病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的護(hù)理查房唐靜

2016-04-24

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的護(hù)理查房唐靜

定義

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合征。主要以竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征(慢-快綜合征)，大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。 定義

發(fā)病原因11.可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)此病患者的病因多較明確，當(dāng)去除這些病因后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)，心電圖改變均可以在較短時間內(nèi)消除，竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能，常見的病因如下：(1)藥物：①抗心律失常藥②洋地黃類藥物③抗高血壓藥④其他藥物(2)急性心肌梗死或缺血。(3)急性心臟炎癥，瓣膜和結(jié)構(gòu)病變。(4)任何原因引起的迷走神經(jīng)張力過高。(5)電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，高碳酸血癥，低溫等。發(fā)病原因11.可逆性病

發(fā)病原因2

不可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)這類患者大多由于疾病引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，多為器質(zhì)性竇房結(jié)病變，病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。

(1)竇房結(jié)呈非特異性退行性纖維變性

(2)冠心病

(3)心肌病

(4)其他疾病①心肌炎②全身免疫性疾病③先天性疾病⑤外科手術(shù)損傷發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一。主要為心動過緩所致腦、心、腎等臟器供血不足癥狀，尤以腦供血不足癥狀為主。輕者表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、記憶力減退等，重者可發(fā)生短暫暈厥或阿-斯綜合征。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作(慢-快綜合征)，進(jìn)而，可出現(xiàn)心悸、心絞痛或心力衰竭。

1．自發(fā)的、長時間的竇性心動過緩。

2．竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．竇性停搏(停頓時間持續(xù)2秒以上)。

4．有竇性心動過緩和陣發(fā)性室上性快速心律失常交替(心動過速-心動過緩綜合征)；后者包括陣發(fā)性心房顫動或撲動，或房性、交界性心動過速。在恢復(fù)竇性心律前可出現(xiàn)較長間歇。

5．可伴有交界區(qū)起搏功能障礙.6．可發(fā)生栓塞病變。

7．嚴(yán)重心動過緩長間歇可發(fā)生不同程度的腦缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥、阿-斯綜合征及最終死亡。

臨床表現(xiàn)

診斷

(一)診斷要點

1．有典型的癥狀，即心率過慢或長間歇停搏使心排出量減少導(dǎo)致不同程度的腦、心、腎等臟器供血不足的臨床表現(xiàn)。

2．心電圖及動態(tài)心電圖，有下述1條或1條以上者，可診斷為病竇綜合征：①持久而嚴(yán)重的竇性心動過緩；②竇性停搏，短期內(nèi)無逸搏點出現(xiàn)，或停搏稍久后才有房性或交界性心律取代；③竇性停搏持久而無新起搏點出現(xiàn)，或繼之以室性心律失常；④由竇性停搏而致慢性心房顫動，心室率緩慢(非藥物所致)提示雙結(jié)性病變者；⑤心房顫動經(jīng)電擊后較長時間不能恢復(fù)竇性心律者；⑥非藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．排除迷走張力增高、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素的影響。診斷(二)鑒別診斷本病所表現(xiàn)的心律失常應(yīng)和功能性因素、藥物作用、電解質(zhì)紊亂和某些器質(zhì)性心臟病等所引起的一時性緩慢心律失常相鑒別。鑒別的要點是上述緩慢心律失常均無嚴(yán)重持久的心動過緩，固有心率測定正常，治療后其過緩性心律失常可消失或好轉(zhuǎn)。診斷本病應(yīng)以心律失常為依據(jù)，癥狀僅做參考，中青年人常用啊托品、異丙腎上腺素試驗、食管心房調(diào)搏等檢查來確診，但老年人不宜做上述檢查，而動態(tài)心電圖基本能達(dá)到確診目的。如最慢竇性心律＜40/min，最長R—R＜1.6s，則可診斷。(二)鑒別診斷

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重而持續(xù)的心動過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停博，心率在24小時動態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分；

2、在心動過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；

3、較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時可為心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，而平時為竇性心動過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時性頭暈或暈厥；

