兒童傳染性單核細胞增多癥診療方案【概述】傳染性單核細胞增多癥是由EB病毒感染引起的淋巴細胞增生性傳染病，主要侵犯兒童和青少年。臨床上以發熱、咽喉痛、淋巴結腫大、肝脾腫大和血中淋巴細胞增多并出現異型淋巴細胞等為特征。病人血清中嗜異凝集抗體效價增高，并可檢出EB病毒抗體。隱性感染者和病人是本病的傳染源，口-口傳播是主要途徑，秋末冬初多見，病后可獲得較穩固的免疫力。【臨床表現】潛伏期5～15天，一般為9～11天。嬰幼兒感染常無明顯癥狀，或僅有輕微的不典型表現，伴血清EBV抗體陽性。青春期及成人則癥狀典型，起病后多數有乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等前驅癥狀。本病的癥狀，為期不超過1周。臨床表現有：發熱除極輕型病例外，均有發熱，體溫自38.5～40℃不等，可呈弛張、不規則或稽留型，熱程自數日至數周，甚至數月；可伴有寒戰和多汗；病程早期可有相對緩脈；中毒癥狀多不嚴重。淋巴結腫大70%的患者有淺表淋巴結腫大，全身淋巴結皆可被累及，以頸淋巴結最為常見，腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結偶亦可累及；直徑1～4cm，呈中等硬度，分散而不粘連，無明顯壓痛，不化膿，兩側不對稱；腸系膜淋巴結腫大引起腹痛及壓痛；腫大淋巴結消退需數周至數月。咽峽炎約半數患者有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，腭部可見小出血點，少數有潰瘍或假膜形成；齒齦也可腫脹，并有潰瘍；喉和氣管的水腫和阻塞少見。肝脾腫大約20~62%病例有肝腫大，肝功能異常者可達2/3，約5%～15%出現黃疸；幾乎所有病例均有脾腫大，大多僅在肋緣下2～3cm，偶可發生脾破裂。皮疹約1/3的病例出現皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結節性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性；多見于軀干部，較少波及肢體，常在起病1～2周內出現，3～7天消退，不留痕跡，未見脫屑；比較典型者為黏膜疹，表現為多發性針尖樣淤點，見于軟、硬腭的交界處。神經系統癥狀神經系統極少被累及，表現為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經炎等，臨床上可出現相應的癥狀；腦脊液中可有中等度蛋白質和淋巴細胞增多，并可見異常淋巴細胞；預后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遺癥。其他還有心肌炎、心包炎、心包積液、肺炎、胸腔積液、腎炎、腹腔積液及膽囊壁水腫增厚等。由于本病可侵犯全身多個臟器，臨床呈多樣化，因而被分為多種臨床類型：如咽峽炎型、腺熱型、淋巴結腫大型、肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型及生殖腺型，以前三型最為常見。病程自數日至6個月不等，多為1～3周，少數可遷延數月；偶有復發，復發時病程短，病情輕；少數病例的病程可遷延數月，甚至數年之久，稱之為慢性活動性EB病毒感染。【并發癥】有咽峽部繼發感染、脾破裂、胃腸道出血、自身免疫溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及血小板減少癥等。【輔助檢查】(一)血象病初起時白細胞計數可以正常。發病后10～12天白細胞總數常有升高，高者可達（30～60）×109/L，第3周恢復正常；在發病的第1～21天可出現異常淋巴細胞（0.10～0.20或更多），依其細胞形態可分為泡沫型、不規則型、幼稚型等3型。（二）嗜異性凝集試驗嗜異性凝集試驗的陽性率達80%～90%。正常人、血清病患者以及少數患淋巴網狀細胞瘤、單核細胞白血病、結核病等患者，其嗜異性凝集試驗也可呈陽性結果（除血清病外，抗體效價均較低），但可用豚鼠腎和牛紅細胞吸收試驗加以鑒別。（三）EB病毒抗體測定人體受EB病毒感染后，可以產生殼抗體（VCA抗體）、抗膜抗體（MA抗體）、早期抗體（EA抗體）、補體結合抗體（S抗體）、病毒相關核抗體（EBNA抗體）等。EBVVCA-IgM抗體檢測有助于早期診斷。若在抗體檢測中發現抗VCA-IgM陽性、抗VCA-IgG及抗EBNA-IgG陰性，則是EBV的初發感染；若VCA-IgG陽性、抗EBNA-IgG陰性，為EBV近期感染；若VCA-IgG陽性、抗EBNA-IgG陽性，為EBV既往感染。(四)分子生物學方法檢測EBVDNA【診斷及鑒別診斷】主要根據臨床表現、特殊血象、嗜異凝集試驗及EBV抗體測定及EBVDNA檢測等進行診斷。本病要與人巨細胞病毒感染、腺病毒感染、甲肝病毒感染、咽喉部感染、急性淋巴細胞白血病、傳染性淋巴細胞增多癥鑒別。治療原則】(一)對癥治療高熱患者酌情補液、降溫處理；肝臟受累者可加用保護肝細胞、控制肝臟炎癥藥物；休克者給予補充血容量及血管活性藥物治療；心肌受累者可加用保護心肌細胞藥物（如輔酶、ATP、維生素C），有合并細菌感染的依據時可使用抗生素。（二）抗病毒治療本病為自限性，且阿昔洛韋