第一章急診急救護理—、心跳呼吸驟停患者的急救護理【知識要點】1.熟悉心搏驟停的臨床表現。2.掌握心肺復蘇術的施救步驟和有效指征。3.掌握電除顫的適應證、劑量及電擊后護理要點。4.掌握復蘇時常用急救藥物、劑量及給藥注意事項。【案例分析】患者，男性，50歲，既往有高血壓和冠心病病史，早餐后突然出現胸部不適，胸痛進行性加重，家屬自行開車送往醫院，15分鐘后到達急診室，患者隨即出現抽搐伴意識喪失，面色青紫、口唇發紺，生命體征均測不出。選擇題1.根據下列哪些表現可以判斷患者為心搏驟停？（AB）A.意識喪失B.大動脈搏動消失C.瞳孔縮小，各種反射消失D.呼吸停止E.皮膚發紺2.判斷患者為心搏驟停后，實施基礎生命支持的搶救程序是什么？（B）A.A-B-C-D（開放氣道-人工呼吸-胸外按壓-電除顫）B.C~A-B-D（胸外按壓-開放氣道-人工呼吸-電除顫）C.D-A-B-C（電除顫-開放氣道-人工呼吸-胸外按壓）D.B-C-D-A（人工呼吸-胸外按壓-電除顫-開放氣道）E.A-C-B-D（開放氣道-胸外按壓-人工呼吸-電除顫）3.2名醫護人員在實施CPR，已連接好心電監護，此時大家暫停，觀察心電圖表現為雜亂無章，沒有P、QRS、T波，判斷為何種情況？應如何處理？（D）A.房室傳導阻滯，使用阿托品1mg靜脈注射B.無脈性室性心動過速，立即實施非同步電擊120~200J（雙向波）C.室顫，立即實施非同步電擊360J（雙向波）D.室顫，立即實施非同步電擊120~200K雙向波）E.心室停搏，立即實施非同步電擊120~200J（雙向波）4.目前該名患者已被置入氣管插管，關于胸外心臟按壓和人工呼吸，下列哪項是正確的？（BCE）.A.維持胸外心臟按壓與人工呼吸比例30：2B.胸外心臟按壓與人工呼吸不必配合C.應提供每分鐘8~10次人工呼吸，每分鐘100次胸外心臟按壓D.應提供每分鐘10~12次人工呼吸，每分鐘100次胸外心臟按壓E.人工呼吸時，胸外心臟按壓不需暫停5.評估CPR實施效果，正確的做法是？（AD）A.5個循環周期CPR后檢査B.有其他醫護人員到場，帶來監護設備C.心臟按壓2分鐘后D.檢查時間不超過10秒E.電除顫后簡述題6.作為現場搶救者，實施口對口人工呼吸時應注意什么？答：①保持患者氣道暢通。②松開衣領、褲帶，吹氣前要先檢查患者口中有無分泌物，若有應先去除。③應以平常的呼吸狀態吸氣后吹氣吹一口氣約1秒鐘，以見到胸部起伏為原則，等胸部落下，再吹第二口氣。④理想的成人潮氣量為500~600ml（6~7ml/kg）。7.對患者實施電除顫后，護理上應注意什么？答：①密切監測患者生命體征、心肺功能和意識狀態的變化，在電擊后1小時內至少每15分鐘監測一次，病情穩定后改為每小時監測一次。②密切監測心電圖的變化。③隨時將除顫儀充電備用，并補充好其他搶救物品。④用肥皂和水將患者胸部的導電膠除去，并檢查皮膚有無灼傷，如有遵醫囑給予治療。8.簡述心肺復蘇有效的指征。答：①觸摸到大動脈搏動，上肢收縮壓大于60mmHg。②呼吸改善或自主呼吸恢復。③面色、口唇、甲床色澤轉為紅潤。④擴大的瞳孔出現縮小，對光反射恢復，肌張力恢復。思考題9.搶救小組在給予患者實施CPR2分鐘后，此時靜脈通路已建立，首選的藥物及劑量是什么？注射時有哪些注意事項？答：（1）首選的藥物是腎上腺素，1mg靜脈注射，可每3~5分鐘重復一次。（2）注射時應首選上肢的大血管（肘正中靜脈），腎上腺素1mg快速靜脈注射后，應用生理鹽水20ml迅速靜脈注射，并抬高手肘30%維持10~20秒，有利于藥液迅速到達心臟，發揮藥效。10.如果此時無法給患者建立靜脈通路，而氣管插管已建立，你將如何從氣管內給藥？