4、阿托品試驗中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律；

5、電生理檢查不正常。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重而持續(xù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件

治療常規(guī)

治療原則為病因治療；避免一切減慢心率的藥物；心率減慢伴明顯癥狀時，可靜脈應(yīng)用阿托品或異丙基腎上腺素；反復(fù)發(fā)生心源性昏厥者應(yīng)安置人工心臟起搏器。

(一)一般治療以針對病因治療為主。

(二)用藥常規(guī)

1．阿托品

2．異丙腎上腺素

3．氨茶堿

治療常規(guī)(三)起搏治療

1．安置臨時起搏器的指征①急性心肌炎引起病竇綜合征伴有暈厥先兆或阿-斯綜合征，用藥難以奏效者；②急性心肌梗死并發(fā)病竇綜合征，臨床上有明顯癥狀且藥物治療不滿意或不宜使用藥物者；③藥物中毒或電解質(zhì)紊亂(如洋地黃過量、β受體阻滯劑過量、高鉀血癥)引起的竇房結(jié)功能障礙，臨床上出現(xiàn)暈厥等癥狀而藥物不能緊急解除者。

2．安置永久起搏器的指征①慢性病竇綜合征伴有阿-斯綜合征，或有明顯暈厥先兆癥狀者；②慢性病竇綜合征因心動過緩而伴有心力衰竭或心絞痛發(fā)作者；③慢快綜合征伴有阿-斯綜合征或伴有暈厥先兆者；④慢性病竇綜合征并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征，或伴有暈厥先兆者。

(三)起搏治療3．起搏器的選擇

(1)VVI型適用于完全性房室傳導(dǎo)阻滯者安置于右心室。

(2)DDD型適用于伴有房室結(jié)功能異常而心功能不全者(全自動型起搏器)。

(3)AAI起搏適用于無房室傳導(dǎo)阻滯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者尤為慢-快綜合征者,安置右心房。單腔起搏器:適用于一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者。雙腔起搏：適用于同時存在房室傳導(dǎo)阻滯及心功能較差者.3．起搏器的選擇心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。起搏器除了治療緩慢性心律失常外，也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者.

2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭,黑蒙,暈厥或心絞痛,伴有心動過緩-心動過速綜合征者.

3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏.

4）異位快速心律失常,藥物治療無效者,應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器.永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二植入過程心臟起搏器的植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1－2小時左右，術(shù)后需在醫(yī)院住院1周左右。植入起搏器的手術(shù)過程大致如下:⒈局部麻醉（植入起搏器無需全身麻醉）⒉鎖骨下穿刺（放入導(dǎo)絲）⒊經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試⒋制作囊袋并置入起搏器⒌縫合植入過程心臟起搏器的植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1－2小時整個手術(shù)過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對局部進(jìn)行沙袋壓迫止血（6小時），平臥24小時。術(shù)后24小時可坐起活動，但需注意避免上肢及肩關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后短期運用抗菌素（1－3天），次日傷口換藥，7-8天后即可拆線。整個手術(shù)過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對局部進(jìn)

起搏器術(shù)前護(hù)理1病情觀察（1)入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律的變化。（2)密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（3）經(jīng)常巡視患者，詢問患者有無胸悶、心悸、憋氣等癥狀。（4)教會患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方，病情出現(xiàn)變化時及時呼叫護(hù)士。

2活動指導(dǎo)注意休息，囑患者減少活動量，避免劇烈運動，活動范圍限制在病房走廊。活動是以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、憋氣為宜。

3心理護(hù)理向患者家屬介紹起搏器的治療原理，安裝起搏器的必要性，講解安裝起搏器后會改善此病的癥狀，讓患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，增強患者治療信心。

4術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)皮膚備皮，應(yīng)用抗生素，保證術(shù)前晚睡眠充足。（2）病房準(zhǔn)備：安排患者在離護(hù)士站較近的病房，進(jìn)行紫外線空氣消毒，準(zhǔn)備各種搶救設(shè)施，常用藥物呈備用狀態(tài)。起搏器術(shù)前護(hù)理

