糖尿病足中醫治療進展新疆維吾爾自治區中醫院內分泌科阿克拜爾大綱1.發展背景2.不良反應3.治療價值4.目前主要中藥治療方法5.作用機制的研究6.存在的問題發展背景據世界衛生組織最新公布數據顯示糖尿病已成為除心腦血管疾病、惡性腫瘤外第三大疾病。北京召開的2009年糖尿病國際論壇：我國最新的大中城市發病率達9.7%，已成為世界第一大國。歐美的資料顯示，25%的糖尿病患者會因足部問題而就醫，15%的患者在一生當中會發生足部潰瘍。我國據報道有10-15%的糖尿病患者患有糖尿病足潰瘍或壞疽。治療價值糖尿病足高發病率，高致殘率，治療水平有待提高。近年來中醫中藥取得了很好的療效，展示了很好的前景。尤其是對糖尿病足的全程治療，局部創面治療，有著突出的貢獻。目前主要中藥治療方法外治內治其他療法穴位注射、溫針灸、穴位按摩辨證分型、分期分型、專方專藥、中成藥外科清創術、外科藥物目前主要中藥治療方法病機認識：多認為該病病性本虛標實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛氣陰兩虛為主。標實則以血瘀、熱（火）毒、寒凝、濕熱、痰濁等。內治（一）辨證分型論治1.辨證分型論治是多數醫家的主要治療法則。但目前臨床辨證分型不一致。2011年中華中醫藥學會糖尿病中醫防治指南分5型。濕熱毒蘊、筋爛肉腐：清熱利濕、解毒化瘀，四妙勇安湯合茵梔蓮湯。熱毒傷陰、瘀阻脈絡：清熱解毒、養陰活血，顧步湯。氣陰兩虛、脈絡瘀阻：補氣養血、化瘀通絡，生脈散合血府逐瘀湯。肝腎陰虛、瘀阻脈絡：滋養肝腎，化痰通絡，六味地黃丸。脾腎陽虛、痰瘀阻絡：溫補肝腎，化痰通絡，金貴腎氣丸。內治（一）辨證分型論治1.辨證分型論治是多數醫家的主要治療法則。但目前臨床辨證分型不一致。李氏分4型。寒凝阻滯型：溫經通絡、散寒除濕瘀血內停型：活血化瘀、理氣通絡濕熱熾盛型：清熱利濕、化瘀解毒氣陰兩虛型：益氣養陰、化瘀生津內治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據糖尿病足的病程發展規律進行分期分型論治也是糖尿病足的中醫內治的重要方法。邵氏：分三期4型。高危足期：以寒凝型、血瘀型為主。成癰期：以濕熱型、血瘀型為主。潰瘍期：以熱毒型、血瘀型為主。內治（二）分期分型論治2.分期分型論治：根據糖尿病足的病程發展規律進行分期分型論治也是糖尿病足的中醫內治的重要方法。總結證型：寒邪：寒凝血瘀證、寒濕阻滯型、陰寒偏盛型。未潰早期。血瘀：血瘀型、血瘀內停型、氣虛血瘀、氣滯血瘀。未潰晚期。濕熱：濕熱下注證；濕熱熾盛型；濕熱內蘊、肉腐成膿；濕熱毒蘊，筋爛肉腐；濕熱蘊阻證；陰虛濕熱證。已潰早期。熱毒：熱毒傷陰型；陰虛毒熱、熱毒熾盛型。已潰早期。虛：氣陰兩虛證。未潰早期，或已潰晚期。氣虛虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛證。已潰晚期。內治（三）專方專藥3.專方專藥于氏采用瀉下法，用桃核承氣湯加減治療熱毒型糖尿病足38例患者，治療結果：血液流變學、經皮氧分壓以及足背皮膚溫度的改變由于對照組，取得了很好的臨床療效。高氏觀察氣陰兩虛兼血瘀證的糖尿病足患者60例，行膝下微球囊擴張術，術后給與補陽還五湯。結論：補陽還五湯可降低糖尿病足患者膝下微球囊擴張術后再狹窄率。內治（三）專方專藥3.專方專藥徐氏對30例糖尿病足患者行血管超聲消融治療后，給予桃核承氣湯加減。