1咯血(kǎxiě)的診斷與鑒別診斷一、定義：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血(kǎxiě)少量咯血僅表現為痰中帶血或24小時小于100ml。

大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。二、大咯血：1次咯血量大于100ml；24小時內大于500ml；三、中量咯血：24小時內100-50ml第一頁，共二十六頁。大咯血(kǎxiě)咯血窒息是咯血致死的原因，要嚴加防范，積極搶救；咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無立將血液咯出；患者極度緊張，誘發喉頭(hóutóu)痙攣第二頁，共二十六頁。3咯血(kǎxiě)應與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別

鑒別(jiànbié)時應先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，睡眠時不自覺墜入氣道而在清晨咳出。

首先排除鼻咽部的異常。第三頁，共二十六頁。4咯血(kǎxiě)與嘔血

嘔血是指上消化道出血經口腔嘔出，出血部位多見于食管(shíguǎn)、胃與十二指腸。咯血與嘔血應據病史、體征與其他檢查進行鑒別：第四頁，共二十六頁。5咯血(kǎxiě)與嘔血的鑒別（1）咯血

嘔血病因肺結核、肺癌、消化性潰瘍、胃癌支擴、二尖瓣狹窄肝硬化、急性胃炎出血(chūxiě)先兆喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐

出血方式咯出嘔出

出血顏色鮮紅暗紅，棕褐色咖啡渣

有時呈鮮紅色第五頁，共二十六頁。6咯血與嘔血(ǒuxuè)的鑒別（2）血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液

酸堿反應堿性酸性(suānxìnɡ)黑便

無，若咽下血液

有，呈柏油樣，較多時可有嘔血停止后數天

可持續數日出血后

常有血絲痰數日無痰

痰的性狀

第六頁，共二十六頁。病史(bìnɡshǐ)的采集1、詢問初次或多次，年齡不同代表不同的疾病可能；2、注重既往(jìwǎnɡ)史，詢問有無肺結核、吸煙、職業史、月經史；3、咯血的顏色、量，有無帶痰；4、伴隨癥狀，如發熱、胸痛、咳嗽、痰量；5、體格檢查（視觸叩聽、望聞問切），尤其注重肺部干濕啰音和心臟雜音；6、實驗室檢查第七頁，共二十六頁。8病因(bìngyīn)與發病機制1.氣管和支氣管疾病（1）常見原因：支擴、肺癌、急（慢）支、支氣管內膜結核。（2）少見原因：支氣管結石、支氣管類癌、良性支氣管瘤。（3）發生機制：主要是炎癥、腫瘤、結石使得支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。兩種不同表現：（1）少量咯血：在常有慢性(mànxìng)咳嗽、咯痰較多的情況下，在咯血前有一段咳嗽較重的感染階段。因感染導致肉芽組織充血及損傷小血管。（2）大咯血：支氣管炎癥病變，血管彈性纖維被破壞，管壁厚度不勻形成假血管瘤，加上炎癥影響易出現大咯血。出血來自支氣管動脈，壓力高，而動脈血管壁彈性好，收縮力強，咯血反復。第八頁，共二十六頁。9病因與發病(fābìng)機制2.肺部疾病（1）常見(chánɡjiàn)的有：肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、惡性腫瘤的肺轉移（2）少見原因：肺寄生蟲病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征。肺炎引起的咯血常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可痰中帶血。鐵銹色痰見于大葉性肺炎；磚紅色膠凍樣見于克雷伯氏菌肺炎；肺結核出血常與血管損害程度有關。大咯血常見于空洞形成的動脈瘤破裂。第九頁，共二十六頁。10病因(bìngyīn)與發病機制空洞(kōngdòng)鑒別結核性空洞肺膿腫肺癌影部位上葉尖段及下葉背段上葉后段、下葉背段及各基底段可發生任何部位像數目單發或多發單發多見，少數多見單發學洞壁薄壁或厚壁多為2-3cm，內壁光滑，偶液平厚壁，內壁不規則，明顯液面厚壁，內壁不規則，呈結節狀，多無液面表周圍病變附近有不同性質的衛星灶多為明顯液平腫塊外多無病變現播散局部對側播散直接蔓延可有淋巴結轉移，偶有肺轉移支氣管造影不易充盈易充盈不易充盈第十頁，共二十六頁。11病因(bìngyīn)與發病機制如空洞(kōngdòng)壁動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。原發性支氣管擴張：無明顯誘因導致支氣管阻塞的因素，常有肺炎、百日咳、流感等所繼發的支氣管肺炎史。繼發性支氣管擴張：由于支氣管或支氣管外阻塞。結核性支氣管擴張：因肺內結核灶而定。第十一頁，共二十六頁。12病因(bìngyīn)與發病機制3.肺血管及其他循環系統疾病（1）常見：二尖伴狹窄，其次是先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓、肺栓塞、肺動靜脈瘺、高血壓病等。（2）少見(shǎojiàn)：單側肺動脈發育不全（3）機制：多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。第十二頁，共二十六頁。13病因與發病(fābìng)機制4.其他（1）血液病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再障。（2）某些急性(jíxìng)傳染病：出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。（3）風濕性疾病：結節性多動脈炎、系統性紅斑性狼瘡、Wegener病、白塞病、肺出血-腎炎綜合征。（4）氣管、支氣管子宮內膜異位癥。第十三頁，共二十六頁。總結(zǒngjié)感染性：肺炎、肺結核、肺真菌、支氣管擴張、急慢性支氣管炎、支氣管內膜結核等。非感染性：肺癌、血液系統疾病、風濕免疫(miǎnyì)類系統疾病、肺栓塞、先心病、血管疾病等區分假性咯血第十四頁，共二十六頁。總結(zǒngjié)1.伴發熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌。3.伴嗆咳(qiànɡké)：支氣管肺癌、支原體肺炎。4.伴膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染。其中干性支氣管擴張僅表現為反復咯血而無膿痰。5.皮膚黏膜出血：血液病、風濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。6.伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌7.伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。第十五頁，共二十六頁。氣管鏡在咯血(kǎxiě)的檢查作用不明原因咯血是行氣管鏡指征優點為能清除氣道積血，防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發癥；發現出血部位,有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血,效果明顯。既可明確出血部位，也可進行(jìnxíng)止血治療。本科室常見咯血病因：肺炎、肺癌、支氣管擴張、肺結核第十六頁，共二十六頁。氣管(qìguǎn)鏡檢查禁忌癥1、一般情況差、體質衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。2、有精神不正常，不能配合檢查。3、有慢性心血管疾病，如不穩定性心絞痛、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)、嚴重心律失常、嚴重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動脈瘤等。4、有慢性呼吸系統疾病伴嚴重呼吸功能不全，若需要檢查時，可在供氧和機械通氣下進行。5、麻醉藥物過敏，不能用其它藥物代替者。6、有嚴重出血傾向及凝血機制障礙者。7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發作和正在咯血者，可在病情緩解后進行。第十七頁，共二十六頁。