起搏器術(shù)后護(hù)理1病情觀察（1）術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電監(jiān)測有無起搏信號及起搏心律。（2)密切觀察切口情況，術(shù)后切口包扎后用沙袋壓迫6h，觀察切口有無淤血、血腫，保持切口清潔干燥。(3)觀察患者的體溫呼吸血壓意識，常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物。

2活動與鍛煉指導(dǎo)術(shù)后24h內(nèi)絕對臥床休息，禁止翻身，24后給予左側(cè)臥位或平臥位，36后協(xié)助患者下床活動，術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動，拆線后開始鍛煉。

3生活護(hù)理(1)給予高蛋白高維生素易消化飲食，及時添減衣服，避免感冒受涼。(2)保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。(3)絕對臥床期間應(yīng)在床上大小便，可下床活動后應(yīng)由家屬協(xié)助入廁，保持大便通暢。(4)臥床期間做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔舒適，經(jīng)常按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。(5)勤換衣服，保持衣物清潔干燥，柔軟舒適。起搏器術(shù)后護(hù)理14心理護(hù)理經(jīng)常巡視患者，多與患者交流，滿足患者需要，囑家屬多陪伴，消除患者緊張、孤獨、焦慮情緒。

5安置起搏器后出現(xiàn)快速行房顫的護(hù)理快速建立靜脈通路，緩慢靜推西地蘭。出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生報告，密切觀察病情變化及患者用藥前后的反應(yīng)以及心電圖的變化，保持靜脈通暢，以便及時有效的用藥。4心理護(hù)理經(jīng)常巡視患者，多與患者交流，滿

常見并發(fā)癥

1

感染：局部傷口紅、腫、熱、痛，囊袋內(nèi)有感染分泌物。原因：無菌操作不嚴(yán)密，導(dǎo)管難插，手術(shù)時間長，埋藏處皮膚過度緊張，術(shù)后囊內(nèi)積血。

2

囊袋血腫：與術(shù)前未停抗凝藥，術(shù)中止血不充分有關(guān)。

常見并發(fā)癥

1

3

電極脫位或?qū)Ь€斷裂：多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時內(nèi)尤易發(fā)生。多表現(xiàn)為起搏器失靈或感知不良。

4

心律失常：可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別是早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。

3

5

起搏器綜合癥：見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀，通過程控調(diào)整起搏頻率，盡可能恢復(fù)其自身心律或適當(dāng)調(diào)高起搏頻率后癥狀好轉(zhuǎn)。

5

病人評估病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件病例導(dǎo)入患者李燁、男、29歲以“反復(fù)暈厥10年，再發(fā)1小時”入院。入院診斷：暈厥查因：1）病竇綜合征2）迷走反射性暈厥？病例導(dǎo)入患者李燁、男、29歲既往史：既往有多次暈厥病史，曾在北京301醫(yī)院及我院就診，完善動態(tài)心電圖檢查未見明顯異常。現(xiàn)病史:患者父親因心肌梗死于18：30于我院介入室行急診CAG+PCI術(shù)時，患者突然發(fā)生暈厥，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)呈一直線，立即予以心肺復(fù)蘇，予以阿托品0.5mg靜推，心肺復(fù)蘇2分鐘后患者心跳恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率：40次/分。遂以“暈厥查因：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥可能性大”收入我科。既往史：既往有多次暈厥病史，曾在北京301醫(yī)院及我院就診，完病例導(dǎo)入入院查體：T36.5℃

P77次/分R20次/分BP120/76mmHg。神志清醒，自主體位，口唇紅潤，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界不大，心率77次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。病例導(dǎo)入入院查體：T36.5℃P77次/分R診療計劃4-18根據(jù)患者暈厥病史，及此次暈厥發(fā)病時醫(yī)務(wù)人員搶救時觀察到的心電情況，其暈厥原因考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合癥可能性大，但需排除可逆因素，盡快完善電解質(zhì)、甲狀腺功能，現(xiàn)治療予以補液、護(hù)胃、補鉀補鎂等對癥支持治療，經(jīng)異丙腎上腺素提升心率，心率波動在70次/分左右，暫不植入臨時起搏器診療計劃4-18根據(jù)患者暈厥病史，及此次暈厥發(fā)病時醫(yī)務(wù)人員搶實驗室檢查4-19D-二聚體(DD2)143.11ng/mL。