可以從氣管內使用的藥物有哪些？答：（1）自氣管內給藥的劑量為靜脈給藥劑量的2~2.5倍，而且藥物要稀釋成5~10ml，將細的吸痰管放人氣管導管的底部，再從此管注人藥物，然后用簡易呼吸器用力擠壓2次，以利于藥物彌散到兩側支氣管。(2)可以從氣管內使用的藥物有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮、血管加壓素。二、創傷性休克患者的急救護理【知識要點】1.熟悉創傷性休克的病因、臨床表現。2.掌握創傷性休克傷情評估和急救護理措施。3.掌握創傷性休克的病情觀察。【案例分析】患者，男性，42歲，自6米高處墜落，全身多處受傷。入院時患者煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷。查體：BP81/48mmHg，P125次/分，R36次/分，呼吸淺速。X線示：右側血氣胸、2~6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。實驗室檢查：WBC9.5X109/L，Hb75g/L。選擇題1.根據上述資料，該患者發生創傷性休克的病因最有可能是什么？（A）A.失血性休克B.心源性休克C阻塞性休克D.神經源性休克E.分布性休克2.骨盆骨折時，即提示患者出血量約為多少時需積極搶救。（D）A.出血量約500mlB.出血量約500~1000mlC.出血量約1000~1500mlD.出血量約1500~3000mlE.出血量約3000~4000ml3.此位以創傷失血為主的患者在院內急救中，應首先：（DE）A.X線檢查B.降低顱內壓C.保持呼吸道通楊D.建立靜脈通路E.驗血型，備血4.給患者建立靜脈通路時，可選擇的血管是：（ABC）。A.頸外靜脈B.肘正中靜脈C.上腔靜脈D.下腔靜脈E.足背靜脈5.在創傷性休克患者救治中，大量液體復蘇和提升血壓可導致：（ACE）A.持續出血B.低氧血癥C.體溫下降D.高血壓E.血液稀釋簡述題6.接診此患者時如何進行傷情評估？答：首先進行ABS評估，檢查氣道（A）、有無出血（B）和休克（S），然后脫去患者衣服，進行全面檢查，主要判明有無致命性損傷。為了不遺漏傷情，按照“CRASHPLAN”指導檢查：C=心臟、呼吸、A=腹部、S=脊柱、頭部、P=骨盆、L=四肢、A=動脈、N=神經。7.作為搶救護士，應采取哪些急救護理措施？答：①予患者平臥位，保曖。②氧氣吸入。③迅速建立2~3條靜脈通路。④遵醫囑進行液體復蘇。⑤使用血管活性藥物，并觀察療效。⑥傷口包扎及夾板固定，觀察末梢血液循環情況。⑦協助醫生行胸腔閉式引流術。⑧監測生命體征及病情變化，留置導尿，監測尿量。思考題8.患者經過上述急救處理并快速補液2000ml后，血壓仍偏低，80/44mmHg，該患者目前體克的原因可能是什么？如何做好病情觀察？答：（1）患者體克的可能原因：①胸部有活動性出血的可能。②腹部可能有臟器的損傷出血。(2)病情觀察：①觀察患者生命體征，呼吸、血氧飽和度、脈搏、血壓等，保持呼吸道通暢。②監測每小時尿量及液體出人量。③觀察傷口有無滲血、滲液，保持引流管通暢，每小時記錄引流液的顏色、量和性狀。④觀察胃內引流物的顏色、量、性狀。⑤觀察腹部的癥狀和體征，協助做好腹腔穿刺和CT檢查。三、急性胸痛患者的急救護理【知識要點】1.熟悉胸痛的分診方法及急性心肌梗死患者的快速處理流程。2.掌握急性胸痛的急診評估和急性心肌梗死的心電圖表現。3.掌握急性心肌梗死患者的用藥觀察護理和急救護理措施。【案例分析】患者，男性，66歲，因“持續性胸骨后疼痛3小時”急診就診。