第十八頁，共二十六頁。

第十九頁，共二十六頁。第二十頁，共二十六頁。中醫對咯血(kǎxiě)的認識《素問至真要大論》說:“少陽司天,火淫所勝。則溫氣流行,金政不平,民病……咳唾則有血”。朱丹溪作為金元四大家之一,在《丹溪心法咳血》中首先明確(míngquè)咳血的病名,并列專篇討論,謂:“咳血者,嗽出痰內有血者是也。”宋元時期《圣濟總錄吐血門》指出了咳血的病癥名稱,并記載了一些治療方藥。張從正《儒門事親嗽血》說:“夫男子婦人,略血、唾血、嗽血、咳膿血,可服三黃丸、黃連解毒湯、瓊廂散。”指出了治療熱證咳血的方劑。張錫純的《醫學衷中參西錄》有”二鮮飲“治虛勞證，痰中帶血。補絡補管湯治療咳血、吐血之證。《血證論·咳血》:“人必先知咳嗽之原,而后可治咳血之病。蓋咳嗽固不皆失血,而失血則未有不咳嗽病“。第二十一頁，共二十六頁。中醫(zhōngyī)對咯血的認識吳澄之《不居集》自《黃帝內經》伊始(yīshǐ)，歷代名賢治血證，治法不一，各皆所長，或主溫補，或主寒涼，或以活血行氣，或以滋陰降火，或以心腎為主，或以脾胃為急，或主潤肺，或主疏肝。有是病用是法，非漫然也”。“氣虛不能攝血者，乾卦統之;氣虛下陷失血者，坤卦統之;肝氣上逆失血者，震卦統之;氣滯血凝失血者，艮卦統之;實火失血者，坎卦統之;虛火失血者，離卦統之;風寒外入失血者，巽卦統之;寒從內生失血者，兌卦統之。”氣血兩調:補氣溫氣法、補氣升氣法、降氣治血法、利氣行血法、引火歸原法、溫表散寒法、苦寒瀉火法、滋陰降火法。第二十二頁，共二十六頁。中醫(zhōngyī)對咯血的認識黃元御《四圣心源》肺氣斂降，則血不上溢。肺氣之降，機在胃土，胃土上壅，肺無降路，收令失政。君相升泄，肺金被刑，營血不斂，故血從上而出。火炎金傷，不皆實熱，多有中下(zhōnɡxià)寒濕，胃逆而火泄者。第二十三頁，共二十六頁。提問(tíwèn)大咯血的定義大咯血的搶救(qiǎngjiù)診斷要點第二十四頁，共二十六頁。咯血(kǎxiě)診