疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理1壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的2病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發現血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發現血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規則服藥,不監測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉入我院進一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿3體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查4體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡5既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L7輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h8治療方案一級護理半流質留置導尿監測血糖抗感染護胃、護肝清創、換藥等治療方案一級護理9大家討論護理問題及難點?

？？？大家討論10

07-22

護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養失調（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦病）5.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃117-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監測并匯

報醫師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫囑使用營養腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當增加營養（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質維持在正常范圍內護理措施：（1）監測電解質

（2）遵醫囑補充電解質

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內恢復正常護理目標：127-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據血糖高低正確使用胰島素（5）定期監測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫囑使用營養腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發生血栓（2）病人發生血栓時能及時發現，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發現異常立即匯報醫生（3）監測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環境，

每日為其做好生活護理和基礎護理

（3）協助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護1307-23患者體溫36.8℃，經外科會診后予大清創、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環補液支持07-23患者體溫36.8℃，經外科會診后予大清創、引流膿液147-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關潛在并發癥：低血糖潛在并發癥：酮癥酸中毒……7-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關157-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規程護理目標：（1）患者不發生低血糖反應

（2）病人發生低血糖時能及時發現并得到及時處理護理措施：（1）病人出現饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫生，并監測血糖

（2）發生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發生酮癥酸中毒（2）病人發生酮癥酸中毒時能及時發現及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發生酮癥酸中毒時A、準確執行醫囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結合力7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理目標：（1）1608-01患者體溫正常，電解質血糖轉氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味。科主任請傷口治療師會診08-01患者體溫正常，電解質血糖轉氨酶在正常范圍。17全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理全身評估神志清18清創后傷口評估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規則皮溫：偏高疼痛：4分清創后傷口評估部位：骶尾部1908-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護膜封閉負壓閉合治療壓力-125mmHg08-01護理措施壓瘡傷口處理：2008-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關創口愈合困難與高血糖、營養差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力08-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關2108-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教08-01新增護理措施創口愈合困難2208-06效果評價傷口情況大小：7.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分08-06效果評價傷口情況2308-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調節，血糖和蛋白都控制在正常范圍內患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護理措施08-06效果評價全身情況：24后續創面處理停負壓吸引清創換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護膜Prn壓瘡家庭延續護理指導后續創面處理停負壓吸引2509-06效果評價家庭照護一個月后的情況09-06效果評價家庭照護一個月后的情況2607-22至09-020727負壓傷口治療目的移除傷口過多的滲液增進血管新生，促進肉芽組織生長提供保護性環境，減少傷口細菌數量，減低傷口感染機會適用于復雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數相對減少。負壓傷口治療目的28結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養失調、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進行正確傷口評估、采用適當清創方法、選擇合適的敷料、合理的營養支持、有效的健康教育和指導等常規措施外適時采用床邊簡易低負壓封閉治療結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養失調、缺乏29謝謝聆聽謝謝聆聽30疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理31壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的32病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發現血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發現血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規則服藥,不監測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉入我院進一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿33體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查34體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡35既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精36輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L37輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h38治療方案一級護理半流質留置導尿監測血糖抗感染護胃、護肝清創、換藥等治療方案一級護理39大家討論護理問題及難點?

？？？大家討論40

07-22

護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養失調（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦病）5.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃417-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監測并匯

報醫師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫囑使用營養腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當增加營養（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質維持在正常范圍內護理措施：（1）監測電解質

（2）遵醫囑補充電解質

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內恢復正常護理目標：427-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據血糖高低正確使用胰島素（5）定期監測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫囑使用營養腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發生血栓（2）病人發生血栓時能及時發現，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發現異常立即匯報醫生（3）監測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環境，

每日為其做好生活護理和基礎護理

（3）協助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護4307-23患者體溫36.8℃，經外科會診后予大清創、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環補液支持07-23患者體溫36.8℃，經外科會診后予大清創、引流膿液447-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關潛在并發癥：低血糖潛在并發癥：酮癥酸中毒……7-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關457-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規程護理目標：（1）患者不發生低血糖反應

（2）病人發生低血糖時能及時發現并得到及時處理護理措施：（1）病人出現饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫生，并監測血糖

（2）發生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發生酮癥酸中毒（2）病人發生酮癥酸中毒時能及時發現及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發生酮癥酸中毒時A、準確執行醫囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結合力7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理目標：（1）4608-01患者體溫正常，電解質血糖轉氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味。科主任請傷口治療師會診08-01患者體溫正常，電解質血糖轉氨酶在正常范圍。47全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理全身評估神志清48清創后傷口評估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規則皮溫：偏高疼痛：4分清創后傷口評估部位：骶尾部4908-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創生