二級醫院評審應知應會手冊第四章護理管理1.臨床一線護理人員與實際床位比：臨床一線護理人員與實際床位比不低于0.4:1，每位責任護士分管患者數平均不超過8人，并體現護理人員能力與患者危重程度相符的原則。2.發現患者病情危急，應當：護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師，在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護（如心肺復蘇、給氧、建立靜脈通道、心電監護等）。3.發現醫囑違規處置流程：護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出。4.護士被吊銷執業證書的，自執業證書被吊銷之日起2年內不得申請執業注冊。5.發生用錯藥物處置流程：患者一旦發生用錯藥物應立即停止所給藥物，就地采取措施，并迅速報告值班醫生和護士長。6.發現患者自殺，應立即通知值班醫生和護士長，與醫生一同奔赴現場，判斷患者是否有搶救可能，如有可能立即搶救，搶救無效應保護現場，并通知醫務科、總值班、保衛科。7.進行輸液、輸血、注射、藥物等治療發生不良后果時，要當場將標本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。有糾紛的標本封、啟時，應由醫患雙方當事人共同在場。8發生輸血反應處置流程：患者一旦發生輸血反應時，立即停止輸血，報告值班醫生及護士長，遵醫囑對癥處理，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。9.懷疑溶血等嚴重反應，立即停止輸血，應配合醫生進行救治，并保留剩余血和患者輸血前后的血標本一起送輸血科。10.出現化療藥物外滲時，護士應評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量，皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質。11.呼吸機突然斷電處置流程：呼吸機突然斷電不能正常工作時，立即通知醫生，攜帶簡易呼吸器到患者床旁，評估患者病情，查看呼吸機蓄電情況，如果呼吸機不能正常工作時，護士立即使用簡易呼吸器。12.如毒、麻、精神及化療藥物出現遺失等意外情況，應立即報告藥劑科、護理部、醫務科、保衛科、分管院長和院長。13.發生護理不良事件處置流程：發生護理不良事件后，當事人應立即報告值班醫師、護士長，病區護士長24小時內電話上報科護士長、護理部，重大不良事件應15分鐘內報告，并按規定填寫《護理不良事件報告表》。科室分析討論后，交科護士長追蹤。14.一級護理患者應每小時巡視患者，嚴格觀察患者病情變化。15.口頭醫囑執行流程：一般情況下，醫生不能下達口頭醫囑，因搶救需要下達的口頭醫囑時，護士需復述一遍后方可執行，安瓿保留至搶救結束經兩人核對后方可丟棄；搶救結束后醫生及時補開醫囑，執行者簽名，執行時間以搶救當時時間為準。16.服藥、注射、輸液必須嚴格進行“三查八對”：三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期。17.檢查藥品外觀：清點藥品時和使用藥品前應檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。18.安全正確用藥：多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌；掌握給藥時間、方法，抗生素要做到現配現用，避免久置引起藥效降低。19.發藥、注射、處置前查對發藥、注射、處置前查對，或患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。20.核對醫囑：護士在執行醫囑過程中，對模糊不清、有疑問醫囑，暫停處理，再次核對醫囑，確實有疑問，與醫生溝通，仍有疑問，找上級醫生或護士長協調。21.藥品不混裝，不變質，如藥品發生沉淀、變質、過期、藥瓶標簽模糊不清等不得使用。22.高危藥品單獨存放：高濃度電解質液、肌肉松弛劑、細胞毒化劑等高危藥品必須單獨存放，并有醒目的標識。23.腕帶是醫務人員實施各項操作、給藥、治療、護理、檢查、介入或有創診療活動前辨識患者身份的一種必備的手段。24.腕帶分粉色、藍色、紅色三種，手術患者及普通患者佩戴藍色腕帶，昏迷病人、危重病人、意識障礙、語言交流障礙戴紅色腕帶，產婦、新生兒戴粉色腕帶。25.需戴腕帶識別身份的患者：年齡≥65歲以上的住院患者、危重病人、昏迷、神志不清、手術病人、小兒、新生兒、語言和不同語種交流障礙、無自主能力的患者；重點科室是ICU、CCU、新生兒科室、手術室.26.