2015版

《抗菌藥物臨床應用指導原則》解讀

蘇大理想眼科醫院徐明抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）2抗菌藥物臨床應用管理最新要求3抗菌藥物臨床應用管理最新要求4抗菌藥物臨床應用管理最新要求52015版與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的差別2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》新內容抗菌藥物臨床應用管理工作的通知Part1Part2Part3CONTENTS目錄2015版與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的差別2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》新內容抗菌藥物臨床應用管理工作的通知Part1Part2Part3CONTENTS目錄抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）兩個版本的差別：更重視循證依據，文字表達更加嚴謹第一部分“預防用藥”內容變化較大，增加了具體預防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結了今年實踐經驗，變動較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內外最新指南；2015版與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》相比，變化主要在第一、二部分。10抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）如何定位《指導原則》是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件；幫助臨床醫師、藥師等專業人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應根據各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導原則與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系112015版與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的異同2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》新內容抗菌藥物臨床應用管理工作的通知Part1Part2Part3CONTENTS目錄第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則一、治療性使用抗菌藥物新版《指導原則》中經驗治療從舊版第二條中單獨分離出來，并增加“對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施”。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定治療方案上，新版《指導原則》變化主要為①提出品種選擇盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物；②給藥途徑中，增加了中度感染的大多數患者應予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的6種情況；③給藥次數中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物的經驗治療細菌性感染取標本培養無法取標本經驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調整方案感染部位基礎疾病發病情況發病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當地細菌耐藥性監測數據抗菌藥物的經驗治療

經驗治療不是無目標的用藥經驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經驗治療≠廣覆蓋治療（大萬能）≠使用廣譜抗菌藥物經驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據治療反應，病原菌檢測結果調整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據藥敏調整用藥18一、抗菌藥物治療性應用的基本原則按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥臨床醫師應根據各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。經驗治療者：根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差一、抗菌藥物治療性應用的基本原則

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案給藥次數根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。（門診用藥頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發。二、抗菌藥物預防性應用的基本原則舊版《指導原則》分手術和內科、兒科，新版《指導原則》分手術和非手術，因為外科除手術患者預防用藥外，還有非手術預防用藥。舊版《指導原則》，對心衰、昏迷、休克、普通感冒、麻疹等患者通常不宜常規預防性應用抗菌藥物，而新版《指導原則》指出不應使用，而且將留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者也不應預防使用抗菌藥物。新版《指導原則》首次對某些細菌性感染提出明確的預防對象和推薦預防方案，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。表2新舊《指導原則》在抗菌藥物預防性應用的基本原則的區別二、抗菌藥物預防性應用的基本原則㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫學證據；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯合預防多種細菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內可能發生的感染；原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；二、抗菌藥物預防性應用的基本原則㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。二、抗菌藥物預防性應用的基本原則㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用附錄1抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用嚴重中性粒細胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。(二）外科圍手術期預防用藥的基本原則外科圍手術期預防用藥內容在新舊《指導原則》變化最大。因舊版《指導原則》出臺時間較早，圍手術期預防用藥參考《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）。舊版《指導原則》對手術分三類，而新版《指導原則》將手術分四類，分別為清潔手術（Ⅰ類切口）、清潔-污染手術（Ⅱ類切口）、污染手術（Ⅲ類切口）和污穢-感染手術（Ⅳ類切口），污穢-感染手術（Ⅳ類切口）屬于治療應用，不屬于預防性應用的范疇。(二）外科圍手術期預防用藥的基本原則在I類切口的管理上，舊版《指導原則》推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版《指導原則》基于循證醫學的證據，可能的污染菌，預防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。〔2009〕38號文中對對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。新版《指導原則》只提到頭孢菌素過敏情況下如何選藥，（頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說明不推薦使用青霉素類藥物預防手術切口部位感染。(二）外科圍手術期預防用藥的基本原則

舊版《指導原則》重點提出清潔手術即I類切口的預防用藥，新版《指導原則》對II類切口和III類切口的手術均對有可能的污染菌有推薦的抗菌藥物，預防用藥的目的、時機、術中追加給藥原則、術后用藥時間均有所變化。新版《指導原則》相比于舊版《指導原則》其預防用藥的目的只是預防手術切口感染、預防使用抗菌藥物的時間縮短至手術前1小時，手術時間超過藥物半衰期2倍以上者可以追加一次，提出清潔手術預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可以在術后48小時內。表3新舊《指導原則》在抗菌藥物圍手術期預防用藥原則的區別㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-----預防手術部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染舊版包括了術后可能出現的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中。可以說術后可能出現的全身性感染并不是預防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫生的保護。㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期預防用藥原則感染發生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫學證據對細菌耐藥性的影響經濟學評估手術切口類別手術創傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術切口類別㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證

