲa

鏡下盆腔外腹膜轉移Ⅲb

肉眼盆腔外腹膜轉移灶直徑≤2㎝Ⅲc

盆腔外腹膜轉移灶直徑＞2㎝，和（或）區域淋巴結轉移Ⅳ期遠處轉移（腹膜轉移除外）

依據細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學分級對預后的影響較組織學類型更重要，低度分化預后最差。臨床表現

1．卵巢良性腫瘤：

發展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，常在婦科檢查時偶然發現。增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起明顯。婦科檢查：在子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，與子宮無粘連。臨床表現并發癥

1、蒂扭轉：為常見的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發蒂扭轉。好發于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤。患者突然改變體位或向同一方向連續轉動；妊娠期或產褥期子宮位置改變均易發生蒂扭轉。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。并發癥：蒂扭轉、破裂、感染、惡變

2、破裂：約3％的卵巢腫瘤會發生破裂，破裂有外傷性和自發性兩種。外傷性破裂常因腹部撞擊、分娩、性交、婦科檢查及穿刺等引起；自發性破裂常因腫瘤快速生長所致。腫瘤浸潤性生長穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質和數量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛；大的囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，可導致內出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發現腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征。如疑有腫瘤破裂應急診剖腹探查術。并發癥

3、感染：較少見，多因腫瘤扭轉或破裂后引起，或來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴散。臨床表現為發熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細胞升高等。治療應先用抗生素，然后手術切除腫瘤。若短期內感染不能控制，宜即刻手術。

4、惡變：卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期無癥狀不易發現。若發現腫瘤生長迅速，尤其雙側性，應疑惡變。出現腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術。并發癥

1、良性腫瘤：一經確診，應手術治療。較小的卵巢腫瘤可短期觀察或采用腔鏡手術。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。年輕、單側良性腫瘤應行患側附件或卵巢切除術或卵巢腫瘤剝出術，保留對側正常卵巢；即使雙側腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術，以保留部分卵巢組織。圍絕經期婦女應行全子宮及雙側附件切除術。處理原則2.交界性腫瘤：治療原則是手術為主，盡量保留對側卵巢和子宮。3、惡性腫瘤：手術為主，加用化療、放療的綜合治療。一經疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查。4、卵巢腫瘤并發癥屬急腹癥，需急診手術。5、卵巢瘤樣病變一般無需手術，可隨訪觀察。大于5cm,應綜合考慮。1．健康史：有無高危因素存在，患者的一般情況。2．身心狀況：小的卵巢腫瘤不易早期診斷，注意惡性腫瘤臨床特征。3．相關檢查：婦科檢查/B超/腹腔鏡/細胞學檢查/放射學/CT、核磁/腫瘤標志物測定

CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規則，向周圍浸潤或伴腹水。【護理評估】

4.腫瘤標志物檢測（1）CA125：敏感性較高，特異性差。80％的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值；90％以上患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致。（2）AFP：對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協助診斷意義。（3）HCG：對于原發性卵巢絨癌有特異性。（4）性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高水平雌激素。漿液性、粘液性有時也可分泌一定量的雌激素。【護理診斷/問題】焦慮：與住院、需接受的診治方案有關。知識缺乏：睡眠型態紊亂：與環境改變有關。營養失調：身體意向紊亂恐懼疼痛【護理措施】1．給予心理支持，協助病人應對壓力2．協助病人接受檢查和治療

行手術治療者：按腹部手術患者護理要求認真完成術前、術后護理。接受放療/化療者的，按要求護理放腹水速度宜緩慢，嚴密觀察患者的反應。一次放腹水在3000ml左右，不宜過多，以免因腹壓驟降出現虛脫。巨大卵巢腫瘤患者需準備沙袋，必要時包扎。

3、出院指導及隨訪定期隨訪：良性者，術后一個月復查。惡性腫瘤需進行長期隨訪和監測。術后1年內，每月1次；第二年，每3個月1次；術后3～5年內，根據情況，每4～6個月1次,5年以上，每年一次。隨訪內容：包括癥狀與體征、B超檢查、CT或MRI、腫瘤標志物的檢查。【護理措施】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以做到一級預防4、健康教育普及防癌知識，定期防癌檢查。高蛋白/高VitA飲食，避免高脂飲食注意高危因素，重視高危患者，檢查時，添加腫瘤標志物（CA125、AFP）的檢查內容。凡患乳腺癌、子宮內膜癌、胃腸道癌病人，均要警惕卵巢有無轉移提供疾病知識，緩解焦慮。主要是良性腫瘤患者。【護理措施】