修訂的文件應有試行-修改-批準-培訓-執行的程序.27入院患者危險因素評估：入院患者必須進行壓瘡危險因素評估、跌倒墜床危險因素評估、導管危險因素評估，并根據首次評估結果進行動態評估。28.采用Barthel指數評定量表對患者日常生活活動進行評定，包括患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大（小）便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個方面的內容，總分100分。評估總分≤40分自理能力等級為重度依賴，總分41~60分自理能力等級為中度依賴，總分61~99分自理能力等級為輕度依賴，總分100分自理能力等級為無需依賴。29.平車的使用方法：讓患者頭部臥于輪端，因為小輪轉動靈活，大輪轉動次數少，可以減輕患者在搬運過程中的不適，上下坡時，對患者頭部應位于高處。30.輪椅的使用方法：使用輪椅者需要端正坐姿使患者坐于輪椅正中部位，背向后靠并抬頭，髖關節盡量保持在90度左右，同時加系安全帶固定，以保證患者安全。31.搬運法：（1）單人搬運法：一手自患者腋下插入至對側肩外側，一手插至大腿下，屈曲手指，囑患者雙臂交叉依附于搬運者頸部。（2）雙人搬運法：甲一手臂托住患者頭頸部及肩部，一手托住腰部；乙一手托住患者臀部，一手托住腘窩處。（3）三人搬運法：甲托住患者的頭，肩胛部；乙托住患者的背，臀部；丙托住患的腘窩和小腿處。（4）四人搬運法：甲站于床頭托住患者的頭，肩部；乙站于床尾托住患者的兩退；另外兩人分別站于平車及病床的兩側，抓住中單四角。32.抗腫瘤藥物外溢時：操作者應戴個人防護用品，立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺處應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗。如藥物不慎濺在皮膚或眼睛內，應立即用清水反復沖洗。記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。33.嚴格執行“查對制度”：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩項項目核對患者身份，同時進行反向核對，確保對正確的患者實施正確的操作。我院住院患者的身份識別統一至少用床號+姓名兩項，門診患者身份識別統一至少用年齡+姓名兩項。34.醫院護理理念：以患者為中心，以優護創信譽。35.“以患者為中心”是指：在思想觀念和醫療行為上，處處為患者著想，一切活動都要把患者放在首位，為患者提供：優質、高效、低耗、滿意、放心”的醫療服務。36.護理核心制度：查對制度（醫囑查對制度、發藥注射輸液查對制度、輸血查對制度、無菌物品查對制度、手術安全查對制度）、值班交接班制度、分級護理制度、執行醫囑制度、搶救制度、護理不良事件處理與報告制度、護理安全管理制度、消毒隔離制度。37.護理相關核心制度：包括分級護理制度、查對制度、交接班制度、護理病歷管理制度、危重患者搶救制度、手術安全核查制度等。38.醫院護理的管理體系：實行護理部-科護士長二級管理體系。39.衛生部“優質護理服務示范工程”活動衛生部“優質護理服務示范工程”活動是2010年開始的，活動的主題是：夯實基礎護理，提供滿意服務。目標是：患者滿意、社會滿意、政府滿意。40.“優質護理服務”是指：以患者為中心，強化基礎護理，全面落實責任制整體護理，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。41.優質護理服務的內涵是：（1）實施責任制整體護理。（2）要滿足患者基本生活的需要。（3）要保證患者的安全。（4）要保持患者軀體的舒適。（5）協助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協調和支持。（6）用優質護理的質量來提升病人與社會的滿意度。42.優質護理服務的護理模式是：優質護理服務的護理模式是責任制整體護理，病房排班模式是責任護士包干制。43.醫院優質護理服務示范病房覆蓋率為：20%44.分級護理是:分級護理是依據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。44.特級護理分級依據：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥患者；（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。