清潔手術（Ⅰ類切口）：手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等患者。㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物。污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續，不屬預防應用范疇。㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則根據手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續時間不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前1～2小時開始給藥㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次。手術時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。

延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用胸外科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用普外科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用骨科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用眼、耳鼻喉、口腔科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用泌尿外科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用婦產科㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術部位感染預防用藥有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用的管理要求

舊版《指導原則》對抗菌藥物應用管理分為三部分：分級管理、病原微生物檢測和管理與督查。抗菌藥物臨床應用管理主要參考2012年衛生部出臺的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部84號令）。新版《指導原則》提出要醫療機構要制定本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南，并定期更新，特殊級抗菌藥物的使用率和使用強度納入抗菌藥物臨床應用監測項目。突出信息化管理，信息的實時性和智能性，如藥品信息要實時更新，處方或醫囑能根據患者的整體情況自動調取不合理處方或醫囑。新版《指導原則》對下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。抗菌藥物臨床應用的管理要求

在抗菌藥物臨床應用管理方面，評價指標趨于多樣化和科學化，新增I類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率、時機的合理率和品種選擇合理率，住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比，靜脈輸液使用率和住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數。抗菌藥物臨床應用管理評價指標與要求1、抗菌藥物品種、品規數量要求：青霉素G可不計入品種內。2、特殊使用級抗菌藥物使用占比3、抗菌藥物使用率4、住院患者抗菌藥物使用強度5、I類切口手術預防用抗菌藥物比例6、I類切口手術預防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程≤24小時的百分率、時機合理率和品種選擇合理率7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增）8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數（新增）：所有藥物10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率64第二部分抗菌藥物臨床應用的管理要求增加了“醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系”、“注重綜合措施，預防醫院獲得性感染”兩部分，強調多部門，多學科合作，通過科學化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理使用。一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系設立抗菌藥物管理工作組建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊制定抗菌藥物供應目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應用監測信息化管理65關于進一步加強

抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國家衛生和計劃生育委員會國【衛辦醫發〔2015〕42號】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》

一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規要求；二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測；六、加大檢查指導和公示力度2015版與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的異同2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》新內容抗菌藥物臨床應用管理工作的通知Part1Part2Part3CONTENTS目錄672015年《通知》重點：

1.嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規要求。要求各地、各醫療機構強化有關法規制度要求的落實，對抗菌藥物品種品規遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和評價等進行全流程監管。同時，鼓勵地方借鑒“負面清單”管理方式，提高法規要求的可操作性。2.加強抗菌藥物臨床應用綜合管理。要求落實《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等技術規范。加強醫德醫風建設，完善相應績效分配、獎懲制度，提高醫務人員合理應用抗菌藥物的積極性、主動性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》，內容包括抗菌藥物品種品規數量、抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口預防應用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數、應用抗菌藥物前微生物標本送檢率以及處方點評比例等指標，要求衛生計生行政部門按照相關評價指標對醫療機構進行檢查、評價和考核。

負面清單——加強輸液管理68692015年《通知》重點：

3.切實作好處方點評工作。要求醫療機構組織各學科、各部門技術、管理人員對抗菌藥物處方（醫囑）實施專項抽查和點評。并將點評結果作為抗菌藥物處方權授予和績效考核的重要依據。

4.完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系。包括加強感染性疾病科建設，提高微生物標本送檢率和檢測水平，加強藥學部門建設、發揮藥師隊伍作用，加大科普宣教力度等。

5.開展抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥監測。要求有關醫療機構完善監測方案，對抗菌藥物應用和細菌耐藥有關信息進行監測，有條件的醫療機構要積極參加國家監測網絡的相關監測。

6.加大檢查指導和公示力度。要求衛生計生行政部門和中醫藥管理部門加強監督指導。各醫療機構抗菌藥物應用管理情況，要在行業內進行公示；對工作不力違反有關法律法規并存在嚴重問題的醫療結構，對其責任人依法依規嚴肅處理。

70抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求7172Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物合理性

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