精神病人的應急醫療處置

光明新區疾控中心慢性病防治科目錄攻擊行為概述精神病人攻擊行為的評估和管理精神病人的應急醫療處置一、攻擊行為概述（二）流行病學美國兇殺率：1933年-9.7/10萬，50年代有所下降，1980年達到高峰為10.7/10萬。隨后從1985年的低谷7.9/10萬，上升到1993年的9.5/10萬。受攻擊對象：男多于女，分別是5100/10萬和3500/10萬（1994）。36.6%的精神疾病患者曾出現過攻擊。（三）攻擊行為的理論1、本能論2、挫折-攻擊理論3、社會學習理論（四）攻擊行為的影響因素—

生物因素遺傳學因素XYY即超雄綜合征單胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT轉運（5-HTT）基因、5-HT1B受體基因符合多基因遺傳特點神經生化因素：五羥色胺（5-HT）神經內分泌因素：雄性激素腦攻擊中樞：杏仁核性別：男女性別比是9：1（四）攻擊行為的影響因素—

心理因素

心理不成熟階段：青春期高發，30歲以后下降個性特征：具有多疑、固執、沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙認知特征：傾向于外部歸因應激：促發因素智能：低下者易發生攻擊行為與挫折①攻擊行為的強度與挫折程度成正比；②攻擊行為與個體對挫折的主觀體驗有關；③攻擊行為可因預感失敗和遭受懲罰而受到抑制；④攻擊行為常指向挫折的直接動因；⑤實施攻擊行為后伴有心理宣泄感。

（四）攻擊行為的影響因素—

一般線索既往攻擊暴力行為史

年齡:高峰是十幾歲到二十歲前

性別：男女性別比是9：1藥物和酒精濫用，精神疾病患者

受教育年限低社會經濟狀況差

早年不良家庭環境

婚姻穩定性差、缺乏社會支持二、精神病人攻擊行為的評估和管理（一）重性精神疾病與攻擊行為攻擊行為與精神病性癥狀被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀攻擊行為與精神障礙診斷精神分裂癥等精神病性障礙、人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）、癲癇性精神障礙、癡呆、合并酒精濫用/藥物濫用等（一）重性精神疾病與攻擊行為攻擊行為與治療治療依從性差的風險更高出院1年內風險最高，27.5%出現暴力攻擊34%-40%的40歲以下患者出院后出現暴力行為攻擊行為與既往史既往暴力史是預測暴力行為最好的指標（約10%-20%反復暴力者導致約50%-70%的暴力事件）（二）精神病人攻擊行為分級-后果輕度滋事（后果）一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，沒有造成嚴重后果?！露苏厥拢ê蠊┯|犯了《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》?！鹿收氐湥ê蠊┯|犯了《刑法》，屬于犯罪?！準拢ㄈ┚癫∪斯粜袨榉旨?傾向

（肇事肇禍危險度分級）

無符合以下1-5級中的任何行為。0級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。1級打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。2級明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。3級持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。4級持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。5級（四）精神病人攻擊行為預測男性青壯年患者，既往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史，目前有明顯的與被害有關的幻覺妄想、猜疑、激越、興奮等精神癥狀，攻擊性、威脅性語言或行為。對于預測精神病人暴力行為較為重要。精神病人風險管理等級風險管理等級目前危險行為分級肇事肇禍情況高3-5級曾經肇事肇禍中1-2級無低0級無三、精神病人的應急醫療處置（二）背景10%的重性精神疾病患者有肇事肇禍傾向我國約160萬，其中約43萬（2.68%）有危害事實約43萬的肇事肇禍患者中9％得到住院治療3.5％被政府收容治療42.7％羈押于看守所33.6％被關鎖在家11.2％流散于社會（二）背景自殺是我國第五位死因和15歲～34歲人群首位死因（19.3萬～28.7萬人/年死于自殺）每年至少200萬人因自殺未遂就診于綜合醫院，約150萬人因家人或親友自殺而出現長期或嚴重的心理創傷女性自殺死亡率為14.53/10萬，男性為12.55/10萬農村自殺率（16.46/10萬）總體上高于城市（8.48/10萬）（三）處置原則分級：根據應急事件大小，分級采取相應的應急處置，充分利用和節省應急資源。協同：在新區應急指揮部門統一指揮下，按照應急事件的不同級別，協調各相關單位，組織突發事件協同一致的應急干預行動。醫療部門主要負責醫療處置，公安部門主要負責安全保障，民政部門主要負責貧困救助，患者屬地基層管理部門主要負責監護的組織管理。（四）準備工作制定應急醫療處置預案標準和流程建立應急醫療處置組組長：具有臨床和應急處理經驗的副高以上精神科醫師精神科醫師：連續5年以上精神科臨床工作經驗、接受過重性精神疾病規范化治療培訓精神科專業護士：連續3年以上精神科臨床工作經驗24小時輪班待命執行任務時佩戴胸牌，標明身份