45.一級護理分級依據：（1）病情趨于穩定的重癥患者；（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。46.二級護理分級依據：（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力為中度依賴的患者。47.三級護理分級依據：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。48.護士執業注冊的有效期為5年。49.在緊急情況下，醫生下達口頭醫囑時，護士該做到以下幾點：（1）醫生下達口頭醫囑時，執行者應復述一遍；（2）雙人核查無誤后方可執行；（3）執行后再次核對安瓿方可丟棄；（4）及時記錄。50.高危藥品是指：藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑、細胞毒化藥品等。高危藥品必須單獨存放，有醒目的標志。護士應知曉本科室高危藥品，熟悉高危藥品標識圖形。51.口服藥執行要點：（1）三查八對（2）發藥到手，看服入口；（3）患者不在，做好交班。52.麻醉藥品、第一類精神藥品原則上病房不予存放：麻醉藥品、第一類精神藥品原則上病房不予存放，如有特殊情況需備，按《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》實施。實行“五專“管理：專人負責、專柜雙鎖、專用賬冊、專業登記、專用處方。53.藥品不良反應：是指使用藥品后出現的各種治療不需要的甚至有害的反應，包括藥物副作用、繼發作用、毒性作用、不耐受（亦稱首劑效應）、撤藥反應、變態反應、特異質反應和致畸形。54.防止患者意外受傷（壓瘡、跌倒、墜床等）的有效措施：（1）認真實施有效的意外受傷（壓瘡、跌倒、墜床等）的防范措施。（2）建立醒目的警示標識。（3）如有意外發生，及時做好患者意外受傷（壓瘡、跌倒、墜床等）的報告和認定。55.警示標識從內容上一般可分為七類：區域標識、藥物警示標識、提示標識、預防意外標識、高危患者標識、環境危險標識、溫馨標識語。56.患者轉接要點是：（1）轉運前確認醫囑，評估病情；（2）交接患者首先確認患者身份；（3）做好病情、治療、護理等交接；（4）填寫《患者轉科交接記錄本》。57.護士給患者輸血時的操作要點有：（1）輸血前配血報告必須經兩人核對無誤，將血袋編號粘貼于配血化驗單上，雙方簽全名后方可執行。（2）輸血時兩人攜帶病歷至床邊再次核對患者信息及腕帶，嚴格執行“三查八對”。三查：查血液有效期、血液質量（有無凝血塊和溶血）、輸血裝置是否完好；八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結果、血液種類、血量。（3）全血、成分血和其他血液制品自血庫取出后30分鐘內輸注，1個單位的全血或成分血應在4小時內輸完，勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，不應隨意加入其他藥物。（4）執行前在床邊再次核對床號、姓名、血型、腕帶、讓患者自述姓名及血型，無誤后方可執行。（5）輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速。（6）輸血前、后用0.9%無菌生理鹽水沖洗輸血管道、連續輸入多袋血液時，前一袋血輸盡后，用0.9%無菌生理鹽水沖洗輸血器后，再繼續輸注另一袋。（7）根據病情和年齡調整輸血速度，在輸血過程中應密切觀察病情變化，注意有無不良反應，若患者出現輸血不良反應，應及時上報醫生，并按“輸血反應應急預案”處理。（8）輸血完畢后應記錄，空血袋送輸血科低溫保存24小時。58.常見的輸液反應及其原因有：（1）發熱反應：輸入致熱物質引起。多由于輸液瓶消毒滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執行無菌操作等所致。（2）急性肺水腫：①由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起；②患者原有心肺功能不良。（3）靜脈炎：①長期輸注高濃度。刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發生化學炎性反應；（4）空氣栓塞：①輸液導管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏氣；②加壓輸液、輸血時無人守護，液體輸完未及時更換藥液或拔針。59.