復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科

陸國平碳青酶烯，路到了何方？復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科

陸國平碳青酶烯，路到了何方？1細菌耐藥已成為全球關注的焦點美國：已實施抵抗耐藥細菌威脅計劃全球范圍內，“”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因..()：......年全球耐藥報告.：近三十年以來，無一新型抗生素被研制出來抗生素耐藥性是“當今世界面臨的最緊迫的公共衛生問題之一”“盡一切力量確?？股氐挠行浴薄獖W巴馬發現無效細菌耐藥已成為全球關注的焦點美國：已實施抵抗耐藥細菌威脅計劃2

“”腸球菌金葡菌肺克鮑曼不動綠膿腸桿菌

“”3細菌MDRMultiDrugResistant多重耐藥XDRExtensivelyDrugResistant廣泛耐藥細菌MDRMultiDrugResistantXDREx4碳青霉烯藥物發展史亞胺培南（imipenem）帕尼培南（panipenem）美羅

培南（meropenem）厄他培南（ertapenem）比阿培南（biapenem）多利培南（doripenem）碳青霉烯藥物發展史亞胺培南（imipenem）帕尼培南（pa5分類特點藥物類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿菌活性較弱，一般適用于復雜性或產腸桿菌所致社區獲得性感染厄他培南類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿菌有效，適用于院內感染亞胺培南帕尼培南美羅培南比阿培南（綠膿強）類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（多利培南我國目前尚未上市）；（頭茂培南未上市）分類特點藥物類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿作用機制美羅培南亞胺培南帕尼培南個性主要是與和結合能迅速滲入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位的親和力很強對金葡菌的作用靶位和，對大腸桿菌、粘質沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為共性抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白（），從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細菌胞漿滲透壓改變和細胞溶解而殺滅細菌。對宿主毒性小。作用機制美羅培南亞胺培南帕尼培南個性主要是與和結合的親和碳青霉烯類抗生素參數>碳青霉烯類抗生素參數>8抗菌譜及抗菌活性對比抗革蘭陽性菌活性：亞胺培南＝帕尼培南比阿培南＝美平抗革蘭陰性菌活性：美平>帕尼培南亞胺培南比阿培南抗菌譜及抗菌活性對比抗革蘭陽性菌活性：亞胺培南＝帕尼培南比9體外抗菌活性比較亞胺培南美羅培南比阿帕尼培南厄他培南

腸球菌（糞腸）腸桿菌科綠膿桿菌－鮑曼不動桿菌－厭氧菌...體外抗菌活性比較10抗銅綠假單胞菌活性比較不同碳青霉烯對株銅綠假單胞菌累積曲線()抗銅綠假單胞菌活性比阿培南>美羅培南>亞胺培南>帕尼培南抗銅綠假單胞菌活性比較不同碳青霉烯對株銅綠假單胞菌累積曲線11抗鮑曼氏不動桿菌活性比較

（比阿培南亞胺培南）對抗鮑曼氏不動桿菌比阿培南活性是亞胺培南的倍抗鮑曼氏不動桿菌活性比較

（比阿培南亞胺培南）對抗鮑12碳青霉烯美羅培南提高了對人體腎脫氫肽酶的穩定性β甲基世界首創的碳青霉烯單方制劑增強了抗菌活性和化學穩定性弱堿性基團增強了對多種革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌的抗菌活性降低了對中樞和腎臟的毒性碳青霉烯美羅培南提高了對人體腎脫氫肽酶的穩定性β甲基13美羅培南的安全性最高,.,.:,():美羅培南的安全性最高,.,14細菌美羅培南亞胺培南多利培南所有腸桿菌科細菌≤≤≤美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌低′,.;():：環丙沙星耐藥的腸桿菌科細菌細菌美羅培南亞胺培南多利培南所有腸桿菌科細菌≤≤≤美羅培南對15

