支氣管哮喘

（Asthma）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科陳海紅支氣管哮喘流行病學(xué)定義病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療貝多芬1770-1827流行病學(xué)定義一種呼吸道的慢性炎癥疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、咳嗽和氣短廣泛的、不同程度的、通常可逆的氣流受限--GINA2008病因遺傳因素：多基因遺傳（約40%有家族史）環(huán)境因素：激發(fā)因素感染藥物食物氣候變化

運(yùn)動(dòng)、妊娠發(fā)病機(jī)制免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性其他（二）氣道炎癥炎癥細(xì)胞及炎癥因子的作用網(wǎng)絡(luò)氣道重塑白細(xì)胞聚集（三）氣道高反應(yīng)性氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)通過氣道收縮迅速導(dǎo)致氣道狹窄

氣道炎癥氣道上皮損傷、神經(jīng)末梢裸露氣道高反應(yīng)性環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病理病理肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓NormalAsthma臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難發(fā)作性胸悶或咳嗽干咳，或咳白痰臨床表現(xiàn)——體征

1.緩解期:可無明顯體征2.典型哮喘發(fā)作時(shí):胸廓過度充氣，呼氣相延長；雙肺散在哮鳴音3.合并感染時(shí):可聞及濕性啰音4.重度哮喘:可有紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.寂靜胸血液檢查：血常規(guī)痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞呼吸功能檢查血?dú)夥治?/p>

過度通氣（呼堿：PaCO2↓,pH↑）；重癥（呼酸：PaO2↓PaCO2↑,pH↓）X線檢查特異性變應(yīng)原的檢測：IgE,過敏原輔助檢查肺功能檢查1.通氣功能：發(fā)作時(shí)--阻塞性通氣功能障礙

FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，MMEF，PEF均下降緩解期—恢復(fù)肺功能檢查3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)—測定氣道可逆性

試驗(yàn)條件：

用于FEV1<70%患者無β2R激動(dòng)劑禁忌癥用藥：β2激動(dòng)劑結(jié)果判斷：陽性-①FEV1↑≥

12%且≥

200ml

②PEF↑≥20%或≥60L/min肺功能檢查4.PEF變異率≥20%診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120＞120或脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2h

PaO2(吸空氣,mmHg)正常60~80＜60

PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45

SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90

pH值

降低哮喘急性發(fā)作期的分級(jí)

完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征）未控制（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值）的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次非急性發(fā)作期控制水平分級(jí)鑒別診斷左心衰（心源性哮喘）COPD上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤高冠二病癥肺底濕羅音喘且心臟大強(qiáng)心效果佳難分用氨茶忌用嗎腎上

并發(fā)癥急性：氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性：慢支、肺氣腫、肺心、支擴(kuò)治療1.脫離變應(yīng)原2.藥物治療3.免疫療法4.急性發(fā)作期的治療5.非急性發(fā)作期的治療哮喘治療的目標(biāo)（哮喘控制的定義）無日常活動(dòng)受限無（或≤2次/周）白天癥狀無夜間癥狀無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入長效2激動(dòng)劑LABA口服長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿類抗組胺藥物全身激素減量療法快速緩解藥物長期控制藥物哮喘的治療藥物吸入治療是首選的治療方式吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：作用直接迅速局部藥物濃度高療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用正確掌握吸入方法是治療成功的關(guān)鍵2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：選擇性的刺激2-腎上腺素能受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而使氣道平滑肌松弛，達(dá)到支氣管擴(kuò)張作用是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物常用藥物：吸入型：短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等長效：福莫特羅、沙美特羅口服型：博利康尼、美普清、幫備β2受體激動(dòng)劑副作用輕微，尤其吸入劑更少見較常見：骨骼肌震顫,心率加快少見：輕微低血鉀和血糖升高副作用收縮支氣管平滑肌放松支氣管平滑肌原理：阻斷了副交感神經(jīng)的通路

抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物吸入藥物：異丙托溴胺（愛全樂）噻托溴胺（思力華）副作用：口干、尿儲(chǔ)留、便秘禁忌癥:青光眼孕期泌乳期前列腺肥大黃嘌呤類藥物作用機(jī)理磷酸二酯酶抑制劑

--為主要藥理機(jī)制--提高胞內(nèi)cAMP和cGMP的水平拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增強(qiáng)纖毛清除功能抗炎作用?

(抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和拮抗炎性介質(zhì))黃嘌呤類藥物-茶堿,氨茶堿優(yōu)點(diǎn)不同的作用機(jī)制既有支擴(kuò)作用,又有抗炎作用可與吸入激素聯(lián)合使用價(jià)格便宜缺點(diǎn)支擴(kuò)作用<2受體激動(dòng)劑;抗炎作用<吸入激素中毒劑量與治療劑量接近,副作用大,如惡心,頭痛

失眠。與許多藥物有相互作用茶堿的治療劑量與中毒劑量非常接近治療劑量中毒劑量10-20mg/L20mg/L以上危險(xiǎn)副作用及禁忌癥胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃部不適心血管反應(yīng)：心悸、心律失常，血壓下降神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、煩燥嚴(yán)重：抽搐、猝死以下情況慎用：發(fā)熱妊娠，小孩或老人肝、心、腎功能障礙，甲亢合并用藥：西咪替丁、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類長期控制用藥吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)作頻度（癥狀，急性發(fā)作）生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素針對氣道炎癥反應(yīng)的所有環(huán)節(jié)BarnesPJ.AmRevRespir1992.控制藥物——吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)成人成人成人二丙酸倍氯米松（必可酮）200-500>500-1000>1000-2000布地奈德（普米克）200-400>400-800>800-1600氟替卡松（舒利迭）100-250>250-500>500-1000副作用及禁忌局部應(yīng)用不良反應(yīng)少：局部：咽痛、聲啞、口咽部真菌感染全身：小至中等量吸入激素長期使用很少發(fā)生全身不良反應(yīng)全身應(yīng)用不良反應(yīng)多：

肥胖、糖尿病、骨質(zhì)疏松

抵抗力下降

腎上腺軸抑制禁忌孕婦和肺結(jié)核白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯1（CysLT1）受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）和5-脂氧酶抑制劑（齊留通）在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效副作用：腹痛，胃腸道紊亂，頭痛，皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高

以達(dá)到并維持哮喘臨床控制為目標(biāo)的哮喘治療未經(jīng)治療——第2級(jí)開始；嚴(yán)重未控制——第3級(jí)，即ICS＋LABA治療級(jí)別哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿13524治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘控制治療治療模式對初始治療和升降級(jí)治療的建議對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案如果哮喘患者病情較重，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案如果使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)GlobalInitiativeforAsthma2006免疫治療特異性：脫敏療法非特異療法哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察1小時(shí)以上穩(wěn)定后回家臨床評(píng)價(jià)：病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時(shí)）

部分改善/反應(yīng)差全身使用激素明顯改善

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住ICU

重度至危重度哮喘發(fā)作的治療(1)氧療與輔助通氣：神志改變,呼吸肌疲勞,PaCO2>45mmHg(2)β2受體激動(dòng)劑(3)氨茶堿(4)霧化吸入抗膽堿藥(5)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(6)補(bǔ)液(7)糾酸：補(bǔ)堿5%NaHCO3=（正常BE-測定BE）×體重×0.4(8)糾正電解質(zhì)紊亂(9)處理并發(fā)癥(10)抗感染哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救祛除誘因：清除過敏源，通暢呼吸道，改善病人衰竭狀態(tài)，補(bǔ)充血容量，充分抗感染氧療：FiO225％～40％，使SaO2≥90％；注意氣道濕化吸入SABA