N端-proB型尿鈉(PBNP2)<15pg/ml

肌鈣蛋白(TNIU)定量測試<0.01ug/L

電解質(zhì)：鉀4.24mmol/L。肝功能、小便常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶及甲狀腺功能未見明顯異常。實驗室檢查4-19D-二聚體(DD2)143.11ng輔助檢查4-20肺部CT平掃未見異常。腹部彩超:肝膽胰脾雙腎腹腔暫未見明顯異常聲像。心臟彩超:二、三尖瓣輕度返流。其心臟彩超未見明顯心臟結(jié)構(gòu)異常，排除結(jié)構(gòu)性心臟病導(dǎo)致暈厥可能。頸部彩超：雙側(cè)頸動脈超聲未見異常。輔助檢查4-20肺部CT平掃未見異常。4-21動態(tài)心電圖示：竇性心律合并竇性心律不齊，長RR間期1次，其RR間期為2.02秒，間歇性二度I型竇房阻滯，不完全性右束支阻滯。診斷“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”明確，有起搏器植入術(shù)I類指征，4-21動態(tài)心電圖示：竇性心律合并竇性心律不齊，長RR間期4-23患者入介入室，行單腔永久起搏器植入術(shù)。術(shù)畢安返病房，按PM植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。床旁復(fù)查心電圖示竇性心律，正常心電圖。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？護(hù)理問題14-18p并發(fā)癥：猝死I床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，心律及心率的變化；床旁配搶救車及除顫儀；指導(dǎo)患者絕對臥床休息；根據(jù)護(hù)理級別及病情巡視病房，傾聽患者的主訴，如有不適及時通知醫(yī)生；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、猝死情況積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救；安慰患者，給予心理支持；如有必要配合醫(yī)生做好起搏器的術(shù)前準(zhǔn)備O4-18患者發(fā)生猝死，搶救成功護(hù)理問題14-18護(hù)理問題24-18P有受傷的危險：與心律失常引起心慌、胸悶、頭暈有關(guān)I嚴(yán)密觀察心律、心率及血壓的變化；臥床休息，予床欄應(yīng)用，協(xié)助完成生活護(hù)理；給予安全知識宣教，囑病人避免情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦出現(xiàn)黑矇、頭暈等先兆時應(yīng)立即平臥；遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)O患者自行下床活動，未發(fā)生跌倒護(hù)理問題24-18護(hù)理問題34-23P舒適的改變：與切口疼痛和制動有關(guān)I講解臥位及制動的重要性，取得病人的理解和支持；關(guān)注病人的感受，做好安慰工作，給予腰背部的按摩，幫助病人順利度過臥床期；為病人提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠；分散患者的注意力，允許家屬陪同，緩解緊張的情緒；必要時給予鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥反應(yīng)

O患者疼痛減輕，可適當(dāng)活動，感覺舒適護(hù)理問題34-23護(hù)理問題44-23P并發(fā)癥：電極移位或脫離I術(shù)后24h平臥或稍左側(cè)臥位；術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動3天，肘關(guān)節(jié)以下部位可輕微活動；翻身時動作輕柔；給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激飲食，保持大便的通暢，排便時勿用力；注意防寒保暖，防止劇烈咳嗽使電極移位O患者起搏器工作正常，未發(fā)生電極移位或脫落護(hù)理問題44-23護(hù)理問題5P有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)I評估患者排便情況如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物；指導(dǎo)病人適量飲水、合理飲食增加含纖維素的食物，如水果、蔬菜的攝入；給予腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動；如有便意不易排出可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露O患者住院期間未發(fā)生便秘護(hù)理問題5P有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便護(hù)理問題6P知識缺乏：與疾病認(rèn)知及缺乏起搏器相關(guān)知識有關(guān)I評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項，告知配合的重要性，使其積極配合治療及護(hù)理；給予多種形式的健康教育增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；出院時給予出院指導(dǎo)O了解疾病的相關(guān)知識，積極配合各項治療及護(hù)理護(hù)理問題6P知識缺乏：與疾病認(rèn)知及缺乏起搏器相關(guān)知識有關(guān)