..美羅培南被泵出細胞外，但亞胺培南不受影響主動泵出系統流出通道()外膜胞漿周圍間隙連接脂蛋白()胞漿膜流出泵系統()膜孔蛋白亞胺培南和美羅培南由此進入美羅培南被泵出細胞外，但亞胺培南不受影響?耐藥機制——孔蛋白和外排泵機制美羅培南主動泵出系統外膜胞漿周圍間隙連接脂蛋白胞漿膜16綠膿桿菌對美羅培南的耐藥機制與親和性更強有多個通道進入細菌體內，受通道缺失的影響小耐藥需要通道缺失和外排體統抗進的雙重突變，該發生率僅為－綠膿桿菌對美羅培南的耐藥機制與親和性更強17對照美平亞胺培南(無誘導)亞胺培南對綠膿桿菌產內酰胺酶的誘導能高綠膿桿菌.(),....內酰胺酶活性對照美平18高潛在耐藥低潛在耐藥高耐藥性抗生素常見耐藥病原菌低耐藥性抗生素頭孢他啶耐頭孢他啶的肺炎克雷白或腸桿菌屬（產)美羅培南（美平）亞胺培南*耐亞胺培南的綠膿桿菌（不是耐碳青霉烯的綠膿桿菌）美羅培南（美平）林可霉素環丙沙星慶大霉素::.,.高潛在耐藥低潛在耐藥高耐藥性抗生素常見耐藥病原菌低耐藥性抗生19抗菌活性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南＞帕尼培南＞亞胺培南＞美羅培南對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、枸櫞酸桿菌屬美羅培南有較強的抗菌活性對銅綠假單胞菌比阿培南＞美羅培南＞亞胺培南＞帕尼培南對鮑曼不動桿菌比阿培南＞亞胺培南＞美羅培南＞帕尼培南抗菌活性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿20應用特點哺乳動物無細胞壁，不受此影響，對宿主毒性小廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）對臨床常見β內酰胺酶（如）高度穩定腸桿菌科細菌高度敏感；對碳青霉烯類耐藥少見迅速殺菌和減少內毒素的釋放對真菌無效血液透析均可清除；臨床療效肯定；安全性和耐受性良好。應用特點哺乳動物無細胞壁，不受此影響，對宿主毒性小β內酰胺酶的穩定性碳青霉烯類對質粒介導的超廣譜β內酰胺酶、染色體及質粒介導的頭孢菌素酶(酶)高度穩定；被碳青酶烯（金屬β內酰胺酶、、）水解滅活，碳青酶烯類抗生素耐藥β內酰胺酶的穩定性碳青霉烯類對質粒介導的超廣譜β內酰胺酶、染22.碳青霉烯類抗生素，如美平、泰能.四代頭孢菌素.氟喹諾酮類:環丙沙星，左氧氟沙星.氨基糖苷類:阿米卡星

持續高產酶細菌感染治療避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢().碳青霉烯類抗生素，如美平、泰能持續高產酶細菌感染治療避免23碳青霉烯策略性觀點初始經驗性治療：充分評估致病菌、耐藥性，策略性使用碳青霉烯，個體化選擇治療無效后經驗性替換：充分了解當地耐藥監測結果，注意碳青霉烯耐藥非發酵菌快速增加目標治療、治療有效的經驗性策略輪換：強調對碳青霉烯的保護、減少碳青霉烯暴露帶來的耐藥菌選擇壓力碳青霉烯策略性觀點初始經驗性治療：充分評估致病菌、耐藥性，策24β內酰胺酶青霉素頭孢菌素頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶（組）廣譜β內酰胺酶（組）超廣譜β內酰胺酶（組，組）碳青霉烯酶（組）金屬碳青霉烯酶（類）：活性部位需要有鋅離子結合，包括：、、、、、等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括(類)、（類）代表酶。β內酰胺酶青霉素頭孢菌素頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯類青霉25碳青霉烯類耐藥機制碳青霉烯類耐藥機制26碳氫酶烯酶：酶、、分類酶最常見的細菌

,,,,酶抑制劑無效腸桿菌科（大腸、肺克）(銅綠中報道較少)

(內酰胺酶),,,酶抑制劑無效銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌不動桿菌屬

克拉維酸抑制銅綠不動桿菌屬碳氫酶烯酶：酶、、分類酶最常見的細菌,,,,腸桿27金屬內酰胺酶獲得性金屬酶有類基因型：、、和、，銅綠和不動桿菌多見?！?，根據第五特征分為（廣泛）（氣單胞菌）（戈氏軍團菌）三群，根據基因相似性將、細分為個亞型、、。水解碳青酶烯類，對哌拉西林和氨曲南敏感酶抑制劑無效金屬內酰胺酶獲得性金屬酶有類基因型：、、和、，銅綠和不動桿菌28腸桿菌尤其肺克，非發酵菌已經出現轉座子快速傳播，腸桿菌或抑菌圈三代、四代（）耐藥應考慮紙片法、肉湯稀釋法常顯示敏感，自動分析法顯示很低耐藥，法均不能檢出；即使耐藥也可能有其他機制如外膜通道；改良只能證明碳氫酶烯耐藥，不能確證；確證應治療：碳氫酶烯、酶抑制劑無效；替加環素（但血漿、尿濃度低）；選用多粘菌素腸桿菌尤其肺克，非發酵菌已經出現29據文獻報道，種酶都需要合并膜孔蛋白的缺失,引起細菌對碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌科頭孢菌素酶膜孔蛋白缺失碳氫酶烯酶膜孔蛋白缺失銅綠假單胞菌膜孔蛋白缺失泵出增強碳氫酶烯酶不動桿菌屬頭孢菌素酶膜孔蛋白缺失碳氫酶烯酶膜孔蛋白缺失據文獻報道，種酶都需要合并膜孔蛋白的缺失,引起細菌對碳青霉烯碳青霉烯耐藥機制比較...碳青霉烯耐藥機制比較.31細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產耐藥腸桿菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機制新德里型金屬β內酰胺酶水解非金屬β內酰胺酶水解金屬β內酰胺酶水解及外排泵天然耐藥青霉素結合蛋白結合力下降青霉素結合蛋白結合力下降耐藥率碳青霉烯類耐藥菌的主要機制碳青霉烯細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產耐藥腸桿菌銅綠32種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢

亞胺培南種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢亞胺培南33年全年耐藥監測家醫院株大腸埃希菌耐藥率年全年耐藥監測34碳青霉烯類的應用課件35年全年耐藥監測家醫院株克雷伯菌屬耐藥率年全年耐藥監測36碳青霉烯類的應用課件37碳青霉烯類的應用課件38碳青霉烯類的應用課件39碳青霉烯類的應用課件40碳青霉烯類的應用課件41不動桿菌對亞胺培南的耐藥性（數據）不動桿菌對亞胺培南的耐藥性（數據）42碳青霉烯類的應用課件43銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性44碳青霉烯類的應用課件45碳青霉烯類的應用課件46碳青霉烯類的應用課件47碳青霉烯類的應用課件48復旦兒科

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率（）復旦兒科

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率（）49復旦兒科

鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌耐藥率（）鮑曼不動桿菌耐藥率銅綠假單胞菌耐藥率復旦兒科

鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌耐藥率（）鮑曼不動桿菌耐50復旦兒科

兩種金黃色葡萄球菌耐藥率（）金黃色葡萄球菌比例復旦兒科

兩種金黃色葡萄球菌耐藥率（）金黃色葡萄球菌比例51碳青酶烯抗生素臨床應用嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌對其耐藥；對嚴重感染病菌不明時需要考慮到和真菌感染，則需要與萬古霉素或其它糖肽類、抗真菌藥物合用；廣譜抗菌活性，應注意菌群失調及二重感染可能（真菌、嗜麥芽、黃桿菌）;目前已有耐碳氫霉烯的大腸、肺克、銅綠;注意藥物相互作用及腎臟衰竭時碳青霉烯的劑量調整。碳青酶烯抗生素臨床應用嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌對其耐藥；感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（）替加環素（）磷霉素（）聯合用藥：利福平等酶抑制劑：、（）感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）53.,.?().,.?()54碳青霉烯暴露

既往天內使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義不清晰、有研究認為使用天足夠對患者菌群造成明顯影響亞胺培南美羅培南帕尼培南醫院生態、個體生態改變.,.,.碳青霉烯暴露

既往天內使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義55碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是該研究識別的導致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是該研究識別56鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯誘導耐藥的條件天然攜帶、基因提供強啟動子介導高表達導致碳青霉烯耐藥染色體攜帶大量外排泵基因，能外排碳青霉烯.;:.;:存在碳青霉烯類抗生素壓力下的誘導耐藥可能性鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯誘導耐藥的條件天然攜帶、基因.57碳青霉烯類的使用是出現的唯一獨立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預后的關鍵,..;()碳青霉烯類的使用是出現的唯一獨立的高危因子,..58

