急性脊髓炎護理查房主查人：邱鳳梅被查人：尤路輝2015.12.03一、病人基本信息床號：10-63姓名：洪超峰住院號：00538568性別、年齡：男、20歲民族：漢族職業：學生入院時間：2015年10月15日主訴：反復腰背部疼痛2年，伴雙下肢癱瘓1天。入院診斷：

西醫診斷：急性脊髓炎

中醫診斷：痿癥—氣滯血瘀型出院時間：2015年11月13日一、病人基本信息二、現病史與既往史現患者為求進一步治療，遂至本院就診，門診擬“雙下肢癱瘓待查”收住入院。既往體健。否認高血壓、糖尿病及其他重大疾病史。否認外傷、中毒、輸血史。否認其他肝炎、結核及傳染病及其接觸史。預防接種史隨社會。否認藥物食物過敏史。三、神經系統檢查神志清，言語清晰，對答切題。眼瞼基本對稱，雙眼球各向活動正常，眼震（—）。兩側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。咽反射存在，口角不偏，伸舌居中。雙上肢肌力V級，雙下肢肌力0級，膝腱反射（—），T2水平以下平面麻木，提睪反射（—），雙下肢肌肉未見明顯萎縮、病理反射未引出，兩側巴氏征（—），腹壁反射減弱；腰椎生理曲度變直；舌質紅，苔薄白，脈弦。四、輔助檢查腰椎穿刺術：腦脊液無色透明、壓力125mmH2O（10.15）血氣分析：PaO2：210mmHg，BEecf：3.6mmol/l（10.15）腎小管功能類：β2微球蛋白：322.1(ug/L)尿常規：葡萄糖4+、酮體2+、隱血2+、蛋白質1+、比重1.041、紅細胞（鏡檢）4（/HP）（10.15）生化類：白蛋白39.51（g/l）、肌酸激酶：253（U/L）（10.15）四、輔助檢查ANA譜（16項）ANA(歐蒙法)：陽性1:100，SS-A：陽性（10.15）胸部螺旋CT平掃：右肺上葉少許纖維灶，左側局部胸膜增厚；附見：橫結腸積氣擴張。（10.16）尿常規：酮體：+、隱血+、蛋白質：+，亞硝酸鹽：2+、紅細胞（鏡檢）5（/HP）（10.18）五、護理問題、護理措施與護理評價（一）軀體活動障礙與脊髓病變有關目標：病人能夠接受目前的身體狀況，積極配合康復治療；無壓瘡發生措施：1、心理護理：應善于觀察病人的心理反應關心、體貼、尊重病人，多與病人交談傾聽病人的心聲；幫助病人尋求社會支持2、生活護理：評估病人日常生活活動能力，應協助做好洗漱、進食、穿衣、個人衛生五、護理問題、護理措施與護理評價（二）（10.28）有感染的危險與使用激素有關目標：住院期間病人能夠及時識別感染的初期癥狀并及早得到控制措施：1、向病人解釋注意個人衛生，預防感染的重要性。2、保持病室整潔，定時通風消毒3、注意休息，保證充足的睡眠，避風寒；多飲水，24小時大于3000ML；多食果蔬保持大便通暢。五、護理問題、護理措施與護理評價（三）（10.28)排尿異常與脊髓損傷所致自主神經功能障礙有關目標：患者在住院期間不發生尿路感染，或能及時發現并得到控制；病人及家屬可以掌握留置尿管的日常護理措施：1、評估排尿情況：患者留置導尿管，導管通暢，固定妥善，尿量尚正常，尿色渾濁五、護理問題、護理措施與護理評價2、對癥護理：遵醫囑與膀胱沖洗；囑病人多飲水，24小時大于3000ML；保持會陰部清潔3、留置導尿管的護理評價：患者住院期間尿色渾濁，無尿路刺激征；病人及家屬掌握留置導尿管的日常護理（11.10）五、護理問題、護理措施與護理評價（四）（10.28）感知紊亂脊髓病變水平以下感覺缺失，與脊髓損害有關1、指導患者遠離熱源、冬季不可使用暖水袋以免燙傷；患者的感覺障礙肢體不進行熱療2、床上不可放置利器以免劃傷評價：患者住院期間未發生意外傷害六、提出困惑的問題：如何早期發現本?。吭趺搭A防？望診：患者神志清，精神可，營養良好，口唇無發紺，體溫37.6℃，呼吸19次/分,血壓127/65mmHg，舌紅苔薄。腰椎生理曲度變直，無側彎。聞診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音,心率71次/分，律齊，未及明顯病理性雜音。問診：患者雙下肢麻木疼痛逐漸加重，現雙下肢癱瘓，雙下肢肌肉未見明顯萎縮，上半身麻木，偶有胸悶，無氣急氣急咳嗽等不適。切診：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢肌力0級，肌張力低，T2以下感覺平面減退，腹壁反射消失，脈搏71次/分，弦脈。中醫四診檢查歸納：了解急性脊髓炎急性脊髓炎:是脊髓白質脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害.又稱非感染性炎癥型脊髓炎或急性橫貫性脊髓炎表現為病變水平以下肢體運動障礙、各種感染缺失以及自主神經功能障礙。

脊髓炎是脊髓之病變，在中醫理論中雖有“髓”之名稱，諸如《難經本義》曰：“髓自腦下注于大杼，大杼滲人脊心，下貫尾骶。”對髓的解剖有所認識，但對髓病尚無專用病名。僅根據本病之臨床表現，其下肢癱瘓者，一般歸于“痿躄”范疇，有排尿障礙者，可診為“癃閉”，有排便困難者，又歸屬于“便秘”，還未將此諸病名綜合形成脊髓炎之概念。急性脊髓炎癥狀急性起病。病前數日或1-2周常有發熱，全身不適或上呼吸道感染癥狀。多數首發雙下肢麻木無力，病變節段束帶感或根性痛。病變水平以下運動障礙，早期脊髓休克，2-4周恢復。病變節段以下所有感覺缺失。早期尿便潴留，損害平面以下無汗或少汗，皮膚脫屑和水腫。診斷與治療腦脊液正常MRI典型顯示病變部位脊髓增粗藥物治療：糖皮質激素、維生素B族、抗炎抗病毒精心護理：防壓瘡，保持呼吸道通暢康復治療

關于被查護士提出困惑：如何早期發現本??？怎么預防？如何早期發現本病？

病前1-2周多有呼吸道感染、腹瀉等癥狀，或有疫苗接種史。受涼、過勞、外傷等常為發病誘因。一旦出現肢體麻木無力和大小便障礙，要及時治療，千萬不要以為是感冒、腹瀉等小毛病而耽誤治療，最終招來大麻煩。怎么預防？早發現早治療！告知患者激素的副作用，以便于患者進行自我觀察。有無腹痛，大便顏色有無發黑。皮膚有無感染。適當進食富鉀食物，防止低血鉀。會導致高血壓，監測血壓。血糖會升高，監測血糖。請您參與2何為脊髓休克？脊髓體克也稱休克，當脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫時喪失反射活動的能力而進入無反應狀態的現象稱為休克。這種脊髓與高位中樞斷離的