感染性休克合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）11感染性休克定義：指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙。即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物,低血壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在2感染性休克定義：2感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎，膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起SIRS3感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<4.3kPa④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細(xì)胞>10%4全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃4治療補(bǔ)充血容量抗感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療5治療補(bǔ)充血容量5補(bǔ)充血容量首先以輸注平衡鹽溶液（如：乳酸鈉林格）為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液（如：羥乙基淀粉）、血漿或全血。常有心肌和腎受損，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓（CVP），調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度6補(bǔ)充血容量首先以輸注平衡鹽溶液（如：乳酸鈉林格）為主，配合適抗感染治療主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶病原菌尚未確定：對(duì)最可能的致病菌種應(yīng)用抗生素或選用廣譜抗生素

腹腔內(nèi)感染：第三代頭孢（頭孢哌酮鈉/頭孢他定+甲硝唑/替硝唑或+青霉素/廣譜青霉素）已知致病菌：敏感而較窄譜的抗菌藥7抗感染治療主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶7糾正酸堿平衡感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，需及時(shí)糾正糾正、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5%NaHCO3200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再做補(bǔ)充8糾正酸堿平衡感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，需及時(shí)糾正心血管藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療可與以α-受體興奮為主，兼有輕度興奮β-受體的血管收縮劑和兼有興奮β-受體作用的α-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β-受體興奮作用，而又不至使心率過(guò)于增速如山莨菪堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用9心血管藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS其他治療包括營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)的DIC、重要器官功能障礙的處理等10皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜病歷介紹患者女，90歲2012-3-25~2012-4-5

在院時(shí)間：10天主訴：右上腹部疼痛伴身目黃染2天，發(fā)熱3小時(shí)現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，性質(zhì)為絞痛，無(wú)放散，伴身目黃染、尿黃，未系統(tǒng)治療，今日下午1時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.1℃，伴有意識(shí)模糊，意識(shí)不清，昏迷，極度消瘦，身目黃染，雙臂可見(jiàn)多處皮下紫癜，就診于我院急診，急診以“感染性休克、膽系感染”收入我科。既往史：既往曾有“膽石癥”病史10年，平均每年發(fā)作2次，每次均對(duì)癥抗感染治療，未行取石治療。查體：

體溫38℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓67/47mmHg。11病歷介紹患者女，90歲2012-3-25~2012-4輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比95.7%↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×10^12/L↓、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)12×10^9/L、血沉48mm/h↑肝功：血清總膽紅素測(cè)定104.0umol/L↑、血清直接膽紅素測(cè)定73.7umol/L↑、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94U/L↑、血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶188.0U/L↑、

血清堿性磷酸酶382.0U/L↑

淀粉酶測(cè)定248U/L↑、脂肪酶1681.0U/L↑血?dú)夥治觯簆H7.379、pCO213.6mmHg↓、cK+3.0mmol/L↓、

cHCO3-(P)、c7.8mmol/L↓、腎功：尿素測(cè)定21.18mmol/L↑、肌酐測(cè)定215.0umol/L↑、胱抑素C2.19mg/L↑嚴(yán)重感染膽源性胰腺炎代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒腎功能不全12輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×10^9/L↑、中性粒病情分析1.患者目前診斷感染性休克明確，出現(xiàn)SIRS；2.患者既往有“膽石癥”病史，2天前出現(xiàn)上腹痛伴身目黃染，化驗(yàn)提示膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，血象明顯升高，考慮為膽道感染。急診行腹部超聲檢查，如明確病灶，擬急診行ERCP解除膽道梗阻；3.患者血尿素氮及血肌酐明顯升高、尿少，提示腎功能不全，目前測(cè)周?chē)o脈壓5.5cmHg，考慮有效循環(huán)血量不足。給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并監(jiān)測(cè)腎功13病情分析1.患者目前診斷感染性休克明確，出現(xiàn)SIRS；13初步診斷1.感染性休克2.膽總管結(jié)石2.1化膿性膽管炎2.2膽源性胰腺炎2.3膽汁淤積性肝炎3.腎功能不全14初步診斷1.感染性休克14初始治療方案03-2515初始治療方案03-2515復(fù)方二氯醋酸二異丙胺:其代謝產(chǎn)物二異丙胺經(jīng)ATP活化作用提供甲基，促進(jìn)消耗肝脂肪；抑制甘油三脂合成；改善肝細(xì)胞的能量代謝，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率，通過(guò)促進(jìn)膜磷脂化的序貫甲基化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，提高作為膽汁分泌及流動(dòng)之主要?jiǎng)恿Φ腘a-K-ATP酶的活性，促進(jìn)受損肝細(xì)胞的功能恢復(fù)。硫普羅寧