2013，12子宮內膜異位癥

當具有生長能力的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時，稱為子宮內膜異位癥(endometriosis，內異癥)。異位內膜可侵及全身任何部位，最易侵犯盆腔腹膜、卵巢，其次是子宮直腸凹陷和輸尿管，也可出現在手術切口、臍部、罕見于膀胱、心包膜和其他部位。概述

近年來，其發病率呈升高趨勢，已成為婦科常見病。育齡婦女中的發病率約為10-15%，由于它與不孕和盆腔痛的關系，在這些人群中，其患病率明顯要高。據報道，不孕癥婦女的患病率為25%-35%，盆腔痛的婦女達39-59%。而內異癥患者50%的病人有明顯的痛經。內異癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力。

子宮內膜異位癥是激素依賴性疾病。概述

病因尚不清楚種植及經血逆流學：經血中的子宮內膜細胞逆流進入腹腔，在盆腔腹膜及卵巢等組織繼續生長。體腔上皮化生學說機體免疫力低下機制：異位的子宮內膜在卵巢激素的作用下也發生周期性變化，反復出血逐漸使局部形成紫褐色斑點，最后組織發生粘連、疤痕結節或形成囊腫。病因及發病機制

約25%的女性無任何癥狀

1、進行性痛經和慢性盆腔痛：痛經為主要癥狀，占半數以上。特點是繼發性和進行性加重。性質：腰骶部疼痛并向會陰、肛門及大腿根部放射。少數患者長期下腹隱痛，肛門墜脹感，性交痛。

2、不孕：內移癥患者常合并不孕，原因是盆腔粘連、子宮后傾，卵巢病變，輸卵管失去正常蠕動功能。不孕率高達40%以上。臨床表現3、月經失調：占15-30%，表現為經量增多、經期延長、月經淋漓不凈。因為卵巢的病變影響排卵繼而導致內分泌功能紊亂所致。4、卵巢子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫）最為常見。異位內膜周期性出血，形成單個或多個囊腫，大小不定，因囊內含褐色粘稠的陳舊性血，巧克力樣糊狀囊腫，又叫卵巢巧克力囊腫。臨床表現5、其他：盆腔以外其它部位異位內膜種植時，出現周期性出血、疼痛、腫塊和其他相應癥狀。如臍部、鼻腔、腹部、會陰部切口等。6、子宮腺肌癥:子宮內膜腺體侵入子宮肌層，叫子宮腺肌癥。臨床表現1、婦科檢查：盆腔內有觸痛性硬結或子宮旁有不活動的囊性包塊，可初步診斷為內異癥。2、超聲檢查：重要手段，基本可以確診。3、CA125測定：特異性、敏感性均有限。4、腹腔鏡檢查和手術，目前認為最佳檢查、治療方法。金標準。5、抗子宮內膜抗體的測定：標志性抗體，但未普及。6、CT和MRI等檢查，主要適合于有子宮內膜異位囊腫的患者。相關檢查治療目的：減滅病灶、緩解疼痛、以手術為主，盡量減少對卵巢的損傷，恢復解剖位置，改善生育功能。治療原則：根據病人的情況進行個體化的手術治療。腔鏡技術是子宮內膜移位癥首選的診斷、治療方法。子宮內膜異位癥手術治療通常有三種方式，1、保留生育功能的手術：只切除病灶。2、保留卵巢功能的手術：子宮及一側卵巢被切除。3、根治性手術。藥物治療:

抑制排卵-避孕藥。藥物引起暫時絕經。處理原則

腹腔鏡手術患者的護理（一）術前護理：

1、全面評估：大多數患者對腹腔鏡手術缺乏了解，擔心自己被作為實驗，情緒緊張、害怕。因此要熱情接待患者，細心聽其傾訴，向患者及家屬介紹腹腔鏡手術優點，手術過程及所需時間，麻醉方式等能，無痛、無知覺、蘇醒快的效果。護理措施

護理措施2、皮膚準備：按常規經腹手術范圍及方法進行術野皮膚清潔，因為需要在臍部進行打孔，