淺析中藥配伍“十八反〞“十九畏〞現代藥理學及臨床運用進展〔〕:

摘要：本文通過分析各學者利用現代藥理學技術得出的成果及其臨床應用情況，對中醫藥配伍禁忌"十八反";、"十九畏";進展了進一步認識，從平安、有效性入手，用辯證的目光分析"十八反";、"十九畏";存在的合理性與局限性，為"十八反";、"十九畏";藥對的臨床應用提供重要根據。

關鍵詞：十八反；十九畏；現代藥理學；臨床應用

本文引用格式：周橋,付書璠,孫宇潔,等.淺析中藥配伍"十八反";"十九畏";現代藥理學及臨床運用進展[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(66):258-259.

0引言

古代醫家經過數千年的經歷累積，把中藥單味藥的運用及藥物之間的配伍使用概括為藥物"七情";【1】。十八反、十九畏是中醫藥配伍禁忌的核心內容，是中藥合理用藥的重要內容，相當于中藥說明書中不良反響、禁忌及本卷須知，也是中醫師臨證用藥的重要參考根據。?中國藥典?將十九畏內容收錄在中藥的"使用注意";中，但十九畏終究屬于中藥"七情";中的何種配伍關系，目前在中醫學界尚存有爭議【2】。

1現代藥理學

1.1十八反

實驗研究說明，甘遂與甘草煎煮后，能形成分子復合物，使甘遂所含的前致癌物質轉化成為致癌物，前毒物轉化毒物，機體中毒的可能性增加。詳細機制為甘遂甾萜與甘草酸的結合，使甘遂的毒性成分甘遂甾萜溶出率增加【3】。此外，甘遂作為一種P-gp抑制劑，與甘草這種P-gp弱抑制劑配伍時，兩者作用疊加，對P-gp的抑制作用將進一步增強【4】。通過研究大戟與甘草配伍，對肝功能、肝微粒體中CYP3A2在信使RNA、蛋白質表達、酶活性方面的影響，得知大戟單用時，CYP3A2的信使RNA翻譯程度、蛋白表達及酶活性最高，但在配伍甘草后，各項指標均有下降趨勢，這說明大戟可以通過抑制CYP3A2的表達，使代謝減慢，毒素在體內蓄積從而中毒【5】。甘草的配伍會抑制海藻促進腸道運動的功能，且海藻與甘草的配伍具有一定的腎臟損害作用。芫花對P-gp有較強的抑制作用，甘草對P-gp有微弱的抑制作用，二者協同，增強了對P-gp的抑制作用，影響了腸道黏膜的通透性，降低了腸道對口服藥物的吸收率【6】。邊寶林等學者的實驗驗證了半夏、白蘞、白及、貝母、瓜蔞等的配伍，使附子、烏頭的毒性成分烏頭堿的溶出率增加，導致毒性增加【7】。馬瑜紅等[8]發現附子與瓜蔞合用時心臟毒性略有進步，趙海峰等發現附子與瓜蔞合煎后的化學成分與單煎時的化學成分不同，提示二者合煎的互相作用可能為致毒的原因。藜蘆的配伍將造成人參的有效成分人參皂苷的含量減少，降低療效。丹參在配伍藜蘆后，肝腎保護作用減弱，甚至能誘發顯著的腎臟損害[9]。

1.2十九畏

藥理研究顯示，硫黃與芒硝合用，兩藥的鎮痛作用及瀉下通便作用有所減弱，脾指數下降，炎癥疾病的腫脹率上升，但未見明顯毒副反響及實驗動物的死亡[10]。砒霜與水銀同用，雖然未生成新的有毒物質，但二者毒性成分砷酸根離子、亞砷酸根離子、汞共存，毒性為二者之和。密陀僧所含的氧化鉛、二氧化鉛與狼毒所含的甾醇、三萜類等高分子有機酸發生反響，使鉛離子的溶出量增加，增加氧化鉛的沉淀，提示二者配伍毒性增強。巴豆與牽牛子同用，對胃粘膜的損傷加重，瀉下作用增強，免疫才能減弱，對外界各種有害刺激的反響性降低，實驗動物的體重減輕并出現實驗動物出現死亡。劉永剛等[11]得出結論，郁金與丁香合煎，丁香酚含量升高，胃黏膜充血明顯，胃液的分泌增加，腸道蠕動加快，消化功能收到了一定的影響。川烏與水牛角合用時，水牛角抑制了烏頭生物堿成分的溶出，使烏頭的抗炎作用、鎮痛作用、免疫器官指數、存活時間等呈不同程度減弱，療效受限。三棱單用具有鎮痛、促進腸蠕動的作用，配伍芒硝后，此作用減弱。芒硝能升高紅細胞數量，與三棱合用后，紅細胞生成數量減少。二者配伍后免疫指數下降，抗炎作用降低[12]。姜超[13]等發現肉桂與赤石脂配伍，肉桂有效成分肉桂酸、肉桂醛含量有所下降，且在一定范圍內，赤石脂的量越多，下降越明顯，抑菌作用減弱。同時，赤石脂的抗潰瘍作用、止血作用降低而抗炎作用升高。人參、五靈脂共煎時，五靈脂的配伍比例越高，人參皂苷的含量下降越明顯，但二者合用無明顯毒性和副作用。