隨訪后，再鼻塞率明顯低于阿司匹林組。黃氏仙方活命飲加減治療糖尿病足瘀熱互結型患者30例，結果：總有效率為93.3%，優于對照組的73.19%。王氏在常規治療基礎上加用桃紅四物湯合四妙勇安湯治療糖尿病足40例，治療組：總有效率87.5%對照組70%。內治（四）中成藥4.中成藥張氏加用脈絡疏通顆粒治療糖尿病足患者78例，總有效率85%，優于對照組的68.4%。裴氏加用諾迪康膠囊治療34例糖尿病足患者，結果諾迪康組在緩解下肢缺血癥狀間歇性跛行的癥狀以及提高血液流變學改善率方面均優于活血通脈對照組。張氏配合口服百奧蚓激酶腸溶膠囊治療早期糖尿病足24例，創面完全愈合者11例，好轉12例。楊氏加服復方丹參滴丸治療2型糖尿病伴周圍神經病變患者71例。結果，治療組總有效率95.23%由于對照組的75%。內治（四）中成藥4.中成藥總結：口服：百奧蚓激酶腸溶膠囊、脈絡疏通顆粒、諾迪康膠囊、復方丹參滴丸、步長腦心通膠囊、脈血康膠囊、脈管復康膠囊。注射：銀杏達莫、銀杏葉提取物注射液、舒血寧、燈盞細辛注射液、燈盞花素、血栓通注射液、血塞通注射液、丹參酮IIA硫酸鈉、復方丹參注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、紅花注射液、苦碟子注射液、黃連粉（凍干）、黃芪注射液。外治（一）外科清創術中醫清創術在糖尿病足創面的治療中起著至關重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創面、防止感染、減輕疼痛，避免創面滲出物積聚，預防并發癥和促進創面愈合。截趾手術：自《黃帝內經》以來，歷代中醫外科名家均將清創截趾術作為治療脫疽的基本治療方法。王氏通過回顧性分析合并缺血的糖尿病足趾壞疽68例患者手術后不同時間點的創面愈合率，比較了兩種具有代表性的常用截趾手術方式（一期縫合創面的蟅趾關節離斷術與開放性創面的經趾骨截趾術），結果顯示：3個月時總體愈合率相當，故據此提出對合并缺血的糖尿病足足趾壞疽手術方法不應把創面愈合速度作為評估療效的絕對標準。外治（一）外科清創術中醫清創術在糖尿病足創面的治療中起著至關重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創面、防止感染、減輕疼痛，避免創面滲出物積聚，預防并發癥和促進創面愈合。2.蠶食清創法：指分詞逐步清除壞死組織的清創方法。原則：健康組織要盡可能保留。急性期不清除或少清除，慢性期適當清除，在創面界限清楚時可徹底清除。無血無痛的壞死組織先清除，有血有癰的壞死組織后清除。閾氏：對糖尿病足潰瘍患者外治注重煨膿祛腐法。以保持創面濕潤，采用的蠶食法分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血、無明顯疼痛為度；對于干性壞疽，必須先外用紅油膏使壞死組織軟化，后行蠶食療法清創。取得很好的療效。江氏：將60例糖尿病足患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組予“蠶食清創法”，對照組行常規清創法處理。結果觀察組與對照組總有效率分別為93%，77%。外治（一）外科清創術中醫清創術在糖尿病足創面的治療中起著至關重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創面、防止感染、減輕疼痛，避免創面滲出物積聚，預防并發癥和促進創面愈合。