心絞痛的診治與心肌梗死的病生

呂學(xué)祥學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)心絞痛的診斷心絞痛的典型表現(xiàn)CHD的危險(xiǎn)因素ECG多排CTCAG心絞痛的診斷與鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病，X綜合征,心肌橋等亦可引起心絞痛心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—緩解期

1.抗缺血：硝酸酯類制劑，βRΒ，鈣通道阻滯劑2.抗栓：抑制血小板聚集和抗凝治療，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成3.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊4.血管再通：—介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）5.改善預(yù)后：βRΒ，ACEI，ASA，他汀球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome)定義：急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)脂質(zhì)氧化細(xì)胞凋亡血管重構(gòu)斑塊所受外力穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛a非Q波心梗Q波心梗分鐘s-

小時(shí)s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI動(dòng)脈粥樣硬化新術(shù)語舊術(shù)語抗拴治療溶栓治療抗拴治療溶栓治療斑塊破裂ACS的相關(guān)術(shù)語更新抗拴治療心肌標(biāo)志物測(cè)定心肌壞死的血生化標(biāo)志物診斷價(jià)值A(chǔ)ST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性，如肝臟疾病（通常ALT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷；CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)樣本超過正常兩倍。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標(biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。生化標(biāo)志物增高的程度與臨床危險(xiǎn)程度程度呈正比目的預(yù)防更多的血栓形成緩解癥狀減少心肌和血管應(yīng)激修復(fù)血管壁預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防阻塞改善冠脈血流策略抗栓和抗血小板藥物抗缺血治療血管重建溶栓治療：弊>利抗栓和抗血小板藥物糾正危險(xiǎn)因素經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)UAP/NSTEMI:治療急性期長期如何制定治療方案？不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓(抗血小板聚集、抗凝)治療4.介入PCI治療或心外科CABG急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死的病理LADV1-5LCXV5-6IavLavFⅡ>ⅢRCAavFⅡ<ⅢV7-9LMavR心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分級(jí)）Ⅰ級(jí)：無明顯心力衰竭Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音<50%肺野Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，肺部羅音>50%