主訴胸部呈壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心、嘔吐；舌下含硝酸甘油2次，無明顯緩解，既往有冠心病、心絞痛史3年；高脂血癥10年，否認糖尿病史。查體：T37℃，P94次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，神志清，痛苦貌，四肢溫暖。聽診：心律齊，肺部無異常。選擇題1.作為分診護士，應通過哪幾個方面來對胸痛進行評估：（ABCDE）A.疼痛部位與放射部位B.疼痛性質C.疼痛時限D.誘發因素和緩解因素E.伴隨癥狀2.下面哪項不是危及生命的胸痛（BE）A.不穩定心絞痛B支氣管肺炎C.急性心肌梗死D.主動脈夾層E.肋間神經痛3.在評定急性心肌梗死患者高危程度時，正確的是：（C）A.發作時ST段抬高1mm，胸痛<20分鐘，CK-MB及TnT正常B.發作時ST段抬高1mm，胸痛<20分鐘，CK-MB及TnT輕度升高C.發作時ST段抬高>1mm，胸痛>20分鐘，CK-MB及TnT明顯升高D.發作時ST段抬高>1mm，胸痛>40分鐘，CK-MB及TnT明顯升高E.發作時ST段抬高>2mm，胸痛>40分鐘，CK-MB及TnT明顯升高4.在急診室，快速處理急性心肌梗死患者時的4D流程是：（ABCD）A.患者進人急診大門B.快速做出診斷C.快速做出使用溶栓劑決定D.快速取到溶檢劑E.快速使用止痛劑5.急性心肌梗死的并發癥有哪些？（ABCDE）A.心律失常B.心力衰竭C.心源性休克D.室間隔穿孔E.乳頭肌斷裂簡述題6.疑似該患者為早期急性心肌梗死，如何實施初始評估？笞：在患者到達急診的10分鐘內應：①迅速進行心電監護、測量生命體征和氧飽和度；②建立靜脈通路；③簡短而針對性的病史詢間和體檢；④采集血標本（CK-MB、TnT、電解質、凝血功能等）；⑤完成溶栓治療淸單，檢查有無禁忌證；⑥做好PCI治療或溶栓的準備。7.急性心肌梗死心電圖的特征性改變是什么？該患者心電圖顯示V1、V2、V3導聯ST段抬髙，提示心肌梗死在什么部位？答：（1）急性心肌梗死的心電圖表現：出現異常深而寬的Q波（顯示心肌壞死）；ST段呈弓背向上明顯抬高（顯示心肌損傷）；T波倒置（顯示心肌缺血）。（2）導聯ST段抬高提示：前間壁梗死。8.予患者使用硝酸甘油時如何做好用藥護理與觀察？答：用藥期間應持續監測生命體征和心電圖的變化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑，以便快速達到藥效。靜脈滴注硝酸甘油一般從5~10μg/min開始。每5~10分鐘增加10μg/min，直到心絞痛緩解或出現明顯的副作用（如頭痛），收縮壓<90mmHg或下降幅度比原始血壓超過30%。嚴重心動過緩或心動過速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。思考題9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目標是什么？心臟科會診后，準備為該患者行急診PCI術，搶救護士如何做好安全轉運病人？答：（1）再灌注目標：30分鐘內給予溶栓治療，90分鐘內行PCI。（2）轉運前：向患者和家屬解釋轉運的必要，簽字知情同意；醫護人員陪同，攜帶治療用物、急救設備、監護設備、除顫儀、藥物等；通知相應科室和轉運電梯，記錄轉運前生命體征。轉運中：保持靜脈通路通暢，途中避免顛簸，密切觀察生命體征，特別是心電圖變化，在病情變化時迅速搶救。