急救物品“五定”為：定人保管，定位放置，定時檢查，定數量品種，定期消毒。60.護理交接班的內容：（1）住院患者總人數，出入院、轉科(院)、手術、死亡人數，新入院患者、危重患者。搶救患者、大手術前后或者有特殊治療、病情變化患者。（2）患者診斷，手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點。（3）執行醫囑、各種治療檢查結果及標本采集，對未完成的工作需向接班者進行書面及口頭交待。（4）儲備藥、毒/麻藥品搶救及搶救藥品、器械、儀器等數量及性能。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。（6）床邊交接內容;①病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種專科情況等；②輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應等；③觀察各種導管是否通暢、有無脫落；④觀察全身皮膚情況；⑤特殊治療情況；⑥床鋪是否整潔、干燥。61.行動受限患者的評估和安全防范措施：對行動受限患者加強巡視，進行跌倒/墜床、壓瘡等風險評估，落實保護性約束、警示標識等安全防范措施。62.壓瘡是指：局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。63.導致壓瘡發生的危險因素：（1）活動受限；（2）意識狀態改變或感覺障礙；（3）營養不良或水代謝紊亂；（4）皮膚受潮的刺激；（5）體溫升高；（6）應用矯形器械；（7）藥物影響；（8）全身缺氧。64.好發壓瘡的部位有：好發部位多在受壓和缺乏脂肪組織保護無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，以及皮膚皺褶處，其中以骶尾部最為多見，而且與臥位有著密切的關系：（1）平臥位：易發生于枕部、肩胛、肘部、脊椎隆突處，骶尾部、足跟及足趾處。（2）側臥位：易發生于耳廓、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外以及內外踝處。（3）俯臥位：易發生于面頰和耳廓部，肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋緣突出部，骼前上棘、膝部和足趾部等位置。（4）坐位：易發生于坐骨結節處。65.易發生壓瘡的高危人群：（1）老年人；（2）瘦弱者、營養不良、貧血、糖尿病患者；（3）肥胖者；（4）意識不清和服用鎮靜劑者；（5）癱瘓者；（6）水腫者；（7）發熱患者；（8）疼痛患者；（9）大小便失禁患者；（10）因醫療護理措施限制活動者，如行石膏固定、手術、牽引的患者。66.預防壓瘡的措施：預防壓瘡的關鍵在于消除其發生的因素，因此，要求護士在工作中做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。對病友：（1）保護皮膚，避免局部長期受壓。（2）保持皮膚清潔，避免局部刺激。（3）促進皮膚血液循環。（4）改善機體營養狀況。（5）健康教育。67.我院壓瘡危險因素評估表使用諾頓量表（Norton），用來評估患者形成壓瘡的高危因素，當評分≤18分，則患者有發生壓瘡的危險。68.接獲“危急值“的處理要點：接到“危急值”報告電話或者看到危急值報警提示后要復述一遍危急值，進行核對后按要求認真填寫《病區危急值報告登記表》。69.患者的特殊飲食習慣：回族---不吃豬肉；基督教---飯前禱告；佛教---素食。70．“五險一金”：“五險”包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險；“一金”指的是住房公積金。71.輸液過程中發生空氣栓塞：（1）立即停止輸液，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣；（2）立即將患者置左側頭低足高位，給予高流量氧氣吸入（6-8L/min）查找并排除誘因；（3）通知值班醫生及護士長，遵醫囑對癥處理；（4）密切觀察患者病情變化，做好護理記錄；（5）填寫《護理不良事件上報表》72.患者發生跌倒/墜床的處理流程：（1）立即奔赴現場，對患者的情況做初步判斷；（2）通知值班醫生，遵醫囑協助檢查及治療；（3）通知患者家屬和護士長；（4）嚴密觀察病情，做好防范措施；（5）做好護理記錄并填寫《患者跌倒（墜床）報告表》。73.健康教育的方式：集中講解，個別指導，座談會，文字宣傳，視聽教材等。74.常用儀器、設備和搶救設備的使用制度：定人負責、定期檢查、定期消毒、額定數量、定位放置、儀器不得隨意外借，經相關部門領導同意后方可出借。75.圍手術期的應急流程：（1）臨床護理人員發現患者出現病情變化時，要立即報告醫師或護士長，遵醫囑實施各項搶救護理措施；（2）若患者出現呼吸、心跳驟停，應根據病情配合醫生進行胸外心臟按壓、氣管插管或呼吸機輔助呼吸；（3）若出現術后出血，要觀察傷口滲血、引流液性質，并遵醫囑應用止血藥，如需第二次手術，做好準備；（4）護理人員應及時、準確、客觀的記錄搶救過程；（5）及時通知患者家屬，并做好解釋工作。76.醫院為開展優質護理服務提供的保障措施：（1）人事科:保證臨床一線護理人員的配備，按各崗位要求配置護理人力資源，爭取實際開放床護比不低于1:0.4；執行國家有關工資、福利待遇等規定，保障護理人員待遇。（2）財務科：認真執行物價部門公布的醫療收費項目，標準，不分解收費、不超標準收費；保證優質護理相關的資金到位。（3）醫務科：加強對臨床醫生和醫技科室的管理，規范醫囑行為；加強醫生培訓，嚴格落實《醫院分級護理指導原則》，在醫護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定護理級別；加強醫護協作和有效溝通。（4）信息宣傳科：負責優質護理服務新聞的及時宣傳及報道。（5）后勤管理科：負責管理院內保潔工作，為患者提供安全、潔凈的病區環境；保障醫院所有上下水管的暢通；及時維修病區物品，做好醫院內、外環境的綠化、美化工程；負責所需溫馨提示牌的制作；保證水、電、暖的及時供應和維修；配合護理部對護士發放護士鞋服等。（6）工會：制作醫院《便民手冊》;制作導引牌、出入院流程上墻；對護理人員生活困難者給予幫助。（7）膳食科（食堂）：送飯菜到病區。（8）消毒供應中心：遵守消毒隔離制度，認真執行下收下送的各項操作流程，在全院范圍內進行性下收下送，滿足臨床需要；保證消毒滅菌用品合格使用；加強與臨床科室的協調溝通。（9）外聯服務隊：及時送檢臨的各種標本等；住院患者心電圖、檢驗、胸片的檢查診斷報告單及時送至各病區。（10）信息宣傳科：加快護理信息化建設，擬建立電子護理病區，便于護士及時完成各項護理記錄，提高患者身份識別的準確性，有效保障患者的安全，同時讓護士有更多的時間在床旁為患者服務，及時解決患者需要；門診提供自助打印化驗單系統，自助掛號機，住院部提供費用清單查詢系統。（11）病區：提供微波爐供住院患者熱菜；提供平車、輪椅予病情需要者使用。77.醫院提供人性化服務舉措：（1）提供陪同檢查、醫療咨詢、訂餐送餐、水、電維護等服務。（2）檢驗科增加下收標本的次數；供應科做好被服下收下送。（3）為住院患者提供微波爐熱飯服務。（4）根據患者服務需求及護理工作量情況，實行彈性工作制。（5）進行停車改革，方便患者就醫停車。（6）增加路引標識。78.護士用藥錯誤時的應急流程：（1）立即停止用藥；（2）即刻報告值班醫師和護士長，遵醫囑采取補救措施，將危害降至最低；（3）密切觀察病情變化，安慰患者，并做好解釋工作；（4）將剩余藥品保留、封存、備查；（5）填寫《護理不良事件報告表》。79.發生藥物不良反應的處理流程：（1）患者出現不適主訴或癥狀，立即通知醫生。（2）癥狀輕微，患者能耐受，減慢滴速或減少口服藥量，并配以能減輕副作用的藥物，繼續觀察。（3）癥狀嚴重，患者不能耐受，立即停藥，如靜滴則更換輸液器及液體，并保存原輸液器及液體。（4）進行護理記錄，報告藥劑科并填寫《藥品不良反應報告表》。80.標本采集錯誤的應急流程：（1）發現標本采集錯誤時，若標本未送至檢驗科，及時找回標本并查明原因；（2）若標本已送至檢驗科，立即電話通知檢驗科，勿進行檢驗，并將錯誤的標本收回毀棄；（3）標本毀棄后，值班護士重新遵守醫囑并嚴格執行查對制度，按要求留取標本；（4）填寫《護理不良事件報告表》。81.監護儀使用中出現意外情況的處理流程：（1）如遇監護儀意外停電，設備故障致監護儀不能正常工作時，應立即啟用備用監護儀或除顫儀，或采用人工監測生命體征，必要時抽血測血氣分析，同時評估患者，通知醫生，嚴密觀察患者生命體征和病情變化，并向患者和家屬做好解釋工作；（2）護理人員將突發情況過程及患者生命體征準確記錄于護理記錄單上；（3）故障的監護儀應掛上“待修”牌，及時通知器械科進行維修，并在儀器設備登記本上記錄故障事件及維修結果。82.危重患者的搶救流程：（1）評估：意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸停止、面色口唇發紺；（2）立即呼救，通知醫生，推搶救車，連接氧氣，備吸引裝置；（3）置患者于平臥位，墊胸外按壓板；（4）持續胸外心臟按壓（按壓頻率至少100次/min）；（