胸痹心痛短氣病脈證并治第九

目的要求：1、了解胸痹心痛短氣三者的概念及合篇意義。2、熟悉本篇所述病證的病因病機。3、掌握胸痹心痛的辨證論治。4、掌握條文7/18星期日1醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第1頁!概述：胸痹：以胸膺部痞悶疼痛為主癥，由上焦陽虛，陰邪上乘，胸陽痹阻引起。心痛：以心前區及胃脘部疼痛為主癥，由上焦陽虛，陰邪逆于心胞絡所致。短氣：屬胸痹心痛中的伴發癥。合篇意義：病機均為陽虛寒盛，其病位在胸中，在病變過程中又常相互影響。

2021/7/18星期日2醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第2頁!病因病機：【原文】師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。（1）

討論：

陽微---不及---上焦陽虛脈胸痹上焦陽虛，陰寒上乘，胸陽痹阻陰弦---太過----陰寒內盛（本）

（標）

心疼2021/7/18星期日3醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第3頁!其義有三：

①短氣一癥常為胸痹、心痛的伴發癥狀。如《靈?雜病》云：“心痛，但短氣不足以息，剌手太陰”。

②若平時如常人而常突然出現短氣者，有導致胸痹、心痛發作之可能，故應防微杜漸，及早治療。

③提示胸痹、心痛，在其發作時病機多以標實為主，故在治療上應重在祛邪以治標，但在病緩時，則應重在扶正以治本。2021/7/18星期日4醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第4頁!

討論：

胸背痛-----胸陽痹阻，氣機不暢癥狀喘息咳唾----痰濁上乘，肺失肅降

短氣-----痰阻氣滯胸痹之病寸口沉遲----上焦陽虛脈象關上小緊----中焦寒飲內盛2021/7/18星期日5醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第5頁!【原文】

胸痹不得臥，心病徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（4）

提示：論述痰飲壅盛的胸痹證治。2021/7/18星期日6醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第6頁!

“不得臥”癥之鑒別

胸痹不得臥,心痛徹背--痰濁壅盛，胸陽痹阻

--栝樓薤白半夏湯（消痰逐飲）咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠--痰濁壅肺

--皂莢丸（滌痰開壅）

肺癰，喘不得臥--邪實氣閉

--葶藶大棗瀉肺湯（瀉肺逐邪）支飲，咳逆倚息不得臥--外寒內飲

--小青龍湯（散寒化飲）

2021/7/18星期日7醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第7頁!

討論：癥狀與病機：

胸痹主癥上焦陽虛,陰寒上乘胸滿中上二焦陽虛心中痞──上焦陽虛，飲阻氣逆寒飲結聚心胸脅下逆搶心─中焦陽虛，寒飲上逆2021/7/18星期日8醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第8頁!【原文】

胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。（6）討論：

病機、癥狀與治療：痰飲上乘胸中氣塞偏水飲盛者─茯苓杏仁甘草湯致治療（宣肺利水）

胸中氣機痹阻短氣偏于氣滯甚者─橘枳姜湯

（理氣化飲）咳逆痰多，小便不利等兼癥

胸脘痞滿，嘔逆等

2021/7/18星期日9醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第9頁!

【原文】

心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。

（8）

提示：論述寒飲氣逆心痛的證治。

討論：桂枝---通陽化飲降逆桂枝生姜枳實湯生姜---溫化寒飲枳實---消痞散結

功用：溫陽化飲，下氣降逆。2021/7/18星期日10醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第10頁!鑒別：桂枝生姜枳實湯證

以心懸痛為主---偏心脈痹阻

心中痞枳實薤白桂枝湯證

以胸痹為主----部位廣，寒飲甚

通陽散寒化飲──用桂枝、生姜之屬治療通痹散結開胸──用薤白、栝蔞之類

2021/7/18星期日11醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第11頁!鑒別：栝蔞薤白半夏湯證兼喘急、咳唾、不得臥心痛徹背烏頭赤石脂丸證痛劇持久，伴肢冷、舌淡、脈沉緊痰飲壅盛，胸陽痹阻通陽散結，豁痰降逆病機治則陰寒痼結，寒氣攻沖溫陽逐寒

2021/7/18星期日12醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第12頁!

心痛

輕證：心中痞、諸逆心懸痛──桂枝生姜枳實湯重證：心痛徹背，背痛徹心──烏頭赤石脂丸2021/7/18星期日13醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第13頁!病案1

患者主癥趙某，男，56歲。西醫確診冠心病已3年，但癥狀輕，偶有心悸，胸悶痞塞，仍堅持辦公室工作。兩個月來又患支氣管炎，咳嗽時作，咯吐白沫痰，胸中痞塞較前加重，納略減，大便尚調，下肢輕微浮腫，小便量減.2021/7/18星期日14醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第14頁!治療方藥證屬心陽不振，痰飲內結之胸痹，治用茯苓杏仁甘草湯合二陳湯，宣肺化飲：茯苓30克，陳皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，紅棗五枚，生姜3片。五劑，水煎服，每日一劑。2021/7/18星期日15醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第15頁!病案2

患者主癥陳某，男，61歲。胸骨后刀割樣疼痛頻發四天，心電圖提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂徹背，胸悶氣促，得飲則作惡心欲吐，大便三日未解.