轉運到達：將患者搬運至病床，避免患者活動。嚴格交接班：患者的病情，管道，治療藥物，檢查報告等。四、急性腹痛患者的急救護理【知識要點】1.熟悉急性腹痛的臨床表現。2.掌握急性腹痛的分診方法與急救原則。3.掌握急性宮外孕急救措施。【案例分析】患者，女性，26歲，主訴右下腹痛。1天前在外院診斷：急性闌尾炎。患者在家屬攙扶下彎腰進入急診，意識清楚，精神萎靡，痛苦表情。分診至急診外科就診。查體：BP90/60mmHg，P96次/分，R20次/分，T37℃。右下腹壓痛（+），反跳痛（+），患者主訴月經第3天。實驗室檢查：WBC11×109/L，RBC3.25×l012/L，Hb85g/L。醫囑靜滴頭孢曲松鈉。選擇題1.作為分診護士，如何評估腹痛的特性？（ABCDE）A.腹痛的部位B.腹痛的輻射部位C.疼痛的性質D.疼痛的強度和持續時間E.疼痛加重或減輕的因素2.在患者急腹癥診斷不明前，下列哪項處理是錯誤的？（C）A.嚴密觀察，定時反復檢査B.禁用瀉藥及灌腸C.可以適當地用嗎啡止痛D.在觀察過程中防止休克E.應用抗生素，控制感染3.輸液1小時后患者煩躁不安、心慌氣促、四肢無力，測BP70/30mmHg，P133次/分，R34次/分，立即送入搶救室，你判斷可能的原因是什么？（AC）A.藥物過敏反應B.輸液速度過快C.異位妊娠破裂出血D.暈針E.低血糖4.異位妊娠時，患者最典型的癥狀是什么？（BD）A.停經B.腹痛C.暈厥D.陰道流血E.休克5.急性腹痛時，常合并出現的癥狀有哪些？（ABCDE）A.惡心、嘔吐B.發熱、寒戰C.腹脹、腹瀉D尿頻、血尿E.大便性質改變簡述題6.分診護士在分診此患者時，還需考慮哪些因素？答：此患者為女性，右下腹痛，精神萎靡，BP90/60mmHg，Hb85g/L，應詳細詢問月經史，不能排除陰道不規則流血，結合癥狀，首先應該排除宮外孕。分到婦產科查體，進行血尿HCG檢測、B超檢查，必要時做陰道后穹隆穿剌。7.簡述急腹癥的急救原則。答：四禁：禁食物、禁止痛、禁灌腸、禁瀉藥。四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質失衡。思考題8.該名患者因急性宮外孕而出現體克，作為搶救護士應采取哪些急救措施？答：①抗休克：迅速建立靜脈通路擴容，使用多巴胺等血管活性藥。②密切觀察病情：生命體征、腹痛、陰道流血情況.③做好術前準備：查血常規、凝血功能、血型、備血、留置導尿。④明確診斷后，疼痛劇烈時給予鎮靜止痛，呼吸急促時予以吸氧，⑤及時做好護理記錄。五、有機磷農藥中毒患者的急救護理【知識要點】1.了解有機磷中毒的中毒機制。2.熟悉有機磷農藥中毒后的并發癥觀察。3.掌握有機磷農藥中毒的救治原則。4.掌握有機磷農藥特效解毒劑使用觀察與護理。【案例分析】患者，男性，51歲，因“口服甲胺磷250ml后1小時伴神志模糊”擬以“急性有機磷農藥中毒”收治急診。查體：T36.0℃，P84次/分，R29次/分，BP150/89mmHg，神志模糊，瞳孔：左/右1.0/1.0mm，對光反射消失。全身濕汗，氣短，呼吸有蒜臭味，衣服上有嘔吐的胃內容物（量不詳），四肢抖動，稍有煩躁，既往無高血壓、糖尿病等病史。立即予洗胃，長托寧抗膽堿藥物、氯解磷定膽堿酯酶復能劑應用，并予抑酸、護胃、保肝、補液、促進毒物排泄等治療，血生化檢查示：膽減酯酶1189U/L。入院一日后血膽堿酯酶592.8U/L，三日后血膽堿酯酶：4094.5U/L。選擇題1.該患者人急診后首先需要采取的急救措施是什么？（C）A.使用特效解毒劑B.利尿C.洗胃D.血液凈化2.該患者的哪些癥狀屬于毒蕈堿（M）樣癥狀？