出院指導(dǎo)1保持心情愉快，避免情緒激動，注意休息，避免勞累，避免受涼感冒。

2注意飲食進(jìn)食高維生素及富含蛋白質(zhì)的飲食，少吃動物脂肪、內(nèi)臟及膽固醇含量高的食物，忌煙酒。

3保持大便通暢，避免用力排便，可進(jìn)食香蕉、蔬菜幫助排便，必要時用藥。

4告訴患者一般的家用電器不必?fù)?dān)心，但強磁場、高壓線、電臺、發(fā)射站、手提電話、磁共振可干擾起搏器功能，避免接近和接觸。如果誤入，出現(xiàn)頭暈不適請迅速離開，起搏器即可恢復(fù)正常。打雷下雨時對起搏器也有干擾，囑患者避免外出。出院指導(dǎo)5教會患者自測脈搏，每天在同一種身體狀態(tài)下監(jiān)測，如發(fā)生心律改變后有不適出現(xiàn)，應(yīng)攜帶起搏器卡及時就醫(yī)。

6患者出院后堅持鍛煉，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸加大幅度，做臺臂、擴胸，指導(dǎo)手臂可舉過頭頂摸到對側(cè)耳垂。盡早恢復(fù)正常肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。避免術(shù)側(cè)肢體做劇烈、重復(fù)的甩手動作。

7定期隨訪最初半年為每月隨訪一次，然后3-6月隨訪一次，電池耗盡前每周隨訪一次，在電池耗盡前更換起搏器（電池耗盡的表現(xiàn)：脈率比預(yù)定頻率降低10%，說明電源不足）5教會患者自測脈搏，每天在同一種身體狀態(tài)下監(jiān)測謝謝謝謝病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的護(hù)理查房唐靜

2016-04-24

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的護(hù)理查房唐靜

定義

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合征。主要以竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征(慢-快綜合征)，大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。 定義

發(fā)病原因11.可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)此病患者的病因多較明確，當(dāng)去除這些病因后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)，心電圖改變均可以在較短時間內(nèi)消除，竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能，常見的病因如下：(1)藥物：①抗心律失常藥②洋地黃類藥物③抗高血壓藥④其他藥物(2)急性心肌梗死或缺血。(3)急性心臟炎癥，瓣膜和結(jié)構(gòu)病變。(4)任何原因引起的迷走神經(jīng)張力過高。(5)電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，高碳酸血癥，低溫等。發(fā)病原因11.可逆性病

發(fā)病原因2

不可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)這類患者大多由于疾病引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，多為器質(zhì)性竇房結(jié)病變，病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。

(1)竇房結(jié)呈非特異性退行性纖維變性

(2)冠心病

(3)心肌病

(4)其他疾病①心肌炎②全身免疫性疾病③先天性疾病⑤外科手術(shù)損傷發(fā)病原因2

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一。主要為心動過緩所致腦、心、腎等臟器供血不足癥狀，尤以腦供血不足癥狀為主。輕者表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、記憶力減退等，重者可發(fā)生短暫暈厥或阿-斯綜合征。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作(慢-快綜合征)，進(jìn)而，可出現(xiàn)心悸、心絞痛或心力衰竭。

1．自發(fā)的、長時間的竇性心動過緩。

2．竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．竇性停搏(停頓時間持續(xù)2秒以上)。

4．有竇性心動過緩和陣發(fā)性室上性快速心律失常交替(心動過速-心動過緩綜合征)；后者包括陣發(fā)性心房顫動或撲動，或房性、交界性心動過速。在恢復(fù)竇性心律前可出現(xiàn)較長間歇。