2臨床應用

"十八反";、"十九畏";的內容隨著中醫藥知識的不斷豐富與開展也在不斷得演變與更新，早在醫圣張仲景的?傷寒雜病論?、藥王孫思邈的?千金要方?等醫籍中就記載了"十八反";藥對的應用，尤以半夏配伍烏頭出現的頻次最高。烏頭類藥物辛、熱，常用于風寒濕痹、關節疼痛，擅長祛風除濕，溫陽止痛。半夏辛溫能燥，外用可消腫止痛，配合烏頭能發揮祛濕止痛之力。此外，"十八反";常用的藥對配伍運用還有附子、烏頭與白蘞、白及、瓜蔞、浙貝母等；甘草與甘遂、海藻、芫花等。白蘞與白及，前者具清熱解毒、散結消癰之功，后者有收斂止血，消腫生肌之效。二者配合烏頭使用，適應于各種瘡瘍及跌撲閃挫傷，三者同湊消腫止痛、斂瘡生肌之力。

"十九畏";藥對中運用較多的有丁香與郁金、肉桂與赤石脂等[14]。肉桂辛、甘、大熱，具有散寒止痛、溫經通脈、補火助陽、引火歸元的成效，常用于婦人虛寒閉經、痛經之證。赤石脂味澀性溫，可用于婦女崩漏之證，有收斂止血之功。官桂與赤石脂相伍，適宜于婦人痛經、月經不調之虛寒證。丁香辛、溫，適宜于脾胃虛寒之脘腹冷痛、呃逆嘔吐等，能起到溫中降逆，溫腎助陽之效。郁金辛、苦、寒，適宜于氣滯血瘀之脅肋腹痛及熱病神昏、癲癇等，可行活血止痛、行氣解郁之功。丁香與郁金合用，對胃痛、神昏有良效，可適當配合益氣健脾、行氣活血、醒神開竅藥使用[15]。

古今醫家臨證中一直不乏類似配伍用藥的記載，局部包含十八反藥對的配伍驗方甚至一直沿用至今。陳實功?外科正宗?的"諸瘡一掃光";將水銀與砒霜同用，主治疥瘡、白禿瘡等皮膚紅腫痛癢之丘疹皮炎、瘡癤。?蘭臺軌范?中的大活絡丹，草烏與犀角同用，現用于治療糖尿病周圍血管病變、癲癇、腰椎間盤突出癥、類風濕性關節炎等。吳鞠通?溫病條辨?化癥回生丹，人參配伍五靈脂治療閉經、痛經，現又常用于動脈粥樣硬化、子宮肌瘤等[16]。名醫蒲輔周曾以小劑量甘草配伍甘遂末，與溫白丸同服治療鴉片煙癮，蒲老認為甘遂配甘草服后雖反響劇烈，但祛疾逐濁效果好[17]。國醫大師朱良春將甘遂、海藻、甘草三者配伍治療滲出性胸膜炎、胸水等，甘草與海藻配伍治療甲狀腺腫大、頸淋巴結核等。2022年版?中國藥典?收載的中藥材及中藥飲片中也仍然存在"十八反";、"十九畏";藥對配伍使用的情況，如宮瘤寧膠囊、內消瘰疬片、陽和解凝膏、女金膠囊、補脾益腸丸和小兒肺咳顆粒等。

宮瘤寧膠囊、內消瘰疬片中均包含海藻與甘草，臨床常用于治療子宮肌瘤、乳腺增生、甲狀腺囊腫、頸部淋巴結結核以及慢性咽炎。海藻軟堅散結，是治療瘰疬痰核與癭瘤的常用藥。甘草甘平，能調和諸藥，增強海藻之藥力[18]。陽和解凝膏中烏頭、白蘞、白及相伍，消腫散結止痛，臨床上多配合疏肝解郁藥治療乳腺增生、男童乳房異常發育，現于骨結核、腰椎結核、附骨疽等方面亦有所拓展[19]。腫痛氣霧劑中含有草烏與白及，配合內服中藥治療急性軟組織損傷、膝骨性關節炎、肱骨外上髁炎等療效較好。新安醫家汪昂在張子和?儒門事親?木香檳榔丸中增加三棱、芒硝兩味藥，使攻積導滯作用加強，用于腹痛、結腸直腸狹窄、急性腸梗阻的治療。女金膠囊為調經養血，理氣止痛之良藥，方中肉桂與赤石脂配伍，用以治療流產后陰道出血、原發性痛經、月經不調、慢性盆腔炎之氣血兩虛、氣滯血瘀證。補脾益腸丸中含有赤石脂與肉桂，赤石脂澀腸止瀉、收斂止血，適用于腹瀉型腸易激綜合征、慢性潰瘍性結腸炎等，可顯著改善微循環，縮短凝血時間，解除腸管痙攣，抑制腸管運動，無明顯毒副反響，配合錫類散、谷維素、麗珠腸樂、培菲康等的使用，佐以中藥灌腸、針灸等輔助治療[20]。肉桂補火助陽、散寒止痛，適用于感受寒邪或素體虛寒之人。小兒肺咳顆粒中含有附子與膽南星，臨床常用于小兒急性支氣管炎，小兒肺炎的治療。

3結語

隨著中醫藥事業的不斷開展與創新，十八反和十九畏的研究應當立眼于平安、有效，研究者應當嚴格標準"十八反";、"十九畏";的實驗研究條件，建立實驗標準，在確保平安用藥前提下，對已有臨床經歷的或充分臨床前研究的含"十八反";、"十九畏";藥對組合的復方開展實驗研究與臨床研究，明確其涵蓋的范圍和量效關系，加強體內藥動學過程、作用機制等根底實驗研究，為反藥、畏藥對的臨床應用提供重要的實驗根據和臨床證據，不斷補充和豐富中藥配伍禁忌內容，取其精華去其糟粕，形成一套嚴謹、標準、科學的中藥合理用藥理論體系，用以指導臨床合理用藥。

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