慢性心力衰竭心臟再同步治療慢性心力衰竭心臟再同步治療1（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療2心衰的患病率和發生率患病率全球：2250萬美國：500萬發生率全球：每年200萬新病例美國：每年40－70萬新病例心衰的患病率和發生率患病率3中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總人數約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農村人口0.8%中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%4Framingham研究通過40年的觀察發現：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭RotterdamStudy對5255人4年隨訪發現：心力衰竭患者的年齡調整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風險增加4~6倍。相關調查顯示：中、重度心衰患者5年內生存率不足50%，預后比大多數腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉歸Framingham研究通過40年的觀察發現：心力衰竭的5年5慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發展快，治療心衰的有效補充手段慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但6慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢7與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分數。心臟不同步（QRS>120ms)心室間機械延遲40ms12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，BVP=biventricularpacing.ResynchronizationTherapy中國成人患病率為0.美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。城市人口1.身高校正的LVEDD≥30mmNHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,慢性心力衰竭的預后與轉歸所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動收縮延遲）時，右心室收縮較左QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.射血分數降低的充血性心力衰竭舒張期收縮期正常心臟收縮與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分8部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期9房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內壓力始終大于心室內壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內壓力高于心房內壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房10身高校正的LVEDD≥30mm主要終點事件：CRT-D組187例（17.正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內壓力始終大于心室內壓力，使得血液由心房流向心室對于竇房結功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。慢性心衰CRT指南更新藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者心室間機械延遲40ms左室后外側壁激動延遲隨機以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。射血分數降低的充血性心力衰竭1ml＋7.荷蘭RotterdamStudy對5255人4年隨訪發現：心力衰竭患者的年齡調整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風險增加4~6倍。COMPANION:研究設計新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者Hochleitenr新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者射血分數降低的充血性心力衰竭組織多普勒測量左心室內不同步射血分數降低的充血性心力衰竭ESC報道2009年9月2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降身高校正的LVEDD≥30mm部分心衰患者的機械因素“不合適11左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間差<30ms左心室收縮較右心室收縮延遲>40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時，右心室收縮較左心室收縮延遲左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間12慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件13慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件14組織多普勒測量左心室內不同步正常心臟各節段達峰時間一致，最大差值不超過30-40ms各節段達峰時間差值增加時，表示左心室內收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步組織多普勒測量左心室內不同步正常心臟各節段達峰時間一致，最大15慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件16心室不同步的發病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心室不同步的發病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功17慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件18心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人Ves19CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內同步性CRT改善左右心室改善房室改善左心室內20慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件21收縮延遲）時，右心室收縮較左NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者美國：每年40－70萬新病例PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內壓力高于心房內壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRT射血分數降低的充血性心力衰竭雙心室起搏(n=89)右心室起搏(n=88)P城市人口1.電子掃描3,654ECG心衰惡化死亡下降45%身高校正的LVEDD≥30mm計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在另外7個月CAREHF的數據標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。中國成人患病率為0.LVEF≤35％的充血性心力衰竭CRT臨床試驗進展累計圖同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。收縮延遲）時，右心室收縮較左收縮延遲）時，右心室收縮較左22慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件2315115124慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件25慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件26慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件27改善室內同步－二尖瓣返流減少改善室內同步－二尖瓣返流減少28慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件29慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件30慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢311998年適應證依據長PR間期的患者多數受益長期療效有限Hochleitenr首次報告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV1998年適應證依據長PR間期的患者多數受益Hochleit322002年適應證依據（1）臨床試驗主要入選標準主要研究結果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分數6分鐘步行距離生活質量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率2002年適應證依據（1）臨床試驗主要入選標準主要NHYA33城市人口1.12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.1ml<0.心衰惡化死亡下降45%在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪慢性心衰CRT指南更新同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展心衰惡化死亡下降45%BristowMRetal.射血分數降低的充血性心力衰竭2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證對于竇房結功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。QRS寬度120-149ms合并以下所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。拓展的CRTD適應證條件與CRT相同主要終點事件：CRT-D組187例（17.ResynchronizationTherapy左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)收縮延遲）時，右心室收縮較左新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者2002年ACC/AHA/NASPE適應證I類適應證

合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)II類適應證

Ⅲ類適應證（略）

IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)城市人口1.2002年ACC/AHA/NASPE適應342005年適應證依據（1）全因死亡率降低（24%）但未達統計學意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION2005年適應證依據（1）全因死亡率降低（24%）薈萃分析M352005年適應證依據（2）全因死亡率降低36%

入選標準

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機械延遲40ms

左室后外側壁激動延遲CARE-HF2005年適應證依據（2）全因死亡率入選標準主動36

射血分數降低的充血性心力衰竭標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心室運動不同步：QRS寬度>120ms

I類適應證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC適應證射血分數降低的充血性心力衰竭I類適應證改善癥狀（A）2037I類適應證證據A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA適應證I類適應證LVEF≤35％的充血性心力衰竭QRS寬度382007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級）

Ⅱa類NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應392008ACC/AHA/HRS

關于再同步化治療裝置的最新指南

I類

LVEF≤35%

竇性心律

心臟不同步（QRS>120ms)

盡管使用了優化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（LOE：A）

IIa類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHAIII級或ambulatoryIV級患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHAIII級或ambulatoryIV級，推薦植入CRT-P（LOE：C）2008407%女性1.美國：每年40－70萬新病例心衰惡化死亡下降45%QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者長PR間期的患者多數受益BVP=biventricularpacing.寬QRS全原因死亡率增加正常心臟各節段達峰時間一致，最大差值不超過30-40msNYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）12個月的EF62.2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展收縮延遲）時，右心室收縮較左慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT心衰惡化死亡下降45%標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。March31,2003;Chicago,Ill.電子掃描3,654ECG1ml＋7.寬QRS全原因死亡率增加InsyncICD2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應證條件與CRT相同7%女性1.2008年CRT／41慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢42

CRT臨床試驗進展累計圖CRT臨床試驗進展累計圖43慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件44慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件45慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件46慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件47慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件48慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件49慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件50慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件51慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件52心室間機械延遲40msResynchronizationTherapyCOMPANION:研究設計組織多普勒測量左心室內不同步2002年適應證依據（1）心衰惡化死亡下降45%主要終點事件：CRT-D組187例（17.旨在評價心功能正常的心動過緩起搏適應證患者，雙心室起搏是否優于右室心尖部起搏。ResynchronizationTherapy2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）2002年適應證依據（1）心臟不同步（QRS>120ms)計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在QRS寬度≥150ms或2005年適應證依據（1）射血分數降低的充血性心力衰竭12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.部分心衰患者的機械因素主要終點事件：CRT-D組187例（17.ResynchronizationTherapy

在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪另外7個月CAREHF的數據心室間機械延遲40ms在2005ESC9月7日會議上公布繼53全因死亡率下降40%全因死亡率下降40%54心衰惡化死亡下降45%心衰惡化死亡下降45%55猝死危險下降45%猝死危險下降45%56慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件57慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件58平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設計目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加總生存率;改善運動能力平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=im59主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復合終點主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰60二級終點－全因死亡風險：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059二級終點－全因死亡風險：CRT-D可降低36％，P=0.0061寬QRS全原因死亡率增加中國成人患病率為0.ResynchronizationTherapyw/ICDBackup左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動美國：500萬射血分數降低的充血性心力衰竭12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）紐約心功能II-IV級病人射血分數降低的充血性心力衰竭2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展長PR間期的患者多數受益March31,2003;Chicago,Ill.所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在左右心室間收縮不同步（右心室LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療左、右心室間收縮不同步OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運動不同步患者）研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分數≤30％，QRS間期≥130ms，NYHA分級I或II隨機以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）主要終點：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結果顯示:

主要終點事件：CRT-D組187例（17.2％）

ICD組185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。無論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分數。ESC報道2009年9月寬QRS全原因死亡率增加MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心62PACE研究（心功能正常的常規起搏適應癥患者）

起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。旨在評價心功能正常的心動過緩起搏適應證患者，雙心室起搏是否優于右室心尖部起搏。研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對于竇房結功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點：隨訪12個月時的LVEF和LVESV

PACE研究（心功能正常的常規起搏適應癥患者）

起搏避免心63PACE研究結果公布在2009年ESC會議

雙心室起搏(n=89)右心室起搏(n=88)

P

12個月的EF62.254.8<0.001

12個月的EF－6.7％

12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.02112個月LVESV＋8.1ml＋7.1ml<0.001