5．可伴有交界區(qū)起搏功能障礙.6．可發(fā)生栓塞病變。

7．嚴(yán)重心動過緩長間歇可發(fā)生不同程度的腦缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥、阿-斯綜合征及最終死亡。

臨床表現(xiàn)

診斷

(一)診斷要點

1．有典型的癥狀，即心率過慢或長間歇停搏使心排出量減少導(dǎo)致不同程度的腦、心、腎等臟器供血不足的臨床表現(xiàn)。

2．心電圖及動態(tài)心電圖，有下述1條或1條以上者，可診斷為病竇綜合征：①持久而嚴(yán)重的竇性心動過緩；②竇性停搏，短期內(nèi)無逸搏點出現(xiàn)，或停搏稍久后才有房性或交界性心律取代；③竇性停搏持久而無新起搏點出現(xiàn)，或繼之以室性心律失常；④由竇性停搏而致慢性心房顫動，心室率緩慢(非藥物所致)提示雙結(jié)性病變者；⑤心房顫動經(jīng)電擊后較長時間不能恢復(fù)竇性心律者；⑥非藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．排除迷走張力增高、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素的影響。診斷(二)鑒別診斷本病所表現(xiàn)的心律失常應(yīng)和功能性因素、藥物作用、電解質(zhì)紊亂和某些器質(zhì)性心臟病等所引起的一時性緩慢心律失常相鑒別。鑒別的要點是上述緩慢心律失常均無嚴(yán)重持久的心動過緩，固有心率測定正常，治療后其過緩性心律失常可消失或好轉(zhuǎn)。診斷本病應(yīng)以心律失常為依據(jù)，癥狀僅做參考，中青年人常用啊托品、異丙腎上腺素試驗、食管心房調(diào)搏等檢查來確診，但老年人不宜做上述檢查，而動態(tài)心電圖基本能達(dá)到確診目的。如最慢竇性心律＜40/min，最長R—R＜1.6s，則可診斷。(二)鑒別診斷

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重而持續(xù)的心動過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停博，心率在24小時動態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分；

2、在心動過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；

3、較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時可為心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，而平時為竇性心動過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時性頭暈或暈厥；

4、阿托品試驗中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律；

5、電生理檢查不正常。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重而持續(xù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件

治療常規(guī)

治療原則為病因治療；避免一切減慢心率的藥物；心率減慢伴明顯癥狀時，可靜脈應(yīng)用阿托品或異丙基腎上腺素；反復(fù)發(fā)生心源性昏厥者應(yīng)安置人工心臟起搏器。

(一)一般治療以針對病因治療為主。

(二)用藥常規(guī)

1．阿托品

2．異丙腎上腺素

3．氨茶堿

治療常規(guī)(三)起搏治療

1．安置臨時起搏器的指征①急性心肌炎引起病竇綜合征伴有暈厥先兆或阿-斯綜合征，用藥難以奏效者；②急性心肌梗死并發(fā)病竇綜合征，臨床上有明顯癥狀且藥物治療不滿意或不宜使用藥物者；③藥物中毒或電解質(zhì)紊亂(如洋地黃過量、β受體阻滯劑過量、高鉀血癥)引起的竇房結(jié)功能障礙，臨床上出現(xiàn)暈厥等癥狀而藥物不能緊急解除者。

2．安置永久起搏器的指征①慢性病竇綜合征伴有阿-斯綜合征，或有明顯暈厥先兆癥狀者；②慢性病竇綜合征因心動過緩而伴有心力衰竭或心絞痛發(fā)作者；③慢快綜合征伴有阿-斯綜合征或伴有暈厥先兆者；④慢性病竇綜合征并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征，或伴有暈厥先兆者。

(三)起搏治療3．起搏器的選擇

(1)VVI型適用于完全性房室傳導(dǎo)阻滯者安置于右心室。

(2)DDD型適用于伴有房室結(jié)功能異常而心功能不全者(全自動型起搏器)。

(3)AAI起搏適用于無房室傳導(dǎo)阻滯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者尤為慢-快綜合征者,安置右心房。單腔起搏器:適用于一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者。雙腔起搏：適用于同時存在房室傳導(dǎo)阻滯及心功能較差者.3．起搏器的選擇心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。起搏器除了治療緩慢性心律失常外，也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者.

