臨床病例討論一般情況主訴

腹瀉5年，加重伴腹痛、嘔吐1年。女性，46歲，農民，海鹽人。

現病史患者5年前始無明顯誘因下出現腹瀉，每日5至10次，以夜間與晨起時為著，與進食、食物種類無明顯關系，糞質稀薄，呈黃色水樣或清水樣，量較大，每次約達200ml以上，含粘液及不消化食物，無膿血，無里急后重感；伴有腹鳴、消瘦、尿量減少及陣發性頭痛、潮熱、出汗，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促，無關節疼痛。現病史患者曾至上海多家醫院就診，查糞便常規無殊，結腸鏡及腹部CT均未見明顯異常，診斷為“腸易激綜合征？”。為進一步診治來我院，門診以“腹瀉待查”收住入院。起病來患者尿量明顯減少，每日約1000ml左右，睡眠差，體重減輕約10Kg，胃納可。既往史平素體質可，曾患“結核性胸膜炎”，已治愈，10年前因“甲狀腺腺瘤”行甲狀腺次全切除術，3年前因“子宮肌瘤”行子宮切除，否認其它重大疾患史，有頭孢曲松過敏史，表現為皮試陽性，否認牛奶、糖類等食物過敏史。個人史、婚育史及家族史無殊。體格檢查T37.4℃，P72次/min，R18次/min，BP105/68mmHg。神清，消瘦，脫水貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心率72/min，心律齊，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。腹平軟，全腹有壓痛，左下腹明顯，無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁（－），腸鳴音活躍，8－10次/分，雙下肢無浮腫。實驗室檢查血常規示WBC10.4×10E9/L，N％83.4。糞常規示黏液少量，OB+，糞培養陰性。肝、腎功能正常，CRP、ESR正常。血鉀3.35mmol/L，血鈣2.64mmol/L。血清腫瘤標志物全套正常范圍。ANA系列、ANCA均陰性。PPD試驗強陽性。輔助檢查超聲波：肝膽脾胰及雙側腎上腺未見明顯異常。甲狀腺術后，右葉下極多發結節。甲狀腺旁腺區未見明顯異常回聲。子宮全切術后，左卵巢顯示不清，右卵巢大小正常，內可見數個卵泡回聲。盆腔未見積液。胸片、心電圖無殊。胃鏡檢查見反流性食道炎，復合性潰瘍，胃體多發乳白色顆粒狀隆起。病理示：胃竇、體黏膜慢性淺表性炎，HP（－）。全結腸鏡未見明顯異常。入院分析病史小結中年女性，以長期慢性腹瀉起病，為大量水樣便，夜間頻發。1年前腹瀉加重并伴有腹痛、嘔吐、反酸及胸骨后疼痛等，嘔吐物為胃酸。追問病史得知當地醫院胃鏡檢查曾發現十二指腸潰瘍，予金奧康治療后癥狀減輕。體重明顯下降，結腸鏡、腹部CT未見異常。鑒別診斷腸易激綜合征？夜間睡眠中仍有頻繁腹瀉患者消瘦、體重下降明顯胃腸道腫瘤、炎癥性腸病？結腸鏡檢查未見腫瘤、炎癥依據腹部CT未見胃腸壁增厚等改變炎癥指標、腫瘤標記物正常鑒別診斷酸相關性疾病伴有反流性食道炎曾有十二指腸潰瘍PPI治療后腹瀉緩解分泌性腹瀉腹瀉量大水樣便與進食無關鑒別診斷酸相關性疾病伴有反流性食道炎曾有十二指腸潰瘍PPI治療后腹瀉緩解