碳青霉烯篩選或誘導（嗜麥芽窄食單胞菌）RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險因子碳青霉烯篩選或誘導（嗜麥芽窄食單胞菌）RiskFact59碳青霉烯經驗性初始治療是否最佳選擇？病原菌的評估耐藥性的評估革蘭陽性or陰性腸桿菌or非發酵菌腸桿菌是否產ESBLs、AmpC？非發酵菌對碳青霉烯耐藥可能性？碳青霉烯經驗性初始治療是否最佳選擇？病原菌的評估耐藥性的評估60碳青霉烯經驗性初始治療的地位病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌ESBLs、AmpC陰性ESBLs陽性AmpC陽性碳青霉烯耐藥三代頭孢碳青霉烯、酶復合制劑碳青霉烯、四代頭孢藥敏選擇或聯合碳青霉烯經驗性初始治療的地位病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非61碳青霉烯經驗性初始治療病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽耐藥25-30%耐藥超過50％天然耐藥碳青霉烯經驗性初始治療病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌62碳青霉烯類的應用課件63選擇碳青霉烯經驗性初始治療

問題：既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導管或裝置住院時間是否超過周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行、、感染風險是否有較碳青霉烯更佳的選擇？選擇碳青霉烯經驗性初始治療

問題：既往是否有碳青霉烯暴露史、64對于產菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯酶復合制劑危重患者首選碳青霉烯通過原理合理使用酶復合制劑提高療效評估合并非發酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結合當地細菌耐藥監測數據選擇碳青霉烯經驗性初始治療前

問題：對于產菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯經驗性初始治療65碳青霉烯治療有效的可能致病菌腸桿菌科：很少碳青霉烯耐藥碳青霉烯敏感的銅綠假單胞菌碳青霉烯敏感的不動桿菌敏感的革蘭陽性菌碳青霉烯治療有效的可能致病菌腸桿菌科：很少碳青霉烯耐藥66碳青霉烯經驗性初始治療的地位腸桿菌科產、菌株重癥感染的首選，但對于產腸桿菌科細菌感染強調個體化用藥，頭孢哌酮舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結合當地耐藥監測結果謹慎選擇不動桿菌不能夠作為經驗性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發酵菌感染時需要謹慎選擇碳青霉烯經驗性初始治療的地位腸桿菌科產、菌株重癥感染的首選，67碳青霉烯類耐藥藥物選擇避免用： 青霉素、頭孢菌素和所有的β內酰胺類 碳青酶烯類抗生素、β內酰胺酶抑制劑可以用： 第四代四環素類：替加環素（綠膿無效） 粘菌素 磷霉素 氨基糖苷類抗生素 大環內酯類碳青霉烯類耐藥藥物選擇避免用：68基本特點可一天一次給藥使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響

對產的菌有效領域大量臨床證據，為指南推薦藥理與藥代已上市碳青霉烯類最長半衰期,高蛋白結合率，給藥峰濃度藥物相互作用安全性安全性良好體外抗菌作用()對銅綠假單胞菌、不動桿菌無效對厭氧菌效果好，對產的菌有效使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響臨床應用呼吸系統感染外科(,)婦產科感染用法用量已上市碳青霉烯類唯一可一天一次給藥藥物，兒童應用：,,個月至歲厄他培南.;基本特點可一天一次給藥藥理與藥代已上市碳青霉烯類最長半69特點對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中樞神經系統感染的治療體外抗菌作用()對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強臨床應用腹腔內感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關節感染、皮膚軟組織感染、心內膜炎用法用量亞胺培南西司他丁特點對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較70特點對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、也可引起抽搐體外抗菌作用()對銅綠假單胞菌的抗菌活性比亞胺培南略強臨床應用腹腔內感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關節感染、皮膚軟組織感染、心內膜炎、中樞神 經系統感染用法用量美羅培南特點對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較71特點對弱于美羅培南，對類似于亞胺培南肝酶升高:,一般人群,兒童，老人臨床證據多為輕中度感染，臨床研究少藥理與藥代單次給藥，峰濃度藥物相互作用安全性肝酶升高:,一般人群,兒童，老人可引起抽搐體外抗菌作用()對弱于美羅培南，對類似于亞胺培南對銅綠、不動桿菌無效對青霉素耐藥肺炎鏈球菌（）效果最強臨床應用呼吸系統感染泌尿系統感染外科、婦產科感染兒科呼吸及泌尿系感染用法用量（特殊人群）兒童,分劑,可用至帕尼培南倍他米隆.;特點對弱于美羅培南，對類似于亞胺培南藥理與藥代72特點與亞胺培南相比無特殊臨床、藥代與藥理學特點重癥感染臨床證據有限藥理與藥代單次給藥，峰濃度不受腎脫氫肽酶影響藥物相互作用安全性安全性良好,對影響小肝酶異常體外抗菌作用()對，屎腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效對銅綠、不動桿菌有效對、、厭氧菌作用等同于亞胺培南耐藥數據有限臨床應用下呼吸道感染復雜泌尿系感染重癥復雜腹腔感染用法用量（特殊人群）（日本臨床研究劑量）或（北歐臨床研究劑 量），靜脈給藥比阿培南.;特點與亞胺培南相比無特殊臨床、藥代與藥理學特點藥理與藥代73特點臨床證據輕中度感染可口服及靜脈給藥藥理與藥代95%蛋白結合率法羅培南酯前藥(72-85%)生物利用度高于其鈉鹽(20-30%)藥物相互作用安全性對CNS影響小體外抗菌作用(MIC)對MRSA，銅綠，不動桿菌，屎腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效對G+/G-菌的總體抗菌作用較碳青霉烯類弱4-16倍對產ESBLs和AmpC酶陰性菌有效使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響臨床應用急性細菌性鼻竇炎,慢性支氣管炎急性發作（AECB）CAP,單純皮膚及軟組織感染（uSSSI）用法用量（特殊人群）300mg,BID或TID,口服或靜脈給藥法羅培南-青霉烯類1.SchurekKNExpertRevAntiinfectTher2007;5:185-198孫小平國外醫藥抗生素分冊2005；26:111-115特點臨床證據輕中度感染藥理與藥代95%蛋白結合率藥物74復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科