2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭,黑蒙,暈厥或心絞痛,伴有心動過緩-心動過速綜合征者.

3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏.

4）異位快速心律失常,藥物治療無效者,應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器.永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二植入過程心臟起搏器的植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1－2小時左右，術(shù)后需在醫(yī)院住院1周左右。植入起搏器的手術(shù)過程大致如下:⒈局部麻醉（植入起搏器無需全身麻醉）⒉鎖骨下穿刺（放入導(dǎo)絲）⒊經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試⒋制作囊袋并置入起搏器⒌縫合植入過程心臟起搏器的植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1－2小時整個手術(shù)過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對局部進(jìn)行沙袋壓迫止血（6小時），平臥24小時。術(shù)后24小時可坐起活動，但需注意避免上肢及肩關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后短期運用抗菌素（1－3天），次日傷口換藥，7-8天后即可拆線。整個手術(shù)過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對局部進(jìn)

起搏器術(shù)前護(hù)理1病情觀察（1)入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律的變化。（2)密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（3）經(jīng)常巡視患者，詢問患者有無胸悶、心悸、憋氣等癥狀。（4)教會患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方，病情出現(xiàn)變化時及時呼叫護(hù)士。

2活動指導(dǎo)注意休息，囑患者減少活動量，避免劇烈運動，活動范圍限制在病房走廊。活動是以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、憋氣為宜。

3心理護(hù)理向患者家屬介紹起搏器的治療原理，安裝起搏器的必要性，講解安裝起搏器后會改善此病的癥狀，讓患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，增強患者治療信心。

4術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)皮膚備皮，應(yīng)用抗生素，保證術(shù)前晚睡眠充足。（2）病房準(zhǔn)備：安排患者在離護(hù)士站較近的病房，進(jìn)行紫外線空氣消毒，準(zhǔn)備各種搶救設(shè)施，常用藥物呈備用狀態(tài)。起搏器術(shù)前護(hù)理

起搏器術(shù)后護(hù)理1病情觀察（1）術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電監(jiān)測有無起搏信號及起搏心律。（2)密切觀察切口情況，術(shù)后切口包扎后用沙袋壓迫6h，觀察切口有無淤血、血腫，保持切口清潔干燥。(3)觀察患者的體溫呼吸血壓意識，常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物。

2活動與鍛煉指導(dǎo)術(shù)后24h內(nèi)絕對臥床休息，禁止翻身，24后給予左側(cè)臥位或平臥位，36后協(xié)助患者下床活動，術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動，拆線后開始鍛煉。

3生活護(hù)理(1)給予高蛋白高維生素易消化飲食，及時添減衣服，避免感冒受涼。(2)保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。(3)絕對臥床期間應(yīng)在床上大小便，可下床活動后應(yīng)由家屬協(xié)助入廁，保持大便通暢。(4)臥床期間做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔舒適，經(jīng)常按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。(5)勤換衣服，保持衣物清潔干燥，柔軟舒適。起搏器術(shù)后護(hù)理14心理護(hù)理經(jīng)常巡視患者，多與患者交流，滿足患者需要，囑家屬多陪伴，消除患者緊張、孤獨、焦慮情緒。

5安置起搏器后出現(xiàn)快速行房顫的護(hù)理快速建立靜脈通路，緩慢靜推西地蘭。出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生報告，密切觀察病情變化及患者用藥前后的反應(yīng)以及心電圖的變化，保持靜脈通暢，以便及時有效的用藥。4心理護(hù)理經(jīng)常巡視患者，多與患者交流，滿

