真菌性鼻-鼻竇炎

臨床表現CT特征治療對真菌性鼻-鼻竇炎的認識經歷了近百年---◆1791年：報告第1例，但無病原學依據；◆

1893年：首次病原學證實曲霉菌，稱為“鼻竇曲霉菌瘤”或“鼻竇曲霉菌肉芽腫”；以后被命名為鼻竇真菌球（fungalball）；◆

1965年：首例侵犯眼眶和顱內，稱為侵襲型；至此臨床分為侵襲型和非侵襲型；◆

1983年：首次報告變應性真菌性鼻-鼻竇炎；◆

1997年：首次發現緩慢侵襲眼眶和顱內，2000年被命名為慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。發現與歷史：真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療侵襲性

急性／暴發性真菌性鼻－鼻竇炎（Acute/FulminateinvasionFungalRhino-sinusitis,AIFRS）

慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（ChronicinvasionFungalRhino-sinusitis,CIFRS）非侵襲性

真菌球（FungalBall,FB

）

變應性真菌性鼻-鼻竇炎（AllergicFungalRhino-sinusitis,AFRS

）臨床類型：病理學：◆急性／暴發性真菌性鼻－鼻竇炎：組織內可見大量真菌菌絲或孢子，組織壞死；

◆慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：組織內（竇粘膜）可見真菌和重度炎癥和壞死；◆真菌球：病變（真菌塊）內大量互相纏繞成團的真菌菌絲聚集，竇粘膜無真菌；◆變應性真菌性鼻-鼻竇炎：病變內見變應性粘蛋白，大量嗜酸性粒細胞，夏萊結晶，真菌菌絲散布于粘蛋白周圍，組織內并無真菌。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆急性／暴發性真菌性鼻－鼻竇炎：●病原菌：毛霉菌，也有曲霉菌引起；●起病急，進展快，迅速侵犯整個鼻腔鼻竇，進而眼眶、翼腭窩和顱內，病情兇險；●多發生在免疫功能低下或受抑制個體（糖尿病酮癥酸中毒、急性粒細胞減少癥、器官移植和愛滋病）；●本病因多侵犯顱內，故又稱鼻腦毛霉菌病；臨床表現：真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療●發熱、眶周面頰部腫脹及疼痛，侵犯眼眶和顱內則劇烈頭痛、視力下降等；●鼻腔檢查：鼻粘膜顏色呈紅色、白色到蒼白色及黑色的壞死性變化；●晚期：腦膜炎、腦炎、腦壞死；●多在7-10內死亡，死亡率高達50%～100%。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：●起病隱匿，進展緩慢，病程至少4周以上；侵襲性癥狀可在數月或幾年后才出現；●早期癥狀類似慢性鼻-鼻竇炎、鼻竇真菌球；●可有免疫功能低下或受抑制等基礎病；●侵犯眼眶：眶周腫脹、突眼、眼眶疼痛、視力下降等；侵犯上頜竇底：腭部缺損；侵犯篩頂顱底：頭痛、癲癇、意識模糊或偏癱等；侵犯蝶竇壁：眶尖綜合癥或海綿竇綜合癥；侵犯翼腭窩：則出現相應的顱神經麻痹；●鼻內檢查：早期類似慢性鼻竇炎或鼻竇真菌球，晚期可見表面被覆黃色或黑色塊狀物的軟組織樣腫物。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆變應性真菌性鼻-鼻竇炎：●起病隱襲，發展慢；●多有特應性體質，如變應性鼻炎或哮喘、或反復發作的鼻-鼻竇炎或鼻息肉；●多見于青年人；●臨床表現：與真菌球、慢性鼻-鼻竇炎相似。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療診斷：◆臨床癥狀，鼻內鏡檢查，鼻竇CT表現；◆病理學檢查：金標準，HE染色，真菌特殊染色（常用

Gomori氏六胺銀染色法），除非銀染證實，否則不能排除侵襲型；◆分泌物真菌涂片和培養（Sabouraud培養基）：根據真菌形態和生長特點，可明確致病真菌種類；真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆變應型的診斷：

●

變應原皮試呈強烈的速發型皮膚反應，一些還有遲發相反應；●5-10%慢性鼻-鼻竇炎患者為AFS；●約2/3有過敏性鼻炎病史、50%有哮喘史；●90%患者血清總IgE水平和真菌SIgE水平升高；●無阿斯匹林不耐受與本病相關的報道；●病理學為最終診斷。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療治療：以手術為主的綜合治療

◆急性侵襲型：

●鼻腔鼻竇廣泛徹底的清創術，清除所有病變組織，包括真菌、竇粘膜、壞死組織（骨壁和其它軟組織），達到引流和減壓目的；●積極治療基礎病，盡快逆轉其免疫功能低下狀態；●全身應用抗真菌藥；真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療治療要點：●免疫功能低下嚴重者應首先糾正，在全身情況允許下進行手術；但病變廣泛累及眶、顱內威脅生命時，則應盡早手術；●抗真菌藥首選二性霉素B，二性霉素B對85%的病人有較好的療效；一般劑量為0.8～1mg/kg/d，嚴重者用量可達1～

2mg/kg/d，總量2克；●二性霉素B有較大的腎毒性，如患者不能耐受，則選擇毒副作用相對較低的二性霉素B脂質體，用法為5mg/kg/d，總量10克后，改為口服伊曲康唑，劑量為200mg/d。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆慢性侵襲型：●首先行鼻腔鼻竇清創術；●全身用抗真菌藥物，治療療程應不少于8周；●抗真菌藥物竇腔局部灌注方法：鼻內鏡復查時，用二性霉素B或氟康唑（注射用水或蒸餾水稀釋）竇內灌注并保留30分鐘，每周一次，共6～8次。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療治療要點：●早期慢性侵襲型術前難以診斷，手術中應觀察竇內病變和竇粘膜特征，符合慢性侵襲型的大體病理改變者，行清創術；●抗真菌藥常用二性霉素B，劑量為0.8～1mg/kg/d；也可口服伊曲康唑，劑量為200mg/d；●有免疫功能低下疾病、糖尿病和酸中毒等，應針對治療，停用抗生素、皮質類固醇及免疫抑制劑等。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療◆變應性型：●首先行鼻腔鼻竇清創術，徹底切除竇內病變及竇粘膜；●定期鼻內鏡檢查，及時清除復發病變；●長期全身用糖皮質類固醇激素，可減輕炎癥、消除水腫，防止復發；同時鼻內用糖皮質類固醇激素；●抗真菌免疫治療，認為能改變病人的臨床病程，使其免去再次手術和全身使用糖皮質類固醇激素；●抗過敏免疫治療，細胞因子的免疫調控、過敏原基因免疫、抗IgE單克隆抗體。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療治療要點：●全身用糖皮質類固醇激素：強的松口服，40mg/天×4天，

30mg/天×4天，20mg/天×20天，以后0.2mg～0.1mg/kg/

天，持續3月～6月；鼻內用糖皮質類固醇激素，時間至少

1年；●全身用抗真菌藥物目前有爭議，但已有多個報道表明術后鼻內抗真菌藥物沖洗有一定療效。真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療真菌性鼻-鼻竇炎

---臨床表現，CT特征，治療

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上頜竇下、內側真菌的處理：◆竇內長紗條填塞、壓迫和推擠，可將大部真菌塊推擠出來，同時達到止血目的；◆盡量利用上頜竇內側壁破壞的范圍，最大限度擴大內側壁切除，此舉將方便清除竇內隱蔽部位的真菌；◆必要時可用強力沖洗或特殊器械清除外下內部位的真菌。真菌性鼻-鼻竇炎

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