陸國平碳青酶烯，路到了何方？復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科

陸國平碳青酶烯，路到了何方？75細菌耐藥已成為全球關注的焦點美國：已實施抵抗耐藥細菌威脅計劃全球范圍內，“”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因..()：......年全球耐藥報告.：近三十年以來，無一新型抗生素被研制出來抗生素耐藥性是“當今世界面臨的最緊迫的公共衛生問題之一”“盡一切力量確保抗生素的有效性”——奧巴馬發現無效細菌耐藥已成為全球關注的焦點美國：已實施抵抗耐藥細菌威脅計劃76

“”腸球菌金葡菌肺克鮑曼不動綠膿腸桿菌

“”77細菌MDRMultiDrugResistant多重耐藥XDRExtensivelyDrugResistant廣泛耐藥細菌MDRMultiDrugResistantXDREx78碳青霉烯藥物發展史亞胺培南（imipenem）帕尼培南（panipenem）美羅

培南（meropenem）厄他培南（ertapenem）比阿培南（biapenem）多利培南（doripenem）碳青霉烯藥物發展史亞胺培南（imipenem）帕尼培南（pa79分類特點藥物類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿菌活性較弱，一般適用于復雜性或產腸桿菌所致社區獲得性感染厄他培南類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿菌有效，適用于院內感染亞胺培南帕尼培南美羅培南比阿培南（綠膿強）類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（多利培南我國目前尚未上市）；（頭茂培南未上市）分類特點藥物類廣譜碳青霉烯類，對非發酵桿作用機制美羅培南亞胺培南帕尼培南個性主要是與和結合能迅速滲入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位的親和力很強對金葡菌的作用靶位和，對大腸桿菌、粘質沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為共性抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白（），從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細菌胞漿滲透壓改變和細胞溶解而殺滅細菌。對宿主毒性小。作用機制美羅培南亞胺培南帕尼培南個性主要是與和結合的親和碳青霉烯類抗生素參數>碳青霉烯類抗生素參數>82抗菌譜及抗菌活性對比抗革蘭陽性菌活性：亞胺培南＝帕尼培南比阿培南＝美平抗革蘭陰性菌活性：美平>帕尼培南亞胺培南比阿培南抗菌譜及抗菌活性對比抗革蘭陽性菌活性：亞胺培南＝帕尼培南比83體外抗菌活性比較亞胺培南美羅培南比阿帕尼培南厄他培南

腸球菌（糞腸）腸桿菌科綠膿桿菌－鮑曼不動桿菌－厭氧菌...體外抗菌活性比較84抗銅綠假單胞菌活性比較不同碳青霉烯對株銅綠假單胞菌累積曲線()抗銅綠假單胞菌活性比阿培南>美羅培南>亞胺培南>帕尼培南抗銅綠假單胞菌活性比較不同碳青霉烯對株銅綠假單胞菌累積曲線85抗鮑曼氏不動桿菌活性比較

（比阿培南亞胺培南）對抗鮑曼氏不動桿菌比阿培南活性是亞胺培南的倍抗鮑曼氏不動桿菌活性比較

（比阿培南亞胺培南）對抗鮑86碳青霉烯美羅培南提高了對人體腎脫氫肽酶的穩定性β甲基世界首創的碳青霉烯單方制劑增強了抗菌活性和化學穩定性弱堿性基團增強了對多種革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌的抗菌活性降低了對中樞和腎臟的毒性碳青霉烯美羅培南提高了對人體腎脫氫肽酶的穩定性β甲基87美羅培南的安全性最高,.,.:,():美羅培南的安全性最高,.,88細菌美羅培南亞胺培南多利培南所有腸桿菌科細菌≤≤≤美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌低′,.;():：環丙沙星耐藥的腸桿菌科細菌細菌美羅培南亞胺培南多利培南所有腸桿菌科細菌≤≤≤美羅培南對89

..美羅培南被泵出細胞外，但亞胺培南不受影響主動泵出系統流出通道()外膜胞漿周圍間隙連接脂蛋白()胞漿膜流出泵系統()膜孔蛋白亞胺培南和美羅培南由此進入美羅培南被泵出細胞外，但亞胺培南不受影響?耐藥機制——孔蛋白和外排泵機制美羅培南主動泵出系統外膜胞漿周圍間隙連接脂蛋白胞漿膜90綠膿桿菌對美羅培南的耐藥機制與親和性更強有多個通道進入細菌體內，受通道缺失的影響小耐藥需要通道缺失和外排體統抗進的雙重突變，該發生率僅為－綠膿桿菌對美羅培南的耐藥機制與親和性更強91對照美平亞胺培南(無誘導)亞胺培南對綠膿桿菌產內酰胺酶的誘導能高綠膿桿菌.(),....內酰胺酶活性對照美平92高潛在耐藥低潛在耐藥高耐藥性抗生素常見耐藥病原菌低耐藥性抗生素頭孢他啶耐頭孢他啶的肺炎克雷白或腸桿菌屬（產)美羅培南（美平）亞胺培南*耐亞胺培南的綠膿桿菌（不是耐碳青霉烯的綠膿桿菌）美羅培南（美平）林可霉素環丙沙星慶大霉素::.,.高潛在耐藥低潛在耐藥高耐藥性抗生素常見耐藥病原菌低耐藥性抗生93抗菌活性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南＞帕尼培南＞亞胺培南＞美羅培南對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、枸櫞酸桿菌屬美羅培南有較強的抗菌活性對銅綠假單胞菌比阿培南＞美羅培南＞亞胺培南＞帕尼培南對鮑曼不動桿菌比阿培南＞亞胺培南＞美羅培南＞帕尼培南抗菌活性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿94應用特點哺乳動物無細胞壁，不受此影響，對宿主毒性小廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）對臨床常見β內酰胺酶（如）高度穩定腸桿菌科細菌高度敏感；對碳青霉烯類耐藥少見迅速殺菌和減少內毒素的釋放對真菌無效血液透析均可清除；臨床療效肯定；安全性和耐受性良好。應用特點哺乳動物無細胞壁，不受此影響，對宿主毒性小β內酰胺酶的穩定性碳青霉烯類對質粒介導的超廣譜β內酰胺酶、染色體及質粒介導的頭孢菌素酶(酶)高度穩定；被碳青酶烯（金屬β內酰胺酶、、）水解滅活，碳青酶烯類抗生素耐藥β內酰胺酶的穩定性碳青霉烯類對質粒介導的超廣譜β內酰胺酶、染96.碳青霉烯類抗生素，如美平、泰能.四代頭孢菌素.氟喹諾酮類:環丙沙星，左氧氟沙星.氨基糖苷類:阿米卡星

持續高產酶細菌感染治療避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢().碳青霉烯類抗生素，如美平、泰能持續高產酶細菌感染治療避免97碳青霉烯策略性觀點初始經驗性治療：充分評估致病菌、耐藥性，策略性使用碳青霉烯，個體化選擇治療無效后經驗性替換：充分了解當地耐藥監測結果，注意碳青霉烯耐藥非發酵菌快速增加目標治療、治療有效的經驗性策略輪換：強調對碳青霉烯的保護、減少碳青霉烯暴露帶來的耐藥菌選擇壓力碳青霉烯策略性觀點初始經驗性治療：充分評估致病菌、耐藥性，策98β內酰胺酶青霉素頭孢菌素頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶（組）廣譜β內酰胺酶（組）超廣譜β內酰胺酶（組，組）碳青霉烯酶（組）金屬碳青霉烯酶（類）：活性部位需要有鋅離子結合，包括：、、、、、等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括(類)、（類）代表酶。β內酰胺酶青霉素頭孢菌素頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯類青霉99碳青霉烯類耐藥機制碳青霉烯類耐藥機制100碳氫酶烯酶：酶、、分類酶最常見的細菌

,,,,酶抑制劑無效腸桿菌科（大腸、肺克）(銅綠中報道較少)

(內酰胺酶),,,酶抑制劑無效銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌不動桿菌屬

克拉維酸抑制銅綠不動桿菌屬碳氫酶烯酶：酶、、分類酶最常見的細菌,,,,腸桿101金屬內酰胺酶獲得性金屬酶有類基因型：、、和、，銅綠和不動桿菌多見。～，～.，根據第五特征分為（廣泛）（氣單胞菌）（戈氏軍團菌）三群，根據基因相似性將、細分為個亞型、、。水解碳青酶烯類，對哌拉西林和氨曲南敏感酶抑制劑無效金屬內酰胺酶獲得性金屬酶有類基因型：、、和、，銅綠和不動桿菌102腸桿菌尤其肺克，非發酵菌已經出現轉座子快速傳播，腸桿菌或抑菌圈三代、四代（）耐藥應考慮紙片法、肉湯稀釋法常顯示敏感，自動分析法顯示很低耐藥，法均不能檢出；即使耐藥也可能有其他機制如外膜通道；改良只能證明碳氫酶烯耐藥，不能確證；確證應治療：碳氫酶烯、酶抑制劑無效；替加環素（但血漿、尿濃度低）；選用多粘菌素腸桿菌尤其肺克，非發酵菌已經出現103據文獻報道，種酶都需要合并膜孔蛋白的缺失,引起細菌對碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌科頭孢菌素酶膜孔蛋白缺失碳氫酶烯酶膜孔蛋白缺失銅綠假單胞菌膜孔蛋白缺失泵出增強碳氫酶烯酶不動桿菌屬頭孢菌素酶膜孔蛋白缺失碳氫酶烯酶膜孔蛋白缺失據文獻報道，種酶都需要合并膜孔蛋白的缺失,引起細菌對碳青霉烯碳青霉烯耐藥機制比較...碳青霉烯耐藥機制比較.105細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產耐藥腸桿菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機制新德里型金屬β內酰胺酶水解非金屬β內酰胺酶水解金屬β內酰胺酶水解及外排泵天然耐藥青霉素結合蛋白結合力下降青霉素結合蛋白結合力下降耐藥率碳青霉烯類耐藥菌的主要機制碳青霉烯細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產耐藥腸桿菌銅綠106種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢

亞胺培南種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢亞胺培南107年全年耐藥監測家醫院株大腸埃希菌耐藥率年全年耐藥監測108碳青霉烯類的應用課件109年全年耐藥監測家醫院株克雷伯菌屬耐藥率年全年耐藥監測110碳青霉烯類的應用課件111碳青霉烯類的應用課件112碳青霉烯類的應用課件113碳青霉烯類的應用課件114碳青霉烯類的應用課件115不動桿菌對亞胺培南的耐藥性（數據）不動桿菌對亞胺培南的耐藥性（數據）116碳青霉烯類的應用課件117銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性118碳青霉烯類的應用課件119碳青霉烯類的應用課件120碳青霉烯類的應用課件121碳青霉烯類的應用課件122復旦兒科

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率（）復旦兒科

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率（）123復旦兒科

鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌耐藥率（）鮑曼不動桿菌耐藥率銅綠假單胞菌耐藥率復旦兒科

鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌耐藥率（）鮑曼不動桿菌耐124復旦兒科

兩種金黃色葡萄球菌耐藥率（）金黃色葡萄球菌比例復旦兒科

兩種金黃色葡萄球菌耐藥率（）金黃色葡萄球菌比例125碳青酶烯抗生素臨床應用嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌對其耐藥；對嚴重感染病菌不明時需要考慮到和真菌感染，則需要與萬古霉素或其它糖肽類、抗真菌藥物合用；廣譜抗菌活性，應注意菌群失調及二重感染可能（真菌、嗜麥芽、黃桿菌）;目前已有耐碳氫霉烯的大腸、肺克、銅綠;注意藥物相互作用及腎臟衰竭時碳青霉烯的劑量調整。碳青酶烯抗生素臨床應用嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌對其耐藥；感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（）替加環素（）磷霉素（）聯合用藥：利福平等酶抑制劑：、（）感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）127.,.?().,.?()128碳青霉烯暴露

既往天內使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義不清晰、有研究認為使用天足夠對患者菌群造成明顯影響亞胺培南美羅培南帕尼培南醫院生態、個體生態改變.,.,.碳青霉烯暴露

既往天內使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義129碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是該研究識別的導致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素碳青霉烯類抗生素是該研究識別130鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯誘導耐藥的條件天然攜帶、基因提供強啟動子介導高表達導致碳青霉烯耐藥染色體攜帶大量外排泵基因，能外排碳青霉烯.;:.;:存在碳青霉烯類抗生素壓力下的誘導耐藥可能性鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯誘導耐藥的條件天然攜帶、基因.131碳青霉烯類的使用是出現的唯一獨立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預后的關鍵,..;()碳青霉烯類的使用是出現的唯一獨立的高危因子,..132

碳青霉烯篩選或誘導（嗜麥芽窄食單胞菌）RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險因子碳青霉烯篩選或誘導（嗜麥芽窄食單胞菌）RiskFact133碳青霉烯經驗性初始治療是否最佳選擇？病原菌的評估耐藥性的評估革蘭陽性or陰性腸桿菌or非發酵菌腸桿菌是否產ESBLs、AmpC？非發酵菌對碳青霉烯耐藥可能性？碳青霉烯經驗性初始治療是否最佳選擇？病原菌的評估耐藥性的評估134碳青霉烯經驗性初始治療的地位病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌ESBLs、AmpC陰性ESBLs陽性AmpC陽性碳青霉烯耐藥三代頭孢碳青霉烯、酶復合制劑碳青霉烯、四代頭孢藥敏選擇或聯合碳青霉烯經驗性初始治療的地位病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非135碳青霉烯經驗性初始治療病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽耐藥25-30%耐藥超過50％天然耐藥碳青霉烯經驗性初始治療病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科非發酵菌136碳青霉烯類的應用課件137選擇碳青霉烯經驗性初始治療

問題：既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導管或裝置住院時間是否超過周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行、、感染風險是否有較碳青霉烯更佳的選擇？選擇碳青霉烯經驗性初始治療

問題：既往是否有碳青霉烯暴露史、138對于產菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯酶復合制劑危重患者首選碳青霉烯通過原理合理使用酶復合制劑提高療效評估合并非發酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結合當地細菌耐藥監測數據選擇碳青霉烯經驗性初始治療前

問題：對于產菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯經驗性初始治療139碳青霉烯治療有效的可能致病菌腸桿菌科：很少碳青霉烯耐藥碳青霉烯敏感的銅綠假單胞菌碳青霉烯敏感的不動桿菌敏感的革蘭陽性菌碳青霉烯治療有效的可能致病菌腸桿菌科：很少碳青霉烯耐藥140碳青霉烯經驗性初始治療的地位腸桿菌科產、菌株重癥感染的首選，但對于產腸桿菌科細菌感染強調個體化用藥，頭孢哌酮舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結合當地耐藥監測結果謹慎選擇不動桿菌不能夠作為經驗性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發酵菌感染時需要謹慎選擇碳青霉烯經驗性初始治療的地位腸桿菌科產、菌株重癥感染的首選，141碳青霉烯類耐藥藥物選擇避免用： 青霉素、頭孢菌素和所有的β內酰胺類 碳青酶烯類抗生素、β內酰胺酶抑制劑可以用： 第四代四環素類：替加環素（綠膿無效） 粘菌素 磷霉素 氨基糖苷類抗生素 大環內酯類碳青霉烯類耐藥藥物選擇避免用：142基本特點可一天一次給藥使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響

對產的菌有效領域大量臨床證據