常見并發(fā)癥

1

感染：局部傷口紅、腫、熱、痛，囊袋內(nèi)有感染分泌物。原因：無菌操作不嚴(yán)密，導(dǎo)管難插，手術(shù)時間長，埋藏處皮膚過度緊張，術(shù)后囊內(nèi)積血。

2

囊袋血腫：與術(shù)前未停抗凝藥，術(shù)中止血不充分有關(guān)。

常見并發(fā)癥

1

3

電極脫位或?qū)Ь€斷裂：多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時內(nèi)尤易發(fā)生。多表現(xiàn)為起搏器失靈或感知不良。

4

心律失常：可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別是早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。

3

5

起搏器綜合癥：見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀，通過程控調(diào)整起搏頻率，盡可能恢復(fù)其自身心律或適當(dāng)調(diào)高起搏頻率后癥狀好轉(zhuǎn)。

5

病人評估病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件病例導(dǎo)入患者李燁、男、29歲以“反復(fù)暈厥10年，再發(fā)1小時”入院。入院診斷：暈厥查因：1）病竇綜合征2）迷走反射性暈厥？病例導(dǎo)入患者李燁、男、29歲既往史：既往有多次暈厥病史，曾在北京301醫(yī)院及我院就診，完善動態(tài)心電圖檢查未見明顯異常。現(xiàn)病史:患者父親因心肌梗死于18：30于我院介入室行急診CAG+PCI術(shù)時，患者突然發(fā)生暈厥，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)呈一直線，立即予以心肺復(fù)蘇，予以阿托品0.5mg靜推，心肺復(fù)蘇2分鐘后患者心跳恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率：40次/分。遂以“暈厥查因：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥可能性大”收入我科。既往史：既往有多次暈厥病史，曾在北京301醫(yī)院及我院就診，完病例導(dǎo)入入院查體：T36.5℃

P77次/分R20次/分BP120/76mmHg。神志清醒，自主體位，口唇紅潤，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界不大，心率77次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。病例導(dǎo)入入院查體：T36.5℃P77次/分R診療計劃4-18根據(jù)患者暈厥病史，及此次暈厥發(fā)病時醫(yī)務(wù)人員搶救時觀察到的心電情況，其暈厥原因考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合癥可能性大，但需排除可逆因素，盡快完善電解質(zhì)、甲狀腺功能，現(xiàn)治療予以補液、護(hù)胃、補鉀補鎂等對癥支持治療，經(jīng)異丙腎上腺素提升心率，心率波動在70次/分左右，暫不植入臨時起搏器診療計劃4-18根據(jù)患者暈厥病史，及此次暈厥發(fā)病時醫(yī)務(wù)人員搶實驗室檢查4-19D-二聚體(DD2)143.11ng/mL。

N端-proB型尿鈉(PBNP2)<15pg/ml

肌鈣蛋白(TNIU)定量測試<0.01ug/L

電解質(zhì)：鉀4.24mmol/L。肝功能、小便常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶及甲狀腺功能未見明顯異常。實驗室檢查4-19D-二聚體(DD2)143.11ng輔助檢查4-20肺部CT平掃未見異常。腹部彩超:肝膽胰脾雙腎腹腔暫未見明顯異常聲像。心臟彩超:二、三尖瓣輕度返流。其心臟彩超未見明顯心臟結(jié)構(gòu)異常，排除結(jié)構(gòu)性心臟病導(dǎo)致暈厥可能。頸部彩超：雙側(cè)頸動脈超聲未見異常。輔助檢查4-20肺部CT平掃未見異常。4-21動態(tài)心電圖示：竇性心律合并竇性心律不齊，長RR間期1次，其RR間期為2.02秒，間歇性二度I型竇房阻滯，不完全性右束支阻滯。診斷“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”明確，有起搏器植入術(shù)I類指征，4-21動態(tài)心電圖示：竇性心律合并竇性心律不齊，長RR間期4-23患者入介入室，行單腔永久起搏器植入術(shù)。術(shù)畢安返病房，按PM植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理。床旁復(fù)查心電圖示竇性心律，正常心電圖。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理課件提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)