室速的診斷與鑒別診斷鄭州大學第一附屬醫院黃振文一.室速診斷要點心電圖基本特征

①連續3次以上的快速室性搏動,QRS波寬大畸形(時間≥0.12s)②頻率150~200次/min,心室律可略不齊③突然發作、突然中止節律(R-R間期)

①室速R-R略不齊,但相差常<40ms②而室上速R-R絕對規整,相差<10ms③如R-R絕對不規則,可能為房顫伴旁路前傳、房顫伴差傳或多形性室速QRS波形態

①QRS呈RBBB型,若起始20ms向量與室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬大(>30ms),V6呈qR或QR:室速

③aVR出現起始R波:室速QRS波寬度

①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。

②起源點接近室間隔可低于上述標準心電軸

①電軸–90o~±180o(“無人區”):室速②RBBB型時電軸在–90o~–60o，LBBB型時電軸在+120o~±180o:室速③電軸正常,室上速可能性大房室分離

房室分離(包括室性奪獲和室性融合波),診斷室速特異性100%,但不常見VT?---Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速Brugada四步診斷法

所有胸導均無RS波形:室速；否則胸導RS型,RS＞100ms,確診VT,否則有房室分離:室速；否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳Andras四步診斷法

有房室分離:室速；否則，aVR有初始R波:室速；否則QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電壓/終末40ms電壓≤1:室速；否則室上速。二.室速的鑒別診斷

＊束支傳導阻滯室＊室內差異傳導室上＊預激旁道前傳

速＊高血鉀速＊藥物影響QRS形態符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min預激旁道前傳預激綜合征合并房顫→室顫房顫經旁路前傳轉為心室撲動-顫動QRS寬窄不等,R-R絕對不齊,頻率210/min轉為心室撲動-顫動三.特殊類型室速特發性室速尖端扭轉型室速Brugada綜合征雙向性室速特發性室速●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于右室流出道的特發性室速(2)●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于左室流出道的特發性室速(3)

尖端扭轉型室速尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)獲得性QT間期延長:繼發低血鉀尖端扭轉型室速(TorsadedePoints)先天性:特發性長QT綜合征病例1男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術后

3d,IABP輔助循環。反復暈厥,心電示波多形性室速,需反復電除顫。非發作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血鉀>4.0mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺碘酮900mg/24h,同時靜脈艾司洛爾、補鉀、補鎂。室速不能控制,仍反復發作。因胺碘酮無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。病例1發作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發多形性室速

診斷:多形性室速病例1處理:增加胺碘酮劑量,最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達6d靜脈加口服β受體阻滯劑補鉀補鎂,保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制病例2女,43歲,風心病,二尖瓣置換術后1月,心功能Ⅱ級。10d前發熱輸注克林霉素7d,

反復暈厥3d。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%.心電監測如下:心源性

心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性

酗酒，可卡因或有機磷中毒，神經性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂(低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥)，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷腦損傷，自主神經疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性

心臟用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平

非心臟用藥：

紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發克星佐帕司通佐米曲坦三環抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環類化療藥三氧化二砷等

獲得性長QT綜合征病例2本例患者符合Tdp特點考慮獲得性LQT停用引起QT延長藥物－克林霉素經過補鉀補鎂,靜滴異丙腎緩解Brugada綜合征

Brugad