三階梯止痛原則的現代觀點

――早期癌痛干預、弱化二階梯治療

癌痛的流行病學在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：

?

全世界每年新發癌癥患者1270萬?

癌癥疼痛人數達600多萬?

癌痛發生率約50%?

31%的病人因疼痛去醫院診治?

癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛?

多于50%的患者正處于疼痛中，≥每日一次1?

每年新發癌癥患者210多萬，癌癥疼痛人數100多萬?

衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查：癌痛發生率為61.6%2WHO

EPIC

中國1.

EPIC

Survey.

2.

Chin

Med

Sci.

2001;16(3):175-8.EPIC：歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究身心睡眠障礙，消瘦活動能力下降疾病進展喪失尊嚴

痛域下降浪費醫療資源疼痛惡性循環

加重疼痛感受食欲不振，營養不良工作能力下降或喪失免疫力低下，易感染藥物的依賴感，對家人過度依賴疼痛導致焦慮等負性情緒疼痛導致對腫瘤的過度醫療

向親友、環境

輻射“痛苦”癌痛是惡性循環當前，患者的癌痛控制情況不理想EPIC2007年調查結果顯示，約1/4的中到重度癌痛患者沒有接受癌痛治療未接受治療（23%）接受治療（77%）該調查還發現，64%的患者癌痛控制不足EuropeanPaininCancer(EPIC)GlobalResultsPresentation,2007.何時進行疼痛治療？何時應用強阿片類藥物？疼痛是一個延續的過程急性疼痛可以發展為慢性疼痛

急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發展為慢性疼痛，

應“及時鎮痛”，防止神經敏化

慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形

成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個

……

延續

……

的過程≥1月損傷刺激修復

<1月急性疼痛

<3月亞急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛強度神經敏化的表現

患者“刺激-疼痛強度曲線”左移

痛閾降低，主要表現為痛覺過敏和觸誘發痛刺激強度疼痛敏化痛覺過敏原來不會引發疼痛的輕度刺激會引發疼痛原來引發輕度疼痛的刺激會引發中重度疼痛對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低即正常疼痛刺激誘發更加強烈的疼痛感覺

正常疼痛反應

傷害觸誘發痛

對非傷害性刺激引發傷害性反應

即正常非疼痛刺激誘發的疼痛感覺姑息鎮痛治療的早期干預阻斷惡性循環改善患者生活質量延長生存期?Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.2010年新英格蘭雜志發表文章：

研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者

研究方法：1:1隨機分為標準腫瘤治療組和早期姑息治療+標準腫瘤治療組

主要研究終點：12周生活質量，包括3個指標：-

肺癌治療評價指數(FACT-L)-

肺癌量表(LCS)-

實驗結局指數(TOI)：生活狀態、功能狀況和附加家庭關注度、社會支持度“癌痛早期干預”研究

(1)患者情緒癥狀

(%)早期姑息治療，顯著改善癌癥患者的心境

治療12周，早期姑息治療組出現抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01020103040抑郁重度抑郁1638p=0.04

4172530焦慮p=0.66標準腫瘤治療組

n=47早期姑息治療組

n=60Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.患者生存比例

(%)11.68.9p=0.02早期姑息治療組n=77早期姑息治療，顯著延長患者生存期

早期姑息(疼痛)治療聯合標準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月

100

80604020

標準腫瘤治療組n=740010203040

(月)Jennifer

S.

Temel,et

al.

N

Engl

J

Med

2010;363:733-42.“癌痛早期干預”研究

(2)目的：一項針對轉移癌患者進行的整群隨機試驗，評估早期姑息治療對患者生活質量，癥狀控制與護理滿意度的影響方法：24個腫瘤中心參與的隨機分組實驗，根據腫瘤部位分層干預和后續治療，對照姑息治療和常規腫瘤治療

-

患者條件：ECOG評分0-2，有6個月至2年的臨床預后

-

每月評估患者生活質量和治療滿意度，連續4個月

-

主要觀察結果是到第3個月時生活質量的變化2012

ASCO

Abstract

No:9003結論對于轉移性腫瘤患者，早期姑息治療干預可以改善

治療滿意度，繼而改善患者生活質量和癥狀控制2012

ASCO

Abstract

No:9003“癌痛早期干預”研究(3)

目的：研究早期姑息治療是否節省總體治療費用

方法：-

受試者接受早期姑息+常規抗腫瘤治療，或者只接受常規腫瘤治療-

通過受試者的電子病歷記錄和醫院的計費數據庫，收集門診、住院、善終服務的費用和頻率-

主要觀察結果：兩組患者在生命最后一個月的平均資源使用成本差異2012

ASCO

Abstract

No:6004結論早期姑息治療轉移性非小細胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫療費用和成本，節約醫療資源(主要通過減少住院時間和化療周期)2012

ASCO

Abstract

No:6004何時進行疼痛治療？何時應用強阿片類藥物？在過去的27年里，“癌痛三階梯鎮痛原則”在臨床上廣泛應用，也有大量的臨床經驗證明其可行性和有效性，同時也存在不足之處，并引起了一些爭議WHO癌痛三階梯指導原則面臨的爭議如果開始就是嚴重的、中重度疼痛，我們是否也需要嚴格按照三階梯原則，進行“爬”階梯給藥，這樣是否會延誤患者的治療？二階梯是否必要？是否應從第一階梯的NSAIDs治療直接進入強效阿片類藥物的治療？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦Lancet

Oncol

2012;

13:

e58–68《阿片類藥物癌痛治療指南》（更新版）27LancetOncol2012;13:e58–68羥考酮：低劑量（每日劑量≦20mg)可單藥，也可與對乙酰氨基酚合用）用于未使用過阿片類藥物的患者中度癌痛治療的WHO第二階梯藥物。在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片類藥物鎮痛指南曲馬多為弱阿片受體激動劑，有一些去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（≧75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發生，推薦降低每日最大用藥劑量。即使是最大劑量，曲馬多的鎮痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無鎮痛作用，除非代謝為嗎啡或嗎啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的無效代謝個體中，可待因無鎮痛作用并且應該避免使用。2013年NCCN成人癌痛指南NCCNGuidelines?AdultCancerPain.Version1.2013第2階梯治療：…作為替代治療，可以選擇低劑量第3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多2014年EAPC歐洲治療推薦特點和建議可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯合使用；每日劑量不超過360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯合應用；每日劑量不超過400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國家可作為可待因的替代品羥考酮低劑量(≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片類藥物的選擇癌痛規范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理

奧施康定?符合”規范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二,第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規格，劑量調整方便劑量個體化奧施康定?符合癌痛治療目標癌痛治療目標奧施康定持續有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應少數患者出現一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質量疼痛得到持續緩解，改善情緒睡眠等奧施康定

——符合癌痛規范化治療示范病房的要求衛生部辦公廳文件.衛辦醫政發[2011]161號36HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩定的劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奧施康定片，在60分鐘內起效82.4%的患者在2天內完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%

奧施康定起效快、滴定快37MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--羥考酮對κ受體作用更強

結果顯示：奧施康定有效緩解各種性質癌痛，尤其對于神經病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質包括內臟痛、骨轉移痛、神經痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質的疼痛奧施康定?有效緩解各種性質癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72對上海市76家醫院醫生及癌痛患者的調查結果顯示中國：用藥劑量不足

是癌痛未緩解的主要影響因素之一早期應用奧施康定，患者3天內疼痛得到控制2006年中國一項入選1824例中至重度癌痛患者的大型臨床研究應用奧施康定治療，91.7%的患者在3天內疼痛得到滿意控制于世英.

腫瘤時訊.

2008年2月.

P3內足