2014年定點醫療機構醫療保險服務協議變動及內容要點2014年度楊勇2014年協議主要調整變動條款一、按照總則、服務管理、就醫管理、結算管理、違約責任的內在邏輯，對原協議相關條款內容進行重新組合和次序調整。刪除了引用的各種文件名稱，統一以“國家和重慶市醫療保險有關政策規定”代之。加入城鄉居民大病保險，使協議適用居民大病保險的管理。對調查的資料由原來的病歷和處方，修改為“所有就醫資料”；增加了進、銷、存的“臺賬”要求和“實物核對”權利。2014年協議主要調整變動條款新增乙方要主動加強內部醫保診療服務人員的管理的要求。二、對部分違規事項如過度醫療、轉嫁收費、空床住院、串換項目、虛構醫療、妨礙檢查等進行重新界定。三、將“立案處理”調整為“被醫保經辦機構出具的違規處理決定書予以點名處理，即：書面處理”，更加體現協議管理的原則，更易把握具體違規次數。四、新增了虛增費用違規行為，將其與虛構醫療區別對待。根據醫保違規新情況，將不正當競爭、違規誘引治療參保病人、違規開展優惠活動等吸納為新的違規行為。五、協議基礎管理部分修改內容：2014年協議主要調整變動條款第六條第一款，將原協議涉及信息備案、變更情況匯總在一條，新增要求對內設診療科室、具體醫師進行備案，以適應違規處理落實到具體科室和醫師。第六條第五款，為新增條款，是針對目前社會對部分機構不按實宣傳反映強烈的情況，要求甲乙共同加強醫保政策宣傳，乙方宣傳內容需報甲方備案，將虛假和錯誤宣傳、誘引收治病人行為納入其中。針對優惠活動不規范情況，單設一段，要求優惠活動必須備案。本款旨在填補原協議在對乙方醫保宣傳和優惠活動約定方面的空白。第六條第七款是在原協議第五款基礎上新增了不得“損毀”病歷處方。關于“損壞”病歷處方問題，如果有損毀，則可認定為內部管理制度不適應醫保的管理，予以暫停網絡，直至整改合格。2014年協議主要調整變動條款第十一款新增要求“使用高值耗材項目，需事先向參保人或其家屬說明理由和價格，征得同意”。關于哪些屬于“高值耗材”，國家衛生和食藥監部門都沒有明確界定，食藥監部門也只是對醫療器械進行了分類目錄。我們在執行中一般綜合以下兩個標準：一是單價600元以上的醫用耗材，這個標準在就醫管理辦法（渝人社發〔2012〕103號）中有規定；二是《醫療器械監督管理條例》（國務院令第650號）中規定的第三類醫療器械，具體的大家可以在國家食品藥品監管局網站查詢《醫療器械分類目錄》。2014年協議主要調整變動條款七、醫療保險結算管理部分，由于結算制度和保證金制度都已有政策明文規定，故刪除了保證金條款和結算經辦的條款。八、違約責任部分第二十三條：新增條款，是本章最主要條款，匯總了原分散的違約責任約定，做了總體概述，分三個層次：按違規處理辦法處理、違規處理辦法未約定的、涉及移交情況。關于移交的問題，最新司法解釋第266條（詐騙罪）對醫保欺詐作有規定。2014年協議主要調整變動條款第二十七條：在原第三十條基礎上進行了精簡，同時對驗收不合格，可延長期限由原來的1-3個月，增加到1-6個月。第二十八條，基于既有案例總結的新增條款，一是要求醫院受到有權機關查處的，應通報經辦機構知曉。二是要求醫院不得將自身引起的醫患矛盾，以醫保規定為借口，推脫給經辦機構。第二十九條，新增條款，約定甲方可就乙方違規情況，在相應范圍進行通報。2014年違規處理辦法

主要調整變動條款第四款：轉嫁收費。新增了住院期間轉由門診自費情況，同時根據醫藥發展形勢，規定了特殊例外（因病情需要或醫藥技術發展需要，乙方使用尚未納入醫保目錄范圍內的新項目或新藥品，確需醫保患者門診自費的，應提前報甲方備案）。第十一款：空床住院。一是在原有基礎上增加對具體診療科室空床率的要求。二是針對基層醫療機構空床情況普遍的現象，將原空床率上限30%調整為20%。2014年違規處理辦法

主要調整變動條款第十五款：虛構醫療。新增解釋內容，即“虛構相關票據”情況。虛構醫療是主觀惡意騙保情況，性質極其惡劣，故設5倍違約金，一經查實，從重處理。第十六款為新增條款：虛增費用“有上傳醫保結算的醫保診療服務項目量與病歷資料記錄量或實際實施量不一致，或乙方對參保人員收取醫保診療服務費用卻未實施相應等量診療服務的行為”。本款所涉及情形與虛構醫療不同，與串換項目不同。2014年違規處理辦法

主要調整變動條款第十八款為新增條款，醫院因自身原因導致的醫患糾紛，推脫給醫保經辦機構的，可以對其暫停網絡。第二條改動內容：第一款：妨礙檢查：在原內容上進行了調整，將“乙方未提供資料”修改為“乙方拒絕提供”，使表述更加規范，畢竟“未提供”可能存在客觀原因而無法提供。同時對處理力度進一步加大，增加對相關人員資格的約束處理。2014年違規處理辦法

主要調整變動條款第七款：新增了解除協議的情形。即一家醫院經常性違規，但每次違