（與基線相比）PACE研究結果公布在2009年ESC會議64QRS寬度120-149ms合并以下美國：每年40－70萬新病例射血分數降低的充血性心力衰竭March31,2003;Chicago,Ill.同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪InsyncICDCOMPANION:研究設計所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。寬QRS全原因死亡率增加ResynchronizationTherapy12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT心室間機械延遲40msESC報道2009年9月CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）心衰惡化死亡下降45%CRT臨床試驗進展累計圖目的:評判是否雙室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;城市人口1.美國：每年40－70萬新病例COMPANION:研究設計左室后外側壁激動延遲身高校正的LVEDD≥30mm心臟不同步（QRS>120ms)ResynchronizationTherapy左、右心室間收縮不同步2005年適應證依據（1）凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTNYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動收縮延遲）時，右心室收縮較左IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，ResynchronizationTherapy心臟不同步（QRS>120ms)ResynchronizationTherapy射血分數降低的充血性心力衰竭全球：每年200萬新病例BristowMRetal.電子掃描3,654ECGCRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)2005年適應證依據（1）心衰病人CRT適應證病人最佳藥物治療下紐約心功能III/IV級QRS>120msLVEF≤35%CRT適應證病人QRS寬度120-149ms合并以下COMPANION:研65慢性心力衰竭心臟再同步治療慢性心力衰竭心臟再同步治療66（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療67心衰的患病率和發生率患病率全球：2250萬美國：500萬發生率全球：每年200萬新病例美國：每年40－70萬新病例心衰的患病率和發生率患病率68中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總人數約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農村人口0.8%中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%69Framingham研究通過40年的觀察發現：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭RotterdamStudy對5255人4年隨訪發現：心力衰竭患者的年齡調整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風險增加4~6倍。相關調查顯示：中、重度心衰患者5年內生存率不足50%，預后比大多數腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉歸Framingham研究通過40年的觀察發現：心力衰竭的5年70慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發展快，治療心衰的有效補充手段慢性心力衰竭的治療策略藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但71慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢72與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分數。心臟不同步（QRS>120ms)心室間機械延遲40ms12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，BVP=biventricularpacing.ResynchronizationTherapy中國成人患病率為0.美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。城市人口1.身高校正的LVEDD≥30mmNHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,慢性心力衰竭的預后與轉歸所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動收縮延遲）時，右心室收縮較左QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.射血分數降低的充血性心力衰竭舒張期收縮期正常心臟收縮與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分73部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期74房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內壓力始終大于心室內壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內壓力高于心房內壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房75身高校正的LVEDD≥30mm主要終點事件：CRT-D組187例（17.正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內壓力始終大于心室內壓力，使得血液由心房流向心室對于竇房結功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。慢性心衰CRT指南更新藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者心室間機械延遲40ms左室后外側壁激動延遲隨機以3：2的比例分入CRT-D組（n＝1089）或ICD組（n＝731）起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。射血分數降低的充血性心力衰竭1ml＋7.荷蘭RotterdamStudy對5255人4年隨訪發現：心力衰竭患者的年齡調整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風險增加4~6倍。COMPANION:研究設計新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者Hochleitenr新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者射血分數降低的充血性心力衰竭組織多普勒測量左心室內不同步射血分數降低的充血性心力衰竭ESC報道2009年9月2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降身高校正的LVEDD≥30mm部分心衰患者的機械因素“不合適76左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間差<30ms左心室收縮較右心室收縮延遲>40ms－左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時，右心室收縮較左心室收縮延遲左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間77慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件78慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件79組織多普勒測量左心室內不同步正常心臟各節段達峰時間一致，最大差值不超過30-40ms各節段達峰時間差值增加時，表示左心室內收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步組織多普勒測量左心室內不同步正常心臟各節段達峰時間一致，最大80慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件81心室不同步的發病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心室不同步的發病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功82慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件83心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人Ves84CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內同步性CRT改善左右心室改善房室改善左心室內85慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件86收縮延遲）時，右心室收縮較左NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者美國：每年40－70萬新病例PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內壓力高于心房內壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRT射血分數降低的充血性心力衰竭雙心室起搏(n=89)右心室起搏(n=88)P城市人口1.電子掃描3,654ECG心衰惡化死亡下降45%身高校正的LVEDD≥30mm計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在另外7個月CAREHF的數據標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。中國成人患病率為0.LVEF≤35％的充血性心力衰竭CRT臨床試驗進展累計圖同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。收縮延遲）時，右心室收縮較左收縮延遲）時，右心室收縮較左87慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件8815115189慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件90慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件91慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件92改善室內同步－二尖瓣返流減少改善室內同步－二尖瓣返流減少93慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件94慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件95慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢961998年適應證依據長PR間期的患者多數受益長期療效有限Hochleitenr首次報告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV1998年適應證依據長PR間期的患者多數受益Hochleit972002年適應證依據（1）臨床試驗主要入選標準主要研究結果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分數6分鐘步行距離生活質量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率2002年適應證依據（1）臨床試驗主要入選標準主要NHYA98城市人口1.12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.1ml<0.心衰惡化死亡下降45%在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪慢性心衰CRT指南更新同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯合終點發生率達34％、心衰事件發生率達41％。2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展心衰惡化死亡下降45%BristowMRetal.射血分數降低的充血性心力衰竭2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證對于竇房結功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。QRS寬度120-149ms合并以下所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。拓展的CRTD適應證條件與CRT相同主要終點事件：CRT-D組187例（17.ResynchronizationTherapy左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)收縮延遲）時，右心室收縮較左新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者2002年ACC/AHA/NASPE適應證I類適應證