是含巰基的甘氨酸衍生物，能與自由基可逆性結(jié)合成二氧化硫，并活化超氧化物歧化酶，是一種自由基清除劑，能降低肝細(xì)胞線粒體ATP酶的活性、參與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)和糖代謝、維持細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽濃度藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇16復(fù)方二氯醋酸二異丙胺:其代謝產(chǎn)物二異丙胺經(jīng)ATP活化作用藥學(xué)多烯磷脂酰膽堿：化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致，進(jìn)入肝細(xì)胞后，與肝細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜相結(jié)合，對(duì)已破壞的膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，能穩(wěn)定、保護(hù)、修復(fù)肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使受損的肝功能恢復(fù)正常，但是有明顯過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致過(guò)敏性休克。甲硫氨酸VB1：在人體內(nèi)與ATP結(jié)合生成s-腺苷蛋氨酸，促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，減少肝內(nèi)膽汁淤積，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。維生素B1是糖類(lèi)代謝所必需的，有促進(jìn)慢性肝病患者恢復(fù)的作用。甲硫氨酸VB1在治療膽汁淤積性肝炎時(shí)具有良好的療效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇17多烯磷脂酰膽堿：化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致，進(jìn)入肝細(xì)胞后GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝細(xì)胞內(nèi)最主要的抗氧化物。當(dāng)促氧化物與抗氧化物失衡時(shí)則產(chǎn)生氧應(yīng)激。當(dāng)補(bǔ)充外源性GSH時(shí)，GSH可對(duì)抗自由基的進(jìn)攻，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)膽酸代謝和肝細(xì)胞合成，恢復(fù)肝內(nèi)各種酶活性復(fù)方甘草酸苷注射液：為復(fù)方制劑，其組分為:甘草酸苷、鹽酸半胱氨酸、甘氨酸。抑制由四氯化碳所致的肝細(xì)胞損傷作用，一般是由于患者的轉(zhuǎn)氨酶過(guò)高或者是預(yù)防肝臟損傷才使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇18GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝細(xì)胞內(nèi)最主要的抗

復(fù)方甘草酸苷具有類(lèi)激素作用，在使用復(fù)方甘草酸苷注射液時(shí)注意：對(duì)高齡患者應(yīng)慎重給藥（高齡患者低血鉀癥發(fā)生率高）復(fù)方甘草酸苷對(duì)患者感染性休克的治療有促進(jìn)作用，但是由于患者高齡，且存在低血鉀癥，應(yīng)慎重給藥。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺對(duì)老年患者用藥物無(wú)特殊禁忌。