2021/7/18星期日16醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第16頁!證候分析患者表現為胸痛引臂徹背、胸悶氣促，當屬胸痹。該患雖無“不得臥”，但有胸痛徹背并呈胸骨如刀割樣疼痛頻發，已較胸痹典型證之“胸背痛”為重，且有飲則惡心欲吐、大便不行、苔白膩、脈小滑等癥狀，當辨為胸痹痰飲壅盛氣滯血瘀之較重證。

2021/7/18星期日17醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第17頁!

藥后療效服15劑后，癥狀消失，心電圖提示急性前壁心肌梗塞恢復期，后以生脈散益氣養陰調治。（嚴世蕓,等.張伯臾醫案.上海:上海科技出版社.2003）2021/7/18星期日18醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第18頁!

診察唇舌青紫，脈細欲絕。心電圖檢查示：急性下壁心肌梗死。

2021/7/18星期日19醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第19頁!

治療方藥病屬寒凝痹阻，陽虛欲脫之心痛重證；治宜回陽救逆固脫；方用烏頭赤石脂丸加味。烏頭10g，烏附片30g，干姜10g，川椒8g，赤石脂15g，桂枝15g，紅參15g。5劑，水煎服。2021/7/18星期日20醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第20頁!【原文】平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。（2）

討論：平人─外貌如常寒濕短氣陰寒之邪痹阻胸陽，痞塞氣機無寒熱─無外感痰瘀2021/7/18星期日21醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第21頁!

二證治【原文】

胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短氣、寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。（3）提示：論述胸痹的典型證候、治法、主方。

2021/7/18星期日22醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第22頁!病機：上焦陽虛，痰飲上乘，痹阻胸陽治法：通陽散結，豁痰下氣方藥：栝樓薤白白酒湯全栝樓─滌痰散結以開痹薤白─通陽下氣白酒─溫通血脈，以行藥勢。2021/7/18星期日23醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第23頁!討論：癥狀與病機：

喘息咳唾不得臥----痰涎壅盛，氣逆較甚痰飲壅盛胸痹胸背痛短氣心痛徹背---陽氣痹阻，波及心脈陽氣痹阻

（心胸）

治療：通陽散結，逐飲降逆栝樓薤白半夏湯

加半夏----增豁痰降逆之功即：栝樓薤白白酒湯增白酒----以助通陽行痹之功2021/7/18星期日24醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第24頁!【原文】

胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（5）

提示：論述胸痹虛實不同的證治。

2021/7/18星期日25醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第25頁!治療：

枳實薤白桂枝湯：

栝樓、薤白通陽散結，泄滿降逆桂枝、厚樸、枳實（偏治寒飲結聚）

人參湯：

參、草、姜、術─溫中益氣、助陽祛寒（偏治中焦陽虛）實者----發病較急，心胸滿悶，腹脹，舌苔厚膩等兼癥

虛者----倦怠少氣，四肢厥冷，大便溏泄，舌質淡，脈弱等2021/7/18星期日26醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第26頁!【原文】胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7）

討論：病機：寒濕相搏，胸陽痹阻主癥：胸痹主癥，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脈沉遲或伴四肢拘急疼痛等癥。治法：溫陽散寒，除濕宣痹薏苡仁─化濕宣痹薏苡附子散附子（炮）─溫陽散寒2021/7/18星期日27醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第27頁!病機與癥狀：

阻滯氣機---心中痞寒飲上逆心胸痹阻心脈----心懸痛可伴短氣、嘔逆、胸滿等癥。

2021/7/18星期日28醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第28頁!【原文】

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（9）討論：

病機：陰寒痼結，寒氣攻沖。主癥：心痛徹背，背痛徹心，可伴四肢厥冷、汗出、脈沉緊等。治療：溫陽逐寒止痛------烏頭赤石脂丸

烏、附、干姜、蜀椒──大辛大熱，溫陽散寒赤石脂、蜜──甘溫養心，調中緩急

2021/7/18星期日29醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第29頁!

胸痹、心痛病證歸納

成因：上焦陽虛，陰寒上乘，胸陽痹阻，氣機痞塞（本虛標實）

主癥：喘息咳唾胸背痛、短氣、寸口脈沉而遲，關上小緊胸

（栝蔞薤白白酒湯）

重證:主癥加不得臥，心痛徹背──栝蔞薤白半夏湯

主癥加心中痞氣、胸滿、脅下逆搶心實證：枳實薤白桂枝湯痹

虛證：人參湯

偏水飲盛─茯苓杏仁甘草湯輕證：胸中氣塞、短氣偏氣滯甚─橘枳姜湯急證：胸痹主證，疼甚疼急──薏苡附子散

2021/7/18星期日30醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第30頁!

思考題

1、胸痹、心痛的病因病機是什么？

2、試述胸痹的主癥、治則、主方及其加減變化其代表方劑和治則是什么？

3、試述桂枝生姜枳實湯和烏頭赤石脂丸的主癥、病機、治則。2021/7/18星期日31醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第31頁!

診察舌質淡苔薄白，脈滑小數。2021/7/18星期日32醫學資料9.胸痹心痛短氣病脈證并治第九共38頁，您現在瀏覽的是第32頁!

藥后療效藥后下肢浮腫消凈，胸悶痞塞大減，小便量增。上方加全瓜蔞15克，桂枝8克，再進7劑。咳偶作，咯吐白痰少許。上方10倍量制水丸，每日2