合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)II類適應證

Ⅲ類適應證（略）

IIa：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)城市人口1.2002年ACC/AHA/NASPE適應992005年適應證依據（1）全因死亡率降低（24%）但未達統計學意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION2005年適應證依據（1）全因死亡率降低（24%）薈萃分析M1002005年適應證依據（2）全因死亡率降低36%

入選標準

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機械延遲40ms

左室后外側壁激動延遲CARE-HF2005年適應證依據（2）全因死亡率入選標準主動101

射血分數降低的充血性心力衰竭標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心室運動不同步：QRS寬度>120ms

I類適應證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC適應證射血分數降低的充血性心力衰竭I類適應證改善癥狀（A）20102I類適應證證據A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA適應證I類適應證LVEF≤35％的充血性心力衰竭QRS寬度1032007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級）

Ⅱa類NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應1042008ACC/AHA/HRS

關于再同步化治療裝置的最新指南

I類

LVEF≤35%

竇性心律

心臟不同步（QRS>120ms)

盡管使用了優化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（LOE：A）

IIa類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHAIII級或ambulatoryIV級患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHAIII級或ambulatoryIV級，推薦植入CRT-P（LOE：C）20081057%女性1.美國：每年40－70萬新病例心衰惡化死亡下降45%QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!藥物治療：進展大，是心衰治療的基礎，但仍有無效者長PR間期的患者多數受益BVP=biventricularpacing.寬QRS全原因死亡率增加正常心臟各節段達峰時間一致，最大差值不超過30-40msNYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的發病率和死亡率（Ⅱa，B級）12個月的EF62.2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展收縮延遲）時，右心室收縮較左慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT心衰惡化死亡下降45%標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級起搏避免心臟擴大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一項前瞻性、多中心研究，采用隨機雙盲、平行分層設計。March31,2003;Chicago,Ill.電子掃描3,654ECG1ml＋7.寬QRS全原因死亡率增加InsyncICD2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）新的CRT的IIa類適應證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應證條件與CRT相同7%女性1.2008年CRT／106慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢性心衰CRT臨床實踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應用CRT的理論基礎慢107

CRT臨床試驗進展累計圖CRT臨床試驗進展累計圖108慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件109慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件110慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件111慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件112慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件113慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件114慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件115慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件116慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件117心室間機械延遲40msResynchronizationTherapyCOMPANION:研究設計組織多普勒測量左心室內不同步2002年適應證依據（1）心衰惡化死亡下降45%主要終點事件：CRT-D組187例（17.旨在評價心功能正常的心動過緩起搏適應證患者，雙心室起搏是否優于右室心尖部起搏。ResynchronizationTherapy2007年中國慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的適應證（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）2002年適應證依據（1）心臟不同步（QRS>120ms)計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在QRS寬度≥150ms或2005年適應證依據（1）射血分數降低的充血性心力衰竭12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.部分心衰患者的機械因素主要終點事件：CRT-D組187例（17.ResynchronizationTherapy

在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪另外7個月CAREHF的數據心室間機械延遲40ms在2005ESC9月7日會議上公布繼118全因死亡率下降40%全因死亡率下降40%119心衰惡化死亡下降45%心衰惡化死亡下降45%120猝死危險下降45%猝死危險下降45%121慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件122慢性心力衰竭心臟再同步治療新版課件123平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設計目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加總生存率;改善運動能力平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=im124主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復合終點主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰125二級終點－全因死亡風險：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059二級終點－全因死亡風險：CRT-D可降低36％，P=0.00126寬QRS全原因死亡率增加中國成人患病率為0.ResynchronizationTherapyw/ICDBackup左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動美國：500萬射血分數降低的充血性心力衰竭12個月時EF<45％1（1％）8（9％）0.CRT治療充血性心力衰竭的進入I類適應證（2002年僅為IIa類）紐約心功能II-IV級病人射血分數降低的充血性心力衰竭2008年CRT／CRTD適應證的更新和進展長PR間期的患者多數受益March31,2003;Chicago,Ill.所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。在2005ESC9月7日會議上公布繼續隨訪計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在左右心室間收縮不同步（右心室LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)（優選）慢性心力衰竭心臟再同步治療左、右心室間收縮不同步OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運動不同步患者）研究旨在明確：ICD／早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分