保肝藥選擇合理！藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇19復(fù)方甘草酸苷具有類(lèi)激素作用，在使用復(fù)方甘草酸苷注射液時(shí)1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注。2.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用。患者用小劑量多巴胺+去甲腎上腺素泵內(nèi)注入，除具有升壓作用外還可使腎血管舒張，同時(shí)有排鈉利尿作用。合理藥學(xué)監(jiān)護(hù)—心血管藥物的應(yīng)用201.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征治療日志入院第1天19:28患者經(jīng)抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療后，血壓逐漸升至102/67mmHg，意識(shí)逐漸恢復(fù)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)話。行腹部超聲：膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張?jiān)\斷明確，需擬行ERCP解除梗阻、恢復(fù)膽道引流主要處理措施：心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、急診行ERCP術(shù)。21治療日志入院第1天19:28患者經(jīng)抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)治療日志入院第1天23:55患者于急診行ERCP術(shù)，術(shù)后給予禁食水、繼續(xù)抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌治療及靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。泮托拉唑鈉抑酸、生長(zhǎng)抑素減少胃腸血流，生長(zhǎng)抑素粉針3mg泵內(nèi)注入抑制胰腺分泌，烏司他丁10mg靜滴2/日抗休克、抑制胰酶活性。22治療日志入院第1天23:55患者于急診行ERCP術(shù)，治療日志入院第2天01:01患者高齡，目前感染性休克，報(bào)病重，將抗生素調(diào)整為廣譜抗生素美羅培南。

根據(jù)患者肌酐清除率結(jié)果（15.5ml/min屬于早期腎功能不全）調(diào)整藥物劑量：0.9%NS100ml+注射用美羅培南0.5g靜脈續(xù)滴1/12小時(shí)23治療日志入院第2天01:01患者高齡，肌酐清除率計(jì)算

(140-年齡)×體重(kg)Ccr=----------------------------------------(女性×0.85)72×Scr(mg/dl)(140-年齡)×體重(kg)或Ccr=------------------------------------------(女性×0.85)0.818×Scr(umol/L)注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）臨床意義：⑴內(nèi)生肌酐清除率低于參考值（成人80-120ml/min，新生兒40-65ml/min）

的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70ml/min，為腎功能輕微損害⑶內(nèi)生肌酐清除率31～50ml/min,為腎功能中度損害⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害⑸內(nèi)生肌酐清除率低至11～20ml/min，為早期腎功能不全

⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全⑺內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期24肌酐清除率計(jì)算哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：為復(fù)方制劑，本品主要適應(yīng)于哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的中、重度感染，腎臟損害的可能性。美羅培南是一種新型的碳青霉烯類(lèi)廣譜抗生素，對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌作用。抗綠膿桿菌的效力也強(qiáng)，同時(shí)因其不會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性和γ-氨基丁酸(GABA)受體相結(jié)合，更適用于老年人、兒童和伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥感染伴有中樞神經(jīng)精神癥狀者的病人。抗生素的替換合理藥學(xué)監(jiān)護(hù)—抗生素的選擇25哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：為復(fù)方制劑，本品主要適應(yīng)于哌拉西林他唑治療日志入院第3天患者ERCP術(shù)后第1天，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，查體配合，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，身目黃染變化不明顯。查體：心電監(jiān)測(cè)示：心率90次/分，呼吸20次/分，血壓95/55mmHg，血氧飽和度90%。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。26治療日志入院第3天患者ERCP術(shù)后第1天，精神血常規(guī)：WBC21.7×10^9/LGR%90.2%↑RBC3.01×10^12/L↓Hb97g/L↓繼續(xù)抗感染治療血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒百分比仍較高肝、腎功能變化不明顯繼續(xù)保肝，阿魏酸改善腎臟微循環(huán)治療TILB105.3umol/L↑TKP194.0U/L↑GGB134U/L↑血清肌酐測(cè)定201umol/L↑淀粉酶測(cè)定39U/L脂肪酶114.0U/L胰腺功能好轉(zhuǎn)改全流食，停用生長(zhǎng)抑素血?dú)夥治龃x性酸中毒合并呼吸性堿中毒（較前好轉(zhuǎn)）血二氧化碳總量測(cè)定18.2mmol/L↓繼續(xù)補(bǔ)液治療治療日志入院第3天27血常規(guī)：WBC21.7×10^9/L繼續(xù)抗感染治療血常規(guī)治療日志入院第6天患者昨日氣短、喘息癥狀加重，已給予多索茶堿靜滴1/日平喘治療。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.410^9/L、中性粒細(xì)胞百分比82.2%↑、血小板計(jì)數(shù)5210^9/L↓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6310^12/L↓、血紅蛋白85g/L↓C-反應(yīng)蛋白60.7mg/L↑、血清白蛋白測(cè)定22.2g/L↓、肝功：血清總膽紅素測(cè)定136.2umol/L↑、血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶82U/L↑、血清直接膽紅素測(cè)定60.7umol/L↑、凝血：D-二聚體(金標(biāo)法)0.6μg/ml↑行雙肺+全腹CT：雙肺間質(zhì)性改變。

患者感染明顯減輕，將抗生素調(diào)整為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈續(xù)滴1/8小時(shí)鞏固治療，停用血必凈、烏司他汀等。患者仍有氣喘癥狀，給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入4/日擴(kuò)張支氣管。抗生素?fù)Q藥“不合理”28治療日志入院第6天患者昨日氣短、喘息癥狀加治療日志入院第10天患者一般狀態(tài)良好，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，身目黃染明顯緩解，喘息癥狀明顯減輕。化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功基本正常。患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，目前病情相對(duì)平穩(wěn)，允許出院。29治療日志入院第10天患者一般狀態(tài)良好，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)總結(jié)1.了解感染性休克的相關(guān)常識(shí)2.掌握對(duì)癥治療藥物3.保肝藥物的選擇4.肌酐清除率的計(jì)算和臨床意義30總結(jié)1.了解感染性休克的相關(guān)常識(shí)30THANKYOU!31THANKYOU!31感染性休克合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）321感染性休克定義：指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙。即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物,低血壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在33感染性休克定義：2感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎，膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起SIRS34感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<4.3kPa④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細(xì)胞>10%35全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃4治療補(bǔ)充血容量抗感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療36治療補(bǔ)充血容量5補(bǔ)充血容量首先以輸注平衡鹽溶液（如：乳酸鈉林格）為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液（如：羥乙基淀粉）、血漿或全血。常有心肌和腎受損，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓（CVP），調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度37補(bǔ)充血容量首先以輸注平衡鹽溶液（如：乳酸鈉林格）為主，配合適抗感染治療主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶病原菌尚未確定：對(duì)最可能的致病菌種應(yīng)用抗生素或選用廣譜抗生素

腹腔內(nèi)感染：第三代頭孢（頭孢哌酮鈉/頭孢他定+甲硝唑/替硝唑或+青霉素/廣譜青霉素）已知致病菌：敏感而較窄譜的抗菌藥38抗感染治療主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶7糾正酸堿平衡感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，需及時(shí)糾正糾正、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5%NaHCO3200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再做補(bǔ)充39糾正酸堿平衡感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，需及時(shí)糾正心血管藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療可與以α-受體興奮為主，兼有輕度興奮β-受體的血管收縮劑和兼有興奮β-受體作用的α-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β-受體興奮作用，而又不至使心率過(guò)于增速如山莨菪堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用40心血管藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS其他治療包括營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)的DIC、重要器官功能障礙的處理等41皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜病歷介紹患者女，90歲2012-3-25~2012-4-5

在院時(shí)間：10天主訴：右上腹部疼痛伴身目黃染2天，發(fā)熱3小時(shí)現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，性質(zhì)為絞痛，無(wú)放散，伴身目黃染、尿黃，未系統(tǒng)治療，今日下午1時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.1℃，伴有意識(shí)模糊，意識(shí)不清，昏迷，極度消瘦，身目黃染，雙臂可見(jiàn)多處皮下紫癜，就診于我院急診，急診以“感染性休克、膽系感染”收入我科。既往史：既往曾有“膽石癥”病史10年，平均每年發(fā)作2次，每次均對(duì)癥抗感染治療，未行取石治療。查體：