3.鯨吞法：所謂“鯨吞”，即在麻醉下將壞死組織由健康組織分界處進行徹底清除。司氏采用蠶食清創法和常規方法（一次性清除壞死組織）。分為治療組與對照組對糖尿病足干性壞疽與濕性壞疽患者行局部清創換藥，結合全身抗感染、降血糖、改善循環等處理，結果干性壞疽病人治療組100%，對照組68.2%；濕性壞疽治療組80%，對照組100%。4.祛腐清筋術趙氏配合祛腐清筋術共治療137例患者，保肢成功率96.35%外治（一）外科清創術中醫清創術在糖尿病足創面的治療中起著至關重要的作用。其目的在于除去異物、清潔創面、防止感染、減輕疼痛，避免創面滲出物積聚，預防并發癥和促進創面愈合。總結：清創術主要根據局部缺血和感染情況以缺血為主的創面（多為干性壞疽），多采用蠶食法，煨膿長肉法。與感染為主的創面（多為濕性壞疽），待感染控制后多采用鯨吞法和祛腐清筋術。截趾手術：運用改善后可行，如缺血嚴重慎用。外治（二）外用藥物治療1.外敷膏藥（散）高氏在常規換藥基礎上用龍血竭膠囊去殼取粉末加適量白酒調成稀糊狀外敷創面，貼敷無菌凡士林紗布，保持創面濕潤。結果觀察組總有效率為94.1%；高于對照組的73.1%。劉氏觀察芒硝外敷組和無藥物外敷組的糖尿病足患者，2組治療顯效率、平均住院天數、平均治療費用有顯著差異，但總有效率和截肢率有差異，但無統計學意義。還有紫草膏、龜象膏、丁桂散、黃連膏、玉紅膏都取得了很好的療效。外治（二）外用藥物治療2.溻漬療法|：又稱浸漬法，是指藥物煎湯淋洗患部的方法，此法能使瘡瘍患面潔凈，祛除病邪，從而達到治療目的。根據辯證用不同的藥液紗布局部濕敷，每次濕敷1-1.5h，每日2-3次。鄭氏在常規治療基礎上+黃連浸出液局部濕敷換藥觀察52例糖尿病足患者。結果治療組患者治療總體見效率明顯高于對照組。胡氏用康復新濕敷創面治療39例糖尿病足部潰瘍；與常規換藥組對照。結論康復新優于常規換藥，能有效促進愈合。蔣氏用活血化瘀、清熱解毒的中藥液局部濕敷，治療糖尿病足局部潰瘍患者72例，結果治療結果治療組潰瘍愈合率為98%，優于對照組的60%。外治（二）外用藥物治療總結：有清熱利濕，解毒止痛，活血化瘀，化腐生肌，多為院內制劑。外用藥膏（散）根據創面辯證用于各種創面。溻漬法多用于濕性創面。熏洗多用于糖尿病足早期，藥物以活血通絡，溫經散寒為主。注意：水溫、過敏；缺血嚴重者慎用。其他療法穴位注射：鐘氏選擇0際糖尿病足患者，在常規治療基礎上采用丹紅注射液穴位注射。足三里穴，三陰交穴。結果實驗組總有效率94.74%，對照組總有效率60.53%。溫針灸李氏觀察組在常規治療基礎上加用溫針灸輔助治療，結果顯示觀察組的治愈率明顯高于對照組。穴位按摩余氏觀察組部穴位按摩與基礎治療護理相結合的方法對（糖尿病足wagner分級0級）患者神經電生理的干預作用。研究結果對糖尿病足周圍神經病變有明顯改善作用。楊氏中藥復方制劑續斷通絡片能夠改善STZ-DM大鼠的神經傳導速度。王氏

三黃湯藥液外洗可以上藥局部組織bFGF表達，加速潰瘍愈合王氏聯合歸龍方治療可以提升ABI評分，提高神經傳導速度段氏

清利活血湯配合三黃生肌沙條對糖尿病足大鼠潰瘍肉芽組織基質及丙二醛（MDA）的干預作用。張氏研究陳蘭花沖劑對糖尿病足大鼠的炎性影響

李氏

觀察濕潤燒傷膏治療糖尿病足潰瘍患者的臨床療效及對創面凋亡基因BcI-2和Bax的影響。總結，這些研究揭示了中醫中藥治療糖尿病足的某些作用機制，同