（ABC）A.惡心嘔吐B.全身濕汗C.瞳孔縮小D.血壓升高3.有機磷農藥中毒患者常見并發癥不包括：（C）A.中間型綜合征B.中毒性心肌損害C.上消化道出血D.遲發性周圍神經病4.以下哪一項不是有效預防有機磷農藥中毒患者“反跳”的護理措施：（C）A.徹底洗胃B.溫水擦洗全身C.洗胃后12小時進流質飲食D.胃腸減壓5.該患者現存的護理問題有哪些？（ABCD）A.有潛在的生命危險B.自理能力缺陷C.舒適度的改變——嘔吐D.有皮膚完整性受損的危險簡述題6.該有機磷農藥中毒患者使用特效解毒劑的注意事項有哪些？答：①給藥原則：早期、足量、反復、聯合用。②膽堿受體阻滯劑：密切觀察“阿托品化”，兒童更加敏感，防止阿托品中毒。③膽堿酯酶復能劑：靜脈注射時應緩慢，防止頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和心率加快等癥狀；肌內注射應注意更換注射部位，防止藥物局部刺激產生紅腫、皮下硬結等。膽堿酯酶復能劑應避免與堿性藥物配伍，不可過早停藥，直至癥狀消失或膽堿酯酶的活力在70%以上。④充分考慮復能劑對不同的有機磷農藥品種效果不完全相同。7.在維持有機磷農藥中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些護理措施？答：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多時，應立即用吸引器清除呼吸道內的痰液，同時防止舌后墜，必要時使用開口器、口咽通氣道。②吸氧：氧流量一般為5L/min。③呼吸停止時立即使用呼吸囊輔助呼吸，行氣管插管術，使用呼吸機進行機械通氣。思考題8.該名有機磷中毒患者中毒24小時后神志轉清醒，有哪些護理觀察要點？答：①中毒后反跳的觀察：嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及面色、皮膚等情況。當患者再次出現意識由清醒轉為模糊、瞳孔由大變小、皮膚潮濕、呼吸困難、肺部啰音等有機磷農藥中毒臨床癥狀時，應立即通知醫生，采取相應措施。②中間型綜合征的觀察：當患者出現乏力、持物困難、睜眼困難、吞咽及發音障礙、胸悶、呼吸頻率及型態改變，口唇發紺、血氧飽和度下降等臨床癥狀時，及時通知醫生，同時準備好氣管插管、呼吸機、吸引器等急救器械，當出現呼吸淺表或停止時，立即予氣管插管，實施機械通氣。③鼓勵患者早期進食，嚴密觀察有無嘔吐、黑便等消化道出血癥狀。④并發癥的觀察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。⑤遵醫囑合理用藥，觀察藥物療效。六、百草枯中毒崽者的急救護理【知識要點】1.了解百草枯中毒的中毒機制。2.熟悉百草枯中毒患者的心理疏導。3.掌握百草枯中毒患者的口腔護理。4.掌握草枯中毒患者呼吸道的護理要點。5.掌握百草枯中毒患者急救要點。【案例分析】患者，女性，38歲，因“口服20%百草枯約20ml，惡心嘔吐4小時余”，擬診“百草枯中毒”入院。既往無特殊病史。查體：T36.8℃，P84次/分，R22次/分，BP110/80mmHg，SP0396%，第二天患者口腔黏膜有散在潰瘍、糜爛、灼傷。血常規示：白細胞27.17×10VL，中性粒細胞25.46×109/L。已于當地醫院洗胃，入院后予活性炭溶液及20%甘露醇溶液間斷交替口服，大劑量糖皮質激素、沐舒坦及維生素C、維生素E抗氧化、護胃、保肝及血液灌流等治療。入院三日后實驗室檢查示：血氣分析PH7.36，PaCO224.5mmHg，Pa0250.9mmHg，尿素25.34mmol/L，肌酐195.0mmol/L。選擇題1.百草枯中毒患者急救時不宜采取的措施是：（c）A.盡快洗胃、導瀉B.洗胃液中加人15%的白陶土C.出現呼吸窘迫時吸氧D.早期使用糖皮質激素2.導致百草枯中毒患者死亡的主要原因是：（B）A.腦水腫B.肺纖維化C.心肌損傷3.百草枯中毒患者早期嚴禁采取的措施是：（C）A.催吐B.洗胃C.吸氧D.導瀉D.腎功能不全4.該患者口腔經百草枯灼傷后，口腔護理宜選擇：（A）A.2%碳酸氫鈉溶液B.0.1%醋酸溶液C.2%~3%硼酸溶液D.0.08%甲硝哩溶液5.清除百草枯中毒患者血液中百草枯最有效的方法是：（D）A.使用利尿劑B.口服吸附劑C.導瀉D.血液灌流簡述題6.該患者入院后應如何做好口腔護理？答：①洗胃動作輕柔，避免反復置管和催吐，減少對消化道及口腔黏膜的損傷。②加強口腔衛生，選擇低溫（0~4℃）生理鹽水或2%碳酸氫鈉涪液漱口，每4~6小時一次，減少口腔細菌滋生。③發生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次數，每1~2小時一次。口腔潰瘍者，可予金因肽漱口液（促進組織生長）含漱，蒙脫石散敷于患處，并可選擇適當的噴劑噴口，以改善口腔、咽喉部的不適。④鼓勵早期進食，增強抵抗力，促進潰瘍早日愈合。進食前用利多卡因稀釋液漱口，減輕疼痛。進食困難者留置胃管鼻飼。⑤加強心理護理，增強患者戰勝疾病的信心。7.簡述口服百草枯中毒患者的急救護理要點。答：（1）立即終止毒物的接觸和吸收。（2）清除尚未吸收的毒物：①立即徹底洗胃，遵循口腔—食管—胃的清洗流程，可讓患者口服洗胃液，經洗胃機吸出，不提倡催吐，洗胃完畢胃管內注入15%~30%白陶土混懸液或活性炭溶液，同時可遵醫囑給予胃動力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）或莫沙必利等。②導瀉：20%甘露醇150ml或20%硫酸鎂200ml口服q6h。③徹底漱口，清洗被毒物污染的皮膚、毛發。（3）促進已吸收毒物的排出：血液浄化，能有效清除血液中的毒素；腎臟是百草枯排泄的主要途徑，腎功能允許的情況下補液，使用利尿劑，加速排出。（4）特效解毒劑的應用：百草枯暫無特效解毒劑，早期使用糖皮質激素和免疫抑制劑可降低肺損傷的程度，還可使用抗氧化劑及抗纖維化藥物，如維生素E、C，中藥如銀杏提取物等。（5）對癥治療：護胃，防治感染，支持治療。一般不主張氧療，以免加重肺損傷，除非Pa02<40mmHg或發生ARDS時給予氧氣吸人或機械通氣。思考題8.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的護理？答：①謹慎吸氧：百草枯中毒所致的低氧狀態，如進行氧療會加速肺纖維化，一般禁止或限制吸氧，除非Pa02<40mmHg或發生ARDS時給予低流量氧氣吸人或機械通氣。②保持呼吸道通暢：患者絕對臥床休息，減少耗氧量。可取半坐臥位，指導患者有效咳嗽、咳痰，及時淸理呼吸道分泌物，予以霧化、濕化護理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢。③預防感染：每日開窗通風，做好空氣消毒，保持室內溫度18~24℃，減少室內人員流動。七、AECOPD患者的急救護理【知識要點】1.熟悉AECOPD的誘發因素。2.掌握AECORD患者的臨床表現。3.掌握AECOPD患者改善呼吸的方法。4.掌握AECOPD患者的急救要點。5.掌握AECOPD患者氧療的注意事項。【案例分析】患者，男性，68歲，有吸煙史30年，25年前出現咳嗷、咳痰，為白黏痰，痰量不多，偶見痰中帶血，未診治，此后間斷出現，性質如前。15年前開始出現活動后氣促，咳嗽、咳痰、氣促逐漸加重，痰黏不易咳出，黃白均有，白痰多，量中等，每年發作時間累計超過3個月。2年前規律使用沙美特羅/氟替卡松和異丙托溪按氣霧劑吸入治療，病情稍緩解，但活動耐力進行性下降，日常活動受限。3天前受涼后出現咳嗽、咳痰加重，痰液粘稠無力咳出。今日因突發呼吸困難、氣促、大汗淋漓急診入院。入院后立即予以心電監護，低濃度吸氧，氨茶堿應用，抗感染、化痰平喘，霧化等治療。查體:桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音；T37.8℃，P128次/分，R37次/分，BP135/92mmHg。血氣檢查：pH7.203，PC0270mmHg，PO245mmHg。BE-7.6mmol/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+1.20mmol/L。入院診斷：1.AECOPD、肺氣腫；2.肺源性心臟病。選擇題1.該患者持續氧療的氧濃度及濃度后單位氧流量為:（B）A.20%?24%，1?2L/minC.30%?34%，2?3L/minB.24%?30%，1?2L/minD.34%?40%，2?3L/min2.該名AECOPD患者此次發病最主要的原因是：（B）A.氣道痙攣(空氣污染、氣候改變等導致）B.呼吸系統感染C.排痰障礙D.合并心功能不全、氣胸等3.下列哪項不是Anthonisen分型標準對AECOPD的診斷？（D）A.氣促加重B.痰量增加C.痰變膿性D.體溫升高4.護士指導該AECOPD患者改善呼吸的方法是:(D）A.加強胸式呼吸+用鼻吸氣，經口緩慢呼氣B.加強腹式呼吸+用鼻吸氣，經口快速呼氣C.加強胸式呼吸+用口吸氣，經鼻緩慢呼氣D.加強腹式呼吸+經鼻吸氣，經口緩慢呼氣5.結合該患者的血氣分析，可判斷患者為Ⅱ型呼衰，下列選項可判斷為Ⅱ型呼衰的是:（B）A.PaO2<65mmHg，PaCO2>45mmHgB.PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHgC.PaO2<55mmHg，PaCO2>55mmHgD.PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg簡答題6.如何指導該患者有效地使用霧化吸入裝置(器）?答:教會患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時以手指按住出氣口，同時深吸氣，使藥液充分到達支氣管和肺內，吸氣后再屏氣1~2秒則效果更好；呼氣時，手指移開出氣口，以防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手指，休息片刻再進行吸人，直到藥液噴完為止，一般10?15分鐘即可將5ml藥液霧化完畢。7.對該AECOPD患者進行氧療的注意事項有哪些？答:①護士應向患者講解氧療的重要性，使他們能夠樂于接受，配合治療。②持續低流量吸氧，氧濃度一般在24%?30%，流量1?2L/min。③經鼻持續吸入，必要時可通過面罩或呼吸機給氣。④吸入氧氣必須濕化，以免鼻黏膜干燥，引起不適。思考題8.對于AECOPD患者的急診處置要點有哪些？答:①開放急診綠色通道，快速分診進人搶救室。②吸氧（持續低流量）。③心電監護、監測生命體征。④保持呼吸道通暢（口咽通氣道、負壓吸引、環甲膜穿剌、氣管插管、氣管切開等）。⑤建立靜脈通道。⑥采集動脈血氣標本。⑦完善各項輔助檢査。⑧完成12導聯心電圖。八、急性腦卒中患者的急救護理【知識要點】1.了解急性腦卒中的發病機制。2.熟悉急性腦卒中的誘發因素。3.熟悉急性腦卒中的分型。4.掌握急性腦卒中的臨床表現。5.掌握急性腦卒中的急診處置。【案例分析】患者，女性，60歲，晨起不慎滑倒，發現右側肢體活動不靈，伴言語障礙，3小時后入院，立即予以心電監護，吸氧，遵醫囑予以20%甘露醇、營養神經等治療，患者無頭痛，無惡心嘔吐，無尿急，無意識障礙。既往有高血壓及糖幕病史5年。入院時體檢:雙側瞳孔均2.0mm，等大等圓，對光反射遲鈍。GCS評分12分，BP185/112mmHg，神志清晰，運動性失語，右側鼻唇溝變淺，右側鼓腮、示齒、噘嘴不能，伸舌右偏，右側上下肢肌張力增高、腱反射活躍，右上肢肌力2級、下肢3級。右下肢病理征（+），腦膜刺激征（-），右側偏身深淺感覺減退，雙眼右側同向偏盲。急診CT提示：左側大腦中動脈高密度影，基底節和周圍白質界限模糊。入院診斷：急性腦卒中。選擇題1.腦出血患者常伴隨顏內壓增高，顱內壓增高的三聯征是：(C）A.頭痛、嘔吐、眩暈C.頭痛、嘔吐、視神經水腫2.該患者被急送到醫曉應立即接受的檢查是:（D）A.心電圖B.胸片C.胃鏡檢查D.頭部CTB.頭痛、嘔吐、癲癇D.頭痛、嘔吐、復視3.下列對于該患者的急診處理中錯誤的是:（A）A，勤翻身拍背B.控制血壓C.降低顱內壓D.適當使用止血藥4.高血壓腦出血最常見的誘發因素為：（C）A.外傷B.感染C.情緒激動或用力過度D.睡眠5.如果該患者伴腦疝形成，最需要的急救措施是：（C）A.腦CTB.腰椎穿刺C.靜脈滴注甘露醇D.腦血管造影簡逑題6.在急診科對急性腦卒中患者有哪些護理觀察要點？答：①密切觀察生命體征、瞳孔、Glasgow評分及肌力等，及時判斷患者有無病情加重及并發癥的發生。②出血與腦疝:患者意識障礙呈進行性加重，常提示顱內有進行性出血。如果發生腦疝，應立即與醫生聯系，迅速建立靜脈通道，遵醫囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，限制每天液體攝入量，避免引起顱內壓增高的各種因素。③中樞性髙熱:如患者迅速出現持續高熱，常由于出血累及下丘腦體溫調節中樞所致，應給予物理降溫，如頭部置冰帽、鋪冰毯等。予以氧氣吸入，提髙腦組織對缺氧的耐受性。④應激性潰瘍：注意觀察患者有無呃逆、上腹部飽脹、胃痛、嘔血、便血等，每次鼻飼前抽吸胃液，觀察顏色的變化，以及時發現上消化道出血的情況，如有發生應立即報告醫生，積極止血、抗體克處理。7.急診科對急性腦卒中患者即刻總體評估和急救包括哪些內容？答:①開放急診綠色通道，緊急評估:氣道，生命體征等。②給氧。③建立靜脈通路，采血標本。④進行神經系統評估（GCS評分NIHSS評分）。⑤通知腦卒中小組。⑥急診頭部CT掃描。⑦做12導聯心電圖。思考題8.急診科護士在護理急性腦卒中患者過程中，預見性護理在降低患者顱內壓，減輕腦水腫方面有哪些護理措施？答:①為減少因體位變化致煩壓增高，加重病情或誘發腦疝的可能性，首次翻身時間可延長到12小時，期間可輕柔受壓部位，防止壓瘡的發生。以后2?3小時翻身1次，強調采用雙人協作，軸線翻身。②床頭抬髙15°?30°。③持續使用顱腦降溫儀，有效達到止血和保護腦細胞的目的。④侵入性操作采用減痛措施，留置胃管前常規應用2%利多卡因噴涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引發的噴嚏、咳嗽、惡心、嘔吐，防止顱內壓瞬間驟升誘發腦疝的發生