（四）準備工作其它參與人員患者家屬或監護人、公安機關公務人員：參與并協同實施保護性或強制性應急醫療處置措施（如保護性約索、強制性治療）救護車駕駛員、護理員：接受過危險行為防范措施培訓基層精防醫生和精防護士：對已接受社區/鄉鎮管理的患者進行應急處置時，在應急醫療處置組到達現場前做必要的前期處置和準備工作，并盡可能全程參與現場臨時性應急醫療處置過程（六）應急事件報告已經接受管理的患者家屬或監護人向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告，并由后者報告上級精神衛生醫療機構情況緊急的，家屬或監護人可直接向就近精神衛生醫療機構報告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監護人直接送往就近精神衛生醫療機構目擊者、知情者或者當事人撥打“110”向當地公安機關報警，送往當地指定的精神衛生醫療機構非本地常住居民目擊者、知情者或者當事人撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生醫療機構（七）應急醫療處置方式精神科緊急住院治療

精神科門診留觀

現場臨時性處置心理治療（心理危機干預）保護性約束快速藥物鎮靜持續性藥物治療120急救（七）應急醫療處置方式——

現場臨時性處置適用范圍：評估問題的明確度：診斷明確、問題清楚評估問題的嚴重度：一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重治療措施的復雜度：措施簡明病人管理的容易度：病人的治療依從性較好，家庭的監護能力較好，有一定管理條件對已接受管理的患者，在現場臨時性應急醫療處置完畢后，基層精防醫生或精防護士應每4小時隨訪一次。連續2次隨訪病情穩定后可停止隨訪如果現場臨時性應急醫療處置未能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療（七）應急醫療處置方式——

心理危機干預現場臨時性處置所謂危機，實際上是個體喪失了有效地應對各種應激性事件的能力，其內在精神世界的動態平衡被打破的一種狀態。一個事件是否構成危機，除了事件本身的性質以外，也與當事人有效地應對事件的能力有關。所謂危機干預，則是解決危機造成的心理功能損害，使之恢復至危機前的功能水平。（七）應急醫療處置方式——

心理危機干預現場臨時性處置境遇性危機——突發不可預料以應激事件為主發展性危機——人生重大經歷可預料以應付能力不足為主存在性危機——人生問題哲學問題內心沖突問題始終存在（七）應急醫療處置方式——

心理危機干預現場臨時性處置普通人群——通過教育和培訓，樹立心理健康意識，提高心理干預的認識和接受度，需要時正確求助高危人群——通過危機干預手段，調整心理狀態，恢復正常障礙人群——通過危機干預手段，減輕心理障礙，恢復心理平衡（七）應急醫療處置方式——

心理危機干預現場臨時性處置1實現接觸聯系接受幫助聯絡親友或其他支持網絡建立治療聯盟2危機評估了解期望評估事件評估個體（問題、人格、環境）3確保安全危機個體安全干預者安全周圍人安全4穩定情緒肯定情緒反應經歷痛苦（疏瀉情緒）聚焦于積極情感5恢復理智正視危機找到根源開闊視野全面考慮6積極改變重建信心和希望提供建議應付問題（七）應急醫療處置方式——

心理危機干預現場臨時性處置根據創傷發生后的時間，危機干預者所扮演的角色不同。在創傷剛剛發生后（休克與防御）:細心的父母在創傷發生1—2天后（休克與防御）:耐心的教師在創傷發生1—2周后（面對與反應）:心理治療師在創傷發生1—2月后（重整與接受）:牧師(哲人)（七）應急醫療處置方式——

保護性約束現場臨時性處置適用原則：（1）患者當時有自殺自傷行為或者沖動攻擊性行為；（2）為保證患者遵從治療或者防止意外發生；（3）不使用保護性約束等限制性措施可能造成嚴重后果；（4）其他較小限制的措施（如隔離）在當時無法提供或使用后無效。實施：經患者監護人（家屬）同意，公安機關公務人員實施，醫務人員協同。（七）應急醫療處置方式——

快速藥物鎮靜現場臨時性處置目的：為迅速穩定患者情緒，控制興奮性使用：經應急醫療處置組的精神科執業醫師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮靜注意：用藥后，應觀察藥物不良反應。（七）應急醫療處置方式——

精神科門診留觀適用范圍：評估問題的明確度：能很快確診，但需進一步檢查或觀察的情況評估問題的嚴重度：較嚴重的急性藥物不良反應，或者危險性評估在2級及以下的患者治療措施的復雜度：用簡明處理措施可解決，并預計可在24小時內解決的情況病人管理的容易度：治療依從性較差，家屬/監護人看護能力較差如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療（七）應急醫療處置方式——

精神科緊急住院治療適用范圍：評估問題的明確度：不能確診，需進一步檢查、觀察或會診評估問題的嚴重度：危險性評估在3級及以上的患者，或出現嚴重的急性藥物不良反應患者

治療措施的復雜度：處理措施相對復雜，病情需要較長時間（24

小時以上）才能控制病人管理的容易度：病人的治療依從性無，家庭的監護能力無患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療（七）應急醫療處置方式——

精神科緊急住院治療我國地方法規定義的非自愿住院形式（八）精神病人攻擊行為處理原則（1）評估患者危險性。根據患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發生的可能性以及可能帶來的不良后果，進行危險性評估。（2）非藥物性干預措施。A.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離；要有安全的逃離通道；隔離患者與周圍人群，特別是患者易攻擊對象；及時發現患者憤怒的跡象（攻擊征兆）；取走患者攜帶的兇器和周邊可利用的兇器；避免單獨接觸。

（八）精神病人攻擊行為處理原則B.面談技巧