甲狀腺功能減退與神經肌肉損害李大年山東大學齊魯醫(yī)院神經肌病研究室甲狀腺功能減退（甲減）是甲狀腺激素合成分泌生物效應不足導致的內分泌疾病原發(fā)性甲減最常見可并發(fā)神經肌肉損害罹病率甲減性周圍神經病10~70%

甲減性肌病20~80%

（回顧性.國外）

甲減性神經肌肉損害前瞻性電生理學研究

El-Salem等（2006）Duyff等（2000）提示：盡管一般神經系統(tǒng)檢查未見異常NCS和EMG已顯示潛在的神經肌肉損害

臨床表現

1.單周圍神經病

腕管綜合征常見正中神經受累為主跗管綜合癥少見脛神經受累為主顱神經損害罕見腕管綜合征

－多雙側受累腕橫韌帶和腕骨形成骨管正中神經通過手部橈側3指掌面麻木針刺感灼痛正中神經感覺分布區(qū)感覺缺失拇短展肌對掌肌無力或萎縮機理：

酸性粘多糖復合物沉積→粘液性水腫

甲減→代謝紊亂

跗管綜合癥

由跟骨和內踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形成脛神經及其分支脛骨后肌腱趾長屈肌腱走行其中足底針刺感麻木灼樣疼痛足底感覺缺失足趾屈肌萎縮Schwartz等報道9例皆有粘液性水腫電生理學檢測神經傳導速度（NCS）

運動和/或感覺傳導潛伏期延長速度減慢

F-波潛伏期延長肌電圖（EMG）動作電位波幅降低

電生理學檢測NCS

尺正中脛神經感覺電位波幅降低

運動傳導速度輕中度減慢末端潛伏期明顯延長EMG

混合肌肉動作電位顯著離散電鏡

節(jié)段性髓鞘脫失偶見軸突變性雪旺細胞毛細血管神經外衣細胞漿內糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布常伴線粒體聚集板層小體或脂滴增多甲狀腺激素核受體

甲狀腺激素的反應依靠特定的受體與激素相互作用這種受體證實存在于神經元星形細胞少突膠質細胞是否存在于雪旺細胞尚不清楚替代療法效果良好

推斷周圍神經的可塑性與某些基礎代謝物有關診斷有周圍神經癥狀訴說的甲減患者

NCS和EMG甲減性神經病的病理無特異性一般不需要周圍神經活檢病例介紹病史女性，80歲。入院前4個月左膝以下蟲爬樣感，1個月后轉為持續(xù)性疼痛，并漸漸出現雙膝以下麻木，行走乏力及站立不穩(wěn)

30年前患彌漫性甲狀腺腫大及甲減，經口服甲狀腺激素片40mg/日至今。曾多次檢測血清FT3，FT4結果正常，但TSH一直呈高水平，曾高達11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素劑量調整體檢頸部無腫大，全身未見水腫。雙下肢近端肌力4～5級，遠端肌力0級。雙足下垂，并呈短襪型痛、觸覺及位置覺缺失。血清甲功檢測

FT31.8pmol/L(1.8-4.6)FT413.14pmol/L(8-22)TSH5.18uIU/ml(0.27-4.2)EMG神經源性損害CVmotor右正中神經對照患者CVmotor

左腓總神經對照患者CVmotor

右腓總神經患者CVsensory

右側尺神經對照患者CVsensory

左側腓淺神經對照患者治療及預后早期確診甲減予以激素替代治療預后良好注意1.FT3和FT4已恢復正常但TSH呈持續(xù)升高要謹防亞臨床甲減應調整激素劑量2.長期需要替代治療者應密切觀察臨床癥狀及血清甲功等變化甲減性肌病臨床表現肌肉癥狀

乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強直、肌肉痛性痙攣、肌肉肥大Hoffmann綜合癥

甲減+肌肥大+肌無力（Udayakumar

等2005）甲減+肌肥大+痛性痙攣（埜中征哉2007）Kocher-Debye-Semelaigne綜合癥

小兒+甲減+假性肌肥大（Tullu等2003）甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合癥早期Hockberg等（1976）曾提出過近期Madariaga等（2002）再次提出對文獻報道的共32例進行詳盡的分析標準：

“有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和/或癥狀，血清TSH升高以及近端性肌無力伴有血清CK升高”

Madariaga觀點：甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥“作為獨立的疾病實體，尚未證實其致病機理但疑屬甲減和常規(guī)檢測血清TSH則有高度的指標性，因此，這對表現有肌無力或CK升高的所有患者有重要作用”國內學者（戴冽等2007）根據患者肌肉表現的特點分為不同的臨床形式對探討甲減時各種不同肌肉異常表現的病理生理機制可能有一定的價值EMG檢測

－可以正常

可出現低波幅多相運動單位電位插入電位出現不規(guī)則高電位較正常持續(xù)時間長纖顫，束顫及正銳波罕見肌肉水腫處呈電靜息肌肉病理

－無特異性光鏡電鏡

肌纖維萎縮壞死肥大肌核增多肌纖維劈裂糖原積累間質組織增生肌原纖維排列紊亂和破碎線粒體腫脹糖原聚集縱管擴張T管增殖自嗜性空泡Ono等報道

8例中老年患者全部患者Ⅱ型肌纖維%比大于Ⅰ型肌纖維5例Ⅰ型肌纖維的周邊或偏心性位置有“軸空樣”結構3例Hoffmann綜合癥顯示肌纖維數量增多而非肌纖維肥大Rodolico等報道（1998）

10例自身免疫性甲狀腺炎所致甲減其中2例Ⅰ型纖維內有“軸空”

該區(qū)域電鏡顯示：肌原纖維紊亂z盤飄移桿狀物形成線粒體及糖原缺乏Madariaga等

甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥26例6例肌活檢結果正常最明顯的發(fā)現Ⅱ型纖維萎縮Ⅰ型纖維肥大

中央核增多Ⅰ型纖維%比增加及壞死

炎性浸潤軸空樣結構纖維大小及形狀變化發(fā)病機制

神經肌肉障礙根本原因是代謝性的脂肪酸和碳水化合物代謝降低使ATP生成減少肌細胞的腎上腺素受體減少引起糖原分解降低粘多糖在周圍神經沉積和雪旺細胞代謝障礙診斷Rodolico等發(fā)現原發(fā)性自身免疫性甲減可無典型甲減癥狀認為是一種特殊類型考慮為甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥時應及時檢測血清甲功及肌酶必要時可行肌活檢CK增高肌肉病變訴說甲減史肌源性損害病例介紹NO:569725性別：女年齡：52歲病史入院前3個月開始雙腿易抽筋，1個月后雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時加重。近一個月顏面部浮腫，舌頭發(fā)硬。1年前患“甲亢”并服藥治療中查體

四肢近端肌力稍差余無異常實驗室檢查血清檢測

FT30.5pmol/L(3.5-8.5)FT41.7pmol/L(8.5-18)TSH45.6uIU/l(0.3-4.5)CK1612U/L(55-170)LDH434U/L(120-230)LDH1179U/L(17-95)甲狀腺ECT

雙側甲狀腺彌漫性腫大131碘吸收率下降EMG

結果未見異常活檢結果左肱二頭肌肌纖維直徑大小不等，NADH-TR染色示Ⅱ型纖維＜Ⅰ型纖維，呈輕度Ⅱ型纖維萎縮。Ⅰ型纖維較肥大。部分肌纖維呈氧化酶缺失或蟲蝕性。疑有“軸空樣”結構。診斷：肌病性損害（甲減）肌纖維直徑大小不等Ⅱ型纖維輕度萎縮氧化酶缺失-蟲蝕樣纖維疑有“core-like”結構玻璃樣變（早期變性）治療及預后及早確診甲減及其所致肌病并給以激素替代治療則預后良好有肌肉損害而早期甲減癥狀不明顯應追詢病史以免漏診已出現肌病損害尚未考慮甲減為其可能的病因極易誤診誤治及時觀察血清甲功和肌酶對預后有重要意義結語El–Salem等（2006）對無神經癥狀甲減23例進行神經肌肉電生理學前瞻性研究NCS

檢測正中尺和腓神經的運動反應

檢測正中掌側尺側和腓腸神經的感覺反應EMG

檢測優(yōu)勢側4塊肌肉：三角肌、第１骨間肌、股外側肌和脛前肌每例詳細記錄和計算，并和參考值比較，做出結論研究發(fā)現NCS

12例（52%）傳導速度有異常以正中神經最易受損（30%）依次為腓尺及腓腸神經EMG

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