體溫38℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓67/47mmHg。42病歷介紹患者女，90歲2012-3-25~2012-4輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比95.7%↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×10^12/L↓、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì)數(shù)12×10^9/L、血沉48mm/h↑肝功：血清總膽紅素測(cè)定104.0umol/L↑、血清直接膽紅素測(cè)定73.7umol/L↑、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94U/L↑、血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶188.0U/L↑、

血清堿性磷酸酶382.0U/L↑

淀粉酶測(cè)定248U/L↑、脂肪酶1681.0U/L↑血?dú)夥治觯簆H7.379、pCO213.6mmHg↓、cK+3.0mmol/L↓、

cHCO3-(P)、c7.8mmol/L↓、腎功：尿素測(cè)定21.18mmol/L↑、肌酐測(cè)定215.0umol/L↑、胱抑素C2.19mg/L↑嚴(yán)重感染膽源性胰腺炎代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒腎功能不全43輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5×10^9/L↑、中性粒病情分析1.患者目前診斷感染性休克明確，出現(xiàn)SIRS；2.患者既往有“膽石癥”病史，2天前出現(xiàn)上腹痛伴身目黃染，化驗(yàn)提示膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，血象明顯升高，考慮為膽道感染。急診行腹部超聲檢查，如明確病灶，擬急診行ERCP解除膽道梗阻；3.患者血尿素氮及血肌酐明顯升高、尿少，提示腎功能不全，目前測(cè)周?chē)o脈壓5.5cmHg，考慮有效循環(huán)血量不足。給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并監(jiān)測(cè)腎功44病情分析1.患者目前診斷感染性休克明確，出現(xiàn)SIRS；13初步診斷1.感染性休克2.膽總管結(jié)石2.1化膿性膽管炎2.2膽源性胰腺炎2.3膽汁淤積性肝炎3.腎功能不全45初步診斷1.感染性休克14初始治療方案03-2546初始治療方案03-2515復(fù)方二氯醋酸二異丙胺:其代謝產(chǎn)物二異丙胺經(jīng)ATP活化作用提供甲基，促進(jìn)消耗肝脂肪；抑制甘油三脂合成；改善肝細(xì)胞的能量代謝，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率，通過(guò)促進(jìn)膜磷脂化的序貫甲基化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，提高作為膽汁分泌及流動(dòng)之主要?jiǎng)恿Φ腘a-K-ATP酶的活性，促進(jìn)受損肝細(xì)胞的功能恢復(fù)。硫普羅寧

是含巰基的甘氨酸衍生物，能與自由基可逆性結(jié)合成二氧化硫，并活化超氧化物歧化酶，是一種自由基清除劑，能降低肝細(xì)胞線粒體ATP酶的活性、參與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)和糖代謝、維持細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽濃度藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇47復(fù)方二氯醋酸二異丙胺:其代謝產(chǎn)物二異丙胺經(jīng)ATP活化作用藥學(xué)多烯磷脂酰膽堿：化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致，進(jìn)入肝細(xì)胞后，與肝細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜相結(jié)合，對(duì)已破壞的膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，能穩(wěn)定、保護(hù)、修復(fù)肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使受損的肝功能恢復(fù)正常，但是有明顯過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致過(guò)敏性休克。甲硫氨酸VB1：在人體內(nèi)與ATP結(jié)合生成s-腺苷蛋氨酸，促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，減少肝內(nèi)膽汁淤積，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。維生素B1是糖類(lèi)代謝所必需的，有促進(jìn)慢性肝病患者恢復(fù)的作用。甲硫氨酸VB1在治療膽汁淤積性肝炎時(shí)具有良好的療效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇48多烯磷脂酰膽堿：化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致，進(jìn)入肝細(xì)胞后GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝細(xì)胞內(nèi)最主要的抗氧化物。當(dāng)促氧化物與抗氧化物失衡時(shí)則產(chǎn)生氧應(yīng)激。當(dāng)補(bǔ)充外源性GSH時(shí)，GSH可對(duì)抗自由基的進(jìn)攻，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)膽酸代謝和肝細(xì)胞合成，恢復(fù)肝內(nèi)各種酶活性復(fù)方甘草酸苷注射液：為復(fù)方制劑，其組分為:甘草酸苷、鹽酸半胱氨酸、甘氨酸。抑制由四氯化碳所致的肝細(xì)胞損傷作用，一般是由于患者的轉(zhuǎn)氨酶過(guò)高或者是預(yù)防肝臟損傷才使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇49GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝細(xì)胞內(nèi)最主要的抗

復(fù)方甘草酸苷具有類(lèi)激素作用，在使用復(fù)方甘草酸苷注射液時(shí)注意：對(duì)高齡患者應(yīng)慎重給藥（高齡患者低血鉀癥發(fā)生率高）復(fù)方甘草酸苷對(duì)患者感染性休克的治療有促進(jìn)作用，但是由于患者高齡，且存在低血鉀癥，應(yīng)慎重給藥。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺對(duì)老年患者用藥物無(wú)特殊禁忌。

保肝藥選擇合理！藥學(xué)監(jiān)護(hù)—保肝藥的選擇50復(fù)方甘草酸苷具有類(lèi)激素作用，在使用復(fù)方甘草酸苷注射液時(shí)1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注。2.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用。患者用小劑量多巴胺+去甲腎上腺素泵內(nèi)注入，除具有升壓作用外還可使腎血管舒張，同時(shí)有排鈉利尿作用。合理藥學(xué)監(jiān)護(hù)—心血管藥物的應(yīng)用511.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征治療日志入院第1天19:28患者經(jīng)抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療后，血壓逐漸升至102/67mmHg，意識(shí)逐漸恢復(fù)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)話。行腹部超聲：膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張?jiān)\斷明確，需擬行ERCP解除梗阻、恢復(fù)膽道引流主要處理措施：心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、急診行ERCP術(shù)。52治療日志入院第1天19:28患者經(jīng)抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)治療日志入院第1天23:55患者于急診行ERCP術(shù)，術(shù)后給予禁食水、繼續(xù)抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌治療及靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。泮托拉唑鈉抑酸、生長(zhǎng)抑素減少胃腸血流，生長(zhǎng)抑素粉針3mg泵內(nèi)注入抑制胰腺分泌，烏司他丁10mg靜滴2/日抗休克、抑制胰酶活性。53治療日志入院第1天23:55患者于急診行ERCP術(shù)，治療日志入院第2天01:01患者高齡，目前感染性休克，報(bào)病重，將抗生素調(diào)整為廣譜抗生素美羅培南。

根據(jù)患者肌酐清除率結(jié)果（15.5ml/min屬于早期腎功能不全）調(diào)整藥物劑量：0.9%NS100ml+注射用美羅培南0.5g靜脈續(xù)滴1/12小時(shí)54治療日志入院第2天01:01患者高齡，肌酐清除率計(jì)算

(140-年齡)×體重(kg)Ccr=----------------------------------------(女性×0.85)72×Scr(mg/dl)(140-年齡)×體重(kg)或Ccr=------------------------------------------(女性×0.85)0.818×Scr(umol/L)注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）臨床意義：⑴內(nèi)生肌酐清除率低于參考值（成人80-120ml/min，新生兒40-65ml/min）

的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70ml/min，為腎功能輕微損害⑶內(nèi)生肌酐清除率31～50ml/min,為腎功能中度損害⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害⑸內(nèi)生肌酐清除率低至11～20ml/min，為早期腎功能不全

⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全⑺內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期55肌酐清除率計(jì)算哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：為復(fù)方制劑，本品主要適應(yīng)于哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起的中、重度感染，腎臟損害的可能性。美羅培南是一種新型的碳青霉烯類(lèi)廣譜抗生素，對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌作用。抗綠膿桿菌的效