胃泌素瘤？分泌性腹瀉腹瀉量大水樣便與進食無關入院診斷腹瀉待查，胃泌素瘤？診治經過診治經過停用洛賽克第三天時，患者腹瀉、腹痛、返酸及嘔吐癥狀再現，同時尿量減少。予胃腸減壓，夜間12小時內引流出胃液3800ml，后因患者不能耐受自行拔除胃管。胃腸減壓時患者上述癥狀消失，次日上午覺上肢麻木，潮熱出汗，查血鉀3.01mmol/L，血糖正常，血壓90/60，心率113次/分，予補鉀、補液等治療后好轉。診治經過胰腺薄層CT掃描：增強掃描動脈期顯示胰腺鉤突部似見一小結節狀明顯強化灶，大小6×5mm。結論:胰腺神經內分泌腫瘤考慮。超聲內鏡檢查胰腺未見占位性病變。血管造影示右上腹腸系膜上動脈分支黃豆大小異常染色灶。右上腹腸系膜上動脈分支黃豆大小異常染色灶。術前討論胃泌素瘤定性？定位？惡性？有無肝臟轉移？多發性內分泌腺瘤病？術前討論胃泌素瘤定性？定位？惡性？有無肝臟轉移？多發性內分泌腺瘤病？剖腹探查手術記錄于2008.9.10行剖腹探查術，探查發現：腹腔無腹水，肝臟質地可，未觸及腫塊；膽總管無明顯擴張，膽囊無腫大，在膽囊管和膽總管交界處可及一腫瘤，大小約1.2*1.2cm，質中，呈粉紅色；探查胰腺和鉤突，質地可，未及腫瘤，探查后腹膜、胃十二指腸未及腫瘤，腹腔內未見轉移結節。術中冰凍報告：神經內分泌腫瘤，予行膽囊切除+神經內分泌腫瘤切除。術后病理報告：神經內分泌腫瘤。病理結果腫瘤組織成梁索狀排列，包膜完整，腫瘤細胞大小較一致，核呈卵圓形。病理診斷：（膽囊壁）神經內分泌腫瘤（低度惡性）。隨訪患者術后腹瀉、腹痛等癥狀消失，術后一周復查血清胃泌素正常范圍。術后三月復查胃鏡除膽汁反流外未見其它異常，體重恢復如前，隨訪至今無何不適。（異位）胃泌素瘤最后診斷經驗教訓腹瀉為首發癥狀缺乏典型表現PPI掩蓋病情腫瘤異位認識不夠過度暗示誤診原因

定位診斷胃泌素瘤一種少見的胃腸胰神經內分泌腫瘤，國外報道其發病率為0.1~5.0/100萬，國內北京協和醫院報道1983年至2006年共收治23例，哈醫大二院報道40年僅遇到治療3例。胃泌素瘤是胃泌素細胞(G細胞)腺瘤或腺癌,病理學的特征是島狀細胞瘤,由相同的柱狀細胞組成,有明顯核仁,胞漿較少。胃泌素瘤產生胃泌素并釋放入血,引起胃酸過度分泌狀態。胃泌素作為一種營養的或生長促進激素,促進壁細胞和嗜鉻細胞增殖。臨床表現特點：難治、多發、反復發作的消化性潰瘍和高胃酸分泌癥候群癥狀：腹痛、腹瀉、反酸、燒心、惡心嘔吐、體重下降、消化道出血、潰瘍穿孔腹瀉可以是首發癥狀（26%）甚至是唯一（10%）癥狀。胃泌素瘤腹瀉特點水瀉糞便無膿血，無紅細胞、白細胞抑酸劑或胃腸減壓引流可緩解停用抑酸劑迅速復發重視抑酸劑有效且合并消化性潰瘍的腹瀉，警惕胃泌素瘤的可能。

臨床類型散發型：主要位于胃泌素瘤三角內，多發性和胰外性發生率高。家族型：MEN-1的一部分。MEN-1是一種常染色體顯性遺傳病,特點為同時發生甲狀旁腺、胰島細胞和垂體前葉腫瘤。此外,腎上腺皮質腺瘤、類癌瘤和脂肪瘤往往也與MEN-1相伴隨。胃泌素瘤三角膽囊管與膽總管交匯處為上點十二指腸第二、三段接合部為下點胰腺頸體接合部為中點80%~90%的胃泌素瘤位于由上述三點圍成的三角形區域內。疑診病例消化性潰瘍患者有胃腸胰分泌疾病家族史。頑固性糜爛性食管炎、多發性消化性潰瘍、十二指腸遠端潰瘍并腹瀉。內窺鏡提示胃及十二指腸黏膜增粗。胃及上腹部手術后不明原因高酸、腸瘺與吻合口邊緣性潰瘍等。消化性潰瘍合并高鈣血癥。定性診斷方法胃液分析:BAO>15mmol/L血清胃泌素測定:>500pg/ml促胰液素激發試驗: