感染性休克的診斷與治療1感染性休克的診斷與治療1貴學習內容感染性休克的定義1感染性休克的病理生理2感染性休克的診斷與分型3感染性休克的治療42貴學習內容感染性休克的定義1感染性休克的病理生理2感染性休克貴DemandO2consumptionSupplyO2delivery3貴DemandO2consumptionSupplyO2貴DemandO2consumptionSupplyO2delivery休克4貴DemandO2consumptionSuppl貴休克的定義1、休克：機體在受到各種有害因子作用后發生的，以組織有效血液流量急劇降低為特征，并導致各種重要器官機能代謝紊亂和結構損害的復雜的全過程。楊惠玲《高級病理生理學》2、休克可定義為心血管系統輸送重要物質和帶走組織中有毒代謝產物的功能衰竭，這種導致細胞無氧代謝終至細胞的不可逆損害。WilliamW.Hay《CurrentPediatricDiagnosisandTreatinent》3.休克是由于各種原因引起的循環灌注不良、不能滿足重要生命器官代謝需要的急性綜合征。八年制兒科學20054.Shockisanacutedisruptionofcirculatoryfunctionleadingtotheinadequatedeliveryofnutrientstothetissue.JosephD.Tobias《PediatricCriticalCare》5.Shockmaybedefinedasanacutesyndrome(collectionofsyndrome)ofcardiovascularfailureassociatedwithvitalorganmalnutrition.GaryFleisher《TextBookofPEM》

5貴休克的定義1、休克：機體在受到各種有害因子作用后發生的，以貴感染性休克的定義SIRS：任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應。至少出現下列四項標準的兩項。其一必須包括體溫或WBC計數異常中心體溫>38.5或<36心動過速或<1歲出現心動過緩平均呼吸頻率WBC升高或下降

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-86貴感染性休克的定義SIRS：任何致病因素作用于機體所引起的全貴感染性休克的定義膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據：臨床體檢、X攝片或實驗室的陽性結果（如正常無菌體液中出現WBC、內臟穿孔、胸片示持續性肺炎、淤斑或紫癜樣皮疹、爆發性紫癜）SIRS出現在可疑或已證實的感染中或為感染的結果

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-87貴感染性休克的定義膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應貴感染性休克的定義嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-88貴感染性休克的定義嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織貴感染性休克的定義膿毒性休克：膿毒癥患者在給予足量的液體復蘇后仍無法糾正的低血壓常伴有低灌注狀態（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變等）或器官功能障礙。膿毒癥并心血管功能障礙。

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-89貴感染性休克的定義膿毒性休克：膿毒癥患者在給予足量的液體復蘇貴感染性休克—病因泌尿系統呼吸系統外傷醫源性疾病消化系統神經系統病因10貴感染性休克—病因泌尿系統呼吸系統外傷醫源性疾病消化系統神經貴感染性休克—發病機制內毒素感染的體液炎性介質細胞感染性炎性成分感染性休克11貴感染性休克—發病機制內毒素感染的體液炎性介質細胞感染性炎性貴感染性休克—病理生理病理生理特征高代謝狀態高動力循環狀態炎癥介質釋放組織細胞損傷12貴感染性休克—病理生理病理生理特征高代謝狀態高動力循環狀態炎貴病理生理—微循環的改變1有效循環血量↓→組織灌注不足→細胞缺氧→容量↓，BP↓一系列代償機制調節和矯正發生的病理變化“只出不進”→血量↓→組織仍處低灌注，缺氧狀態去除病因，積極復蘇，休克易糾正3不可逆休克→微循環內高凝狀態→微血栓→DIC→細胞嚴重缺氧、缺能量→細胞自溶→大片組織→整個器官→多個器官功能受損2休克繼續進展→組織灌注↓↓→細胞嚴重缺氧→無氧代謝狀況→能量不足→乳酸類、舒血管介質釋放“只進不出”→血液滯留、CAP靜水壓↑→血漿外滲→回心血量↓→CO↓→心、腦器官灌注不足→休克抑制（BP↓↓，意識模糊，發紺，酸中毒）13貴病理生理—微循環的改變1有效循環血量↓→組織灌注不足→細貴14貴14貴病理生理—代謝改變能量代謝障礙→應激狀態→交感、腎上髓質系統興奮→激素↑→抑制蛋白合成，促進分解→蛋白消耗→不能完成復雜生理過程→MODS無氧代謝引起代謝性酸中毒→心跳緩慢、血管擴張→心排量↓.代謝改變15貴病理生理—代謝改變能量代謝障礙→應激狀態→交感、腎上髓質系貴病理生理—炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷Phase1Phase2Phase3感染、休克可剌激機體釋放過量炎癥介質→脂質過氧化和細胞膜破裂影響細胞膜泵功能→細胞內外離子及體液分布異常溶酶體膜，線粒體膜受損→細胞自溶組織損傷，能量障礙16貴病理生理—炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷Phase1Pha貴病理生理—內臟器官的繼發性損害TEXTTEXTTEXT缺氧→肺CAP內皮細胞和肺泡上皮受損→肺泡萎縮，不張，水腫→肺血管嵌閉或灌注不足→嚴重時ARDSBP↓→兒茶酚胺↑→腎有效循環容量↓→腎濾過率↓→少尿→腎小管缺血壞死→腎衰腦缺氧、缺血、CO2潴留，酸中毒→腦水腫顱內壓↑→昏迷冠狀血流↓→缺血酸中毒→心肌受損→心肌微循環血栓形成→局灶性壞死破壞肝合成、代謝功能→激活肝Kuppffer細胞→釋放炎癥介質→解毒代謝能力↓→內毒素血癥腸系膜動脈血流↓→腸粘膜灌注不足缺氧性損傷→腸源性感染→MODS肺腎腦心胃腸肝17貴病理生理—內臟器官的繼發性損害TEXTTEXTTEXT缺貴18貴18貴感染性休克—診斷感染性休克：膿毒癥患者經恰當、充分的液體復蘇仍有低血壓（收縮壓<10.98kpa或較入院基礎水平下降>5.32kpa或平均動脈壓<8.645kpa),需要血管活性藥物支持；成人：主要血液動力學異常為血管動力麻痹、阻力明顯下降，心排量通過增加心率和心室舒張性得以維持正常；兒童：以低血容量為血液動力學突出特點，與死亡相關的主要血液動力學異常是低心排而非循環血管阻力降低；兒科臨床診斷膿毒性休克血壓降低并非必要條件；兒科臨床診斷膿毒性休克重點是：膿毒癥基礎上存在灌注不良的一系列征象。19貴感染性休克—診斷感染性休克：膿毒癥患者經恰當、充分的液體復貴感染性休克—分期代償期：3/6（1）意識改變（2）皮膚改變（3）心率脈搏（4）CRT大于等于3S（5）尿量<1ml/kg/hr(6)代酸（除外其他缺氧及代謝因素）失代償期：代償期臨床表現加重伴血壓下降。收縮壓：1-12m<70mmHg,1-10y<70+[2×年齡]mmHg大于等于10歲<90mmHg20貴感染性休克—分期代償期：3/6（1）意識改變（2）皮膚改變貴感染性休克—臨床分型冷休克為低動力型休克，皮膚蒼白、花紋、四肢涼、脈搏快、細弱CRT延長，兒科以冷休克為多。暖休克為高動力型休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅，四肢溫，脈搏無明顯減弱，CRT無明顯延長。此期容易漏診，并很快轉為冷休克。心率快，血壓低、過度通氣，CPV高多為失代償表現。臨床分型21貴感染性休克—臨床分型冷休克為低動力型休克，皮膚蒼白、花紋貴高危患兒的識別通過臨床查體快速評估組織低灌注通過實驗室指標反映組織低灌注腦灌注腎灌注外周和中央脈搏皮膚灌注動脈血乳酸水平（≥4mmol/L）乳酸清除率動脈血氣22貴高危患兒的識別通過臨床查體快速評估組織低灌注腦灌注動脈血乳貴血液動力學及組織灌注狀態監測與評估無創監測心電呼吸血壓指趾末端氧飽和度體溫尿量有創監測CVP-前負荷ABP-后負荷及MAP氧輸送及組織代謝狀態混合靜脈血氧飽和度（SvO2)>70%中心靜脈氧飽和度（ScvO2)>65%23貴血液動力學及組織灌注狀態監測與評估無創監測氧輸送及組織代謝貴Goalsoftherapy↓DemandO2consumption↑SupplyO2deliveryTreatunderlyingcause24貴Goalsoftherapy↓DemandO2co貴感染性休克—治療（早期目標指導治療）補充血容量血管活性藥物控制感染免疫治療激素治療提高組織氧供，增加組織對氧的攝取支持各重要器官25貴感染性休克—治療（早期目標指導治療）補充血容量25貴感染性休克的臨床處理1液體復蘇積極的液體復蘇是影響膿毒性休克患兒生存的關鍵膿毒性休克明確后應盡早液體復蘇最初5-10min內給予20ml/kg，早期復蘇的液體量通常需要40-60ml/kg液體復蘇可選擇晶體液或膠體液，目前還沒有大規模的雙盲對照研究論證二者在兒童液體復蘇時的差異。26貴感染性休克的臨床處理1液體復蘇26貴感染性休克的臨床處理

2血管活性藥物的應用多巴胺（5-20ug/kg/min）-（液體復蘇難以糾正低血壓）多巴酚丁胺（5-20ug/kg/min）-（肢端發涼、毛細血管充盈時間延長、尿量減少，且液體復蘇后血壓正常）腎上腺素（0.05-2ug/kg/min）-（冷休克有多巴胺抵抗時首選）去甲腎上腺素（0.05-0.3ug/kg/min）-（暖休克有多巴胺抵抗時首選）莨菪堿類（0.2-1.0mg/kg/次）-（經液體復蘇和正性肌力藥物應用后仍為持續性低排高阻的休克患兒）正性肌力藥物（0.25-0.75ug/kg/min）-已給腎上腺素和擴血管藥物治療仍處于低排高阻的休克患兒）27貴感染性休克的臨床處理2血管活性藥物的應用27貴感染性休克的臨床處理

3控制感染源評估和控制感染灶根據患者的具體情況,通過權衡利弊,選擇適當的感染控制手段若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始的同時,盡可能控制感染源。28貴感染性休克的臨床處理3控制感染源28貴感染性休克的臨床處理抗感染(明確嚴重膿毒癥1h內給予）全身抗感染治療:2種以上的抗菌素靜脈輸入；腸道局部滅菌（selectivedecontaminationofdigestivetreat,SDDT)選擇性清腸療法能有效防止腸道細菌的驅動作用,如慶大,甲硝唑；為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用抗生素48～72h后,根據微生物培養結果和臨床反應評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7～10d；若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素。若深靜脈導管等血管內有創裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應立即去除。29貴感染性休克的臨床處理抗感染(明確嚴重膿毒癥1h內給予）29貴感染性休克的臨床處理

4清除炎癥介質和細胞因子CRRT可除去部分炎癥介質和細胞因子如CVVH(與流率有關,一般要求流率>30L/kg),要求運轉24-48H以上。尚沒有證據支持無腎衰的膿毒癥患兒進行CRRT的必要。血漿置換:去除炎癥因子和細胞因子的作用差,但可補充一部分凝血因子和抗體30貴感染性休克的臨床處理4清除炎癥介質和細胞因子30貴感染性休克的臨床處理5

抑制炎癥介質和細胞因子非甾體類藥物:可降溫,也可部分抑制炎癥因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP炎癥介質單克隆抗體:較成熟的是TNF-α抗體和抗內毒素脂多糖(LPS)抗體,療效肯定,其他如白介素1,2,4,8及血小板活化因子(PAF)等單抗,療效尚不肯定自由基清除劑的應用:VitC2-5g,bid,VitE200-300mg/d也可用SOD類制劑31貴感染性休克的臨床處理5抑制炎癥介質和細胞因子31貴感染性休克的臨床處理腎上腺皮質激素的應用血壓不能維持正常或脈壓差縮小50%、尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續2h，給予激素后血液動力學迅速改善；重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現兒茶酚胺抵抗性休克；主張小劑量、中療程：氫化可的松3-5mg/kg/次，6-8hr一次，避免>5mg/kg/次；甲潑尼龍2-5mg/kg/d,分2-3次給予，7天一療程。32貴感染性休克的臨床處理腎上腺皮質激素的應用32貴感染性休克的臨床處理

6免疫保護治療:

IVIG200-400mg/kg.dx3-5d減少MODS的發生降低SIRS死亡率33貴感染性休克的臨床處理6免疫保護治療:33貴感染性休克的臨床處理

7防止和治療DIC高凝期凝血因子消耗期纖溶亢進期

8腎臟替代治療無尿或嚴重少尿患兒，應于液體超負荷前開始34貴感染性休克的臨床處理7防止和治療DIC34貴感染性休克的臨床處理9呼吸支持時機：失代償性休克或嚴重低氧血癥前常規高流量吸氧+40ml/kg液體復蘇后休克仍未糾正應考慮氣管插管、機械通氣顱內壓升高、組織缺氧或低血壓等導致意識惡化GCS<8分，應緊急氣管插管肺保護通氣策略已成功應用于成人，同樣適用于兒童，由此導致的高碳酸血癥是允許的。35貴感染性休克的臨床處理9呼吸支持35貴感染性休克的臨床處理

10、ALI/ARDS的處理A、正壓通氣B、NO吸入和NO供體(NOscavengers)的應用:ALI直接導致肺順應性下降,肺血管阻力的增加,吸入NO或應用NO供體可直接擴張血管改善肺順應性.NO供體不僅有類似NO吸入的作用,而且其中的有機或金屬化合物形式如PHP也可改善內源性NO誘導的SIRS休克,減少過氧化物介導的MODSC肺表面活性物質(PS)的應用:可直接降低肺表面張力,預防治療均可首選天然PS,每次100-200mg/kg,每8-12h一次,氣滴36貴感染性休克的臨床處理10、ALI/ARDS的處理36貴感染性休克的臨床處理

11、血糖控制動物實驗輸10%GS>40mg/kg/min就造成死亡膿毒癥病人胰島素抵抗和高血糖的發生率75%，血糖水平維持在80-110mg/dl與180-200mg/dl相比可降低死亡率，每1-4h查血糖一次尚無對兒童使用胰島素嚴格控制血糖的研究探討37貴感染性休克的臨床處理11、血糖控制37貴感染性休克的臨床處理12、應激性潰瘍的預防所有嚴重感染患者都需預防應激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質子泵抑制劑可能優于H2受體抑制劑。38貴感染性休克的臨床處理12、應激性潰瘍的預防38貴感染性休克的臨床處理

13、鎮靜、鎮痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮靜方案,包括鎮靜目標和鎮靜效果評估。無論是間斷靜脈推注或持續靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調整用藥劑量。肌松藥有延長機械通氣時間的危險。39貴感染性休克的臨床處理13、鎮靜、鎮痛和肌松藥使用39貴感染性休克的臨床處理14、血制品若前負荷、后負荷和動脈血氧飽和度達最佳化后,ScvO2仍低于70%,應輸懸浮紅細胞使紅細胞比容在30%以上,以增強患者的攜氧能力。40貴感染性休克的臨床處理14、血制品40貴感染性休克的臨床處理rhAPC（重組活化蛋白）可抑制血栓形成，高昂的費用限制了其使用，劑量24ug/kg/h，有增加出血的風險；GM-CSF的應用：中性粒細胞減少的感染和原發性白細胞免疫缺陷者；碳酸氫鈉的應用：對于因低灌注導致的高乳酸血癥和酸中毒，不推薦為改善血流動力學和增加加壓藥物的敏感性而使用SB，除PH<7.15。41貴感染性休克的臨床處理rhAPC（重組活化蛋白）可抑制血栓形貴精神及灌注狀況異常，保持呼吸道，建立靜脈通路靜推等張鹽水20ml/kg或膠體液，可至60ml/kg，糾正低血糖及低血鈣0min5min液體復蘇無效休克冷休克用腎上腺素，暖休克用去甲腎上腺素恢復灌注壓（MAP－CVP），SvO2>70％放置中心靜脈導管，開始多巴胺或多巴酚丁胺治療并進行動脈置管監測血壓15min液體復蘇無效，多巴胺/多巴酚丁胺抵抗性休克液體復蘇有反應進入PICU兒茶酚胺抵抗性休克CriticalCareMed2002；30：1365—1378和PALSProviderManual，2002.127--14742貴精神及灌注狀況異常，保持呼吸道，建立靜脈通路靜貴腎上腺功能不足？無腎上腺功能不足？測可的松基礎水平，用氫化可的松測可的松基礎水平或進行ACTH刺激試驗，不用氫化可的松60min血壓低冷休克SvO2<70%血壓正常冷休克SvO2<70%血壓低暖休克SvO2≥70%輸液，補足容量后，加用血管擴張劑或磷酸二脂酶抑制劑輸液及腎上腺素輸液及去甲腎上腺素（低劑量血管緊張素或血管加壓素？）持續兒茶酚胺抵抗性休克開始心輸出量測定，補液，正性肌力藥物，血管加壓劑或血管擴張劑，激素治療，以恢復灌注壓和CI>3.3并且<6.0L/（min·m2）頑固性休克ECMO治療CriticalCareMed2002；30：1365—1378和PALSProviderManual，2002.127--14743貴腎上腺功能不足？無腎上腺功能不足？測可的松基礎水平，用氫化貴療效評價（治療的終點）CRT<2脈搏正常、脈搏與心率一致四肢溫暖，尿量>1ml/kg/hr意識清晰乳酸水平下降堿缺失改善44貴療效評價（治療的終點）CRT<244貴研究方向：１、炎癥網絡調控與治療方案關系２、凝血機制－炎癥機制相互作用３、線粒體功能障礙的機制與調控45貴研究方向：45ThankYou!46ThankYou!46感染性休克的診斷與治療47感染性休克的診斷與治療1貴學習內容感染性休克的定義1感染性休克的病理生理2感染性休克的診斷與分型3感染性休克的治療448貴學習內容感染性休克的定義1感染性休克的病理生理2感染性休克貴DemandO2consumptionSupplyO2delivery49貴DemandO2consumptionSupplyO2貴DemandO2consumptionSupplyO2delivery休克50貴DemandO2consumptionSuppl貴休克的定義1、休克：機體在受到各種有害因子作用后發生的，以組織有效血液流量急劇降低為特征，并導致各種重要器官機能代謝紊亂和結構損害的復雜的全過程。楊惠玲《高級病理生理學》2、休克可定義為心血管系統輸送重要物質和帶走組織中有毒代謝產物的功能衰竭，這種導致細胞無氧代謝終至細胞的不可逆損害。WilliamW.Hay《CurrentPediatricDiagnosisandTreatinent》3.休克是由于各種原因引起的循環灌注不良、不能滿足重要生命器官代謝需要的急性綜合征。八年制兒科學20054.Shockisanacutedisruptionofcirculatoryfunctionleadingtotheinadequatedeliveryofnutrientstothetissue.JosephD.Tobias《PediatricCriticalCare》5.Shockmaybedefinedasanacutesyndrome(collectionofsyndrome)ofcardiovascularfailureassociatedwithvitalorganmalnutrition.GaryFleisher《TextBookofPEM》

51貴休克的定義1、休克：機體在受到各種有害因子作用后發生的，以貴感染性休克的定義SIRS：任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應。至少出現下列四項標準的兩項。其一必須包括體溫或WBC計數異常中心體溫>38.5或<36心動過速或<1歲出現心動過緩平均呼吸頻率WBC升高或下降

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-852貴感染性休克的定義SIRS：任何致病因素作用于機體所引起的全貴感染性休克的定義膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據：臨床體檢、X攝片或實驗室的陽性結果（如正常無菌體液中出現WBC、內臟穿孔、胸片示持續性肺炎、淤斑或紫癜樣皮疹、爆發性紫癜）SIRS出現在可疑或已證實的感染中或為感染的結果

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-853貴感染性休克的定義膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應貴感染性休克的定義嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-854貴感染性休克的定義嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織貴感染性休克的定義膿毒性休克：膿毒癥患者在給予足量的液體復蘇后仍無法糾正的低血壓常伴有低灌注狀態（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變等）或器官功能障礙。膿毒癥并心血管功能障礙。

PediatricCritCareMed,2005,6(1):2-855貴感染性休克的定義膿毒性休克：膿毒癥患者在給予足量的液體復蘇貴感染性休克—病因泌尿系統呼吸系統外傷醫源性疾病消化系統神經系統病因56貴感染性休克—病因泌尿系統呼吸系統外傷醫源性疾病消化系統神經貴感染性休克—發病機制內毒素感染的體液炎性介質細胞感染性炎性成分感染性休克57貴感染性休克—發病機制內毒素感染的體液炎性介質細胞感染性炎性貴感染性休克—病理生理病理生理特征高代謝狀態高動力循環狀態炎癥介質釋放組織細胞損傷58貴感染性休克—病理生理病理生理特征高代謝狀態高動力循環狀態炎貴病理生理—微循環的改變1有效循環血量↓→組織灌注不足→細胞缺氧→容量↓，BP↓一系列代償機制調節和矯正發生的病理變化“只出不進”→血量↓→組織仍處低灌注，缺氧狀態去除病因，積極復蘇，休克易糾正3不可逆休克→微循環內高凝狀態→微血栓→DIC→細胞嚴重缺氧、缺能量→細胞自溶→大片組織→整個器官→多個器官功能受損2休克繼續進展→組織灌注↓↓→細胞嚴重缺氧→無氧代謝狀況→能量不足→乳酸類、舒血管介質釋放“只進不出”→血液滯留、CAP靜水壓↑→血漿外滲→回心血量↓→CO↓→心、腦器官灌注不足→休克抑制（BP↓↓，意識模糊，發紺，酸中毒）59貴病理生理—微循環的改變1有效循環血量↓→組織灌注不足→細貴60貴14貴病理生理—代謝改變能量代謝障礙→應激狀態→交感、腎上髓質系統興奮→激素↑→抑制蛋白合成，促進分解→蛋白消耗→不能完成復雜生理過程→MODS無氧代謝引起代謝性酸中毒→心跳緩慢、血管擴張→心排量↓.代謝改變61貴病理生理—代謝改變能量代謝障礙→應激狀態→交感、腎上髓質系貴病理生理—炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷Phase1Phase2Phase3感染、休克可剌激機體釋放過量炎癥介質→脂質過氧化和細胞膜破裂影響細胞膜泵功能→細胞內外離子及體液分布異常溶酶體膜，線粒體膜受損→細胞自溶組織損傷，能量障礙62貴病理生理—炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷Phase1Pha貴病理生理—內臟器官的繼發性損害TEXTTEXTTEXT缺氧→肺CAP內皮細胞和肺泡上皮受損→肺泡萎縮，不張，水腫→肺血管嵌閉或灌注不足→嚴重時ARDSBP↓→兒茶酚胺↑→腎有效循環容量↓→腎濾過率↓→少尿→腎小管缺血壞死→腎衰腦缺氧、缺血、CO2潴留，酸中毒→腦水腫顱內壓↑→昏迷冠狀血流↓→缺血酸中毒→心肌受損→心肌微循環血栓形成→局灶性壞死破壞肝合成、代謝功能→激活肝Kuppffer細胞→釋放炎癥介質→解毒代謝能力↓→內毒素血癥腸系膜動脈血流↓→腸粘膜灌注不足缺氧性損傷→腸源性感染→MODS肺腎腦心胃腸肝63貴病理生理—內臟器官的繼發性損害TEXTTEXTTEXT缺貴64貴18貴感染性休克—診斷感染性休克：膿毒癥患者經恰當、充分的液體復蘇仍有低血壓（收縮壓<10.98kpa或較入院基礎水平下降>5.32kpa或平均動脈壓<8.645kpa),需要血管活性藥物支持；成人：主要血液動力學異常為血管動力麻痹、阻力明顯下降，心排量通過增加心率和心室舒張性得以維持正常；兒童：以低血容量為血液動力學突出特點，與死亡相關的主要血液動力學異常是低心排而非循環血管阻力降低；兒科臨床診斷膿毒性休克血壓降低并非必要條件；兒科臨床診斷膿毒性休克重點是：膿毒癥基礎上存在灌注不良的一系列征象。65貴感染性休克—診斷感染性休克：膿毒癥患者經恰當、充分的液體復貴感染性休克—分期代償期：3/6（1）意識改變（2）皮膚改變（3）心率脈搏（4）CRT大于等于3S（5）尿量<1ml/kg/hr(6)代酸（除外其他缺氧及代謝因素）失代償期：代償期臨床表現加重伴血壓下降。收縮壓：1-12m<70mmHg,1-10y<70+[2×年齡]mmHg大于等于10歲<90mmHg66貴感染性休克—分期代償期：3/6（1）意識改變（2）皮膚改變貴感染性休克—臨床分型冷休克為低動力型休克，皮膚蒼白、花紋、四肢涼、脈搏快、細弱CRT延長，兒科以冷休克為多。暖休克為高動力型休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅，四肢溫，脈搏無明顯減弱，CRT無明顯延長。此期容易漏診，并很快轉為冷休克。心率快，血壓低、過度通氣，CPV高多為失代償表現。臨床分型67貴感染性休克—臨床分型冷休克為低動力型休克，皮膚蒼白、花紋貴高危患兒的識別通過臨床查體快速評估組織低灌注通過實驗室指標反映組織低灌注腦灌注腎灌注外周和中央脈搏皮膚灌注動脈血乳酸水平（≥4mmol/L）乳酸清除率動脈血氣68貴高危患兒的識別通過臨床查體快速評估組織低灌注腦灌注動脈血乳貴血液動力學及組織灌注狀態監測與評估無創監測心電呼吸血壓指趾末端氧飽和度體溫尿量有創監測CVP-前負荷ABP-后負荷及MAP氧輸送及組織代謝狀態混合靜脈血氧飽和度（SvO2)>70%中心靜脈氧飽和度（ScvO2)>65%69貴血液動力學及組織灌注狀態監測與評估無創監測氧輸送及組織代謝貴Goalsoftherapy↓DemandO2consumption↑SupplyO2deliveryTreatunderlyingcause70貴Goalsoftherapy↓DemandO2co貴感染性休克—治療（早期目標指導治療）補充血容量血管活性藥物控制感染免疫治療激素治療提高組織氧供，增加組織對氧的攝取支持各重要器官71貴感染性休克—治療（早期目標指導治療）補充血容量25貴感染性休克的臨床處理1液體復蘇積極的液體復蘇是影響膿毒性休克患兒生存的關鍵膿毒性休克明確后應盡早液體復蘇最初5-10min內給予20ml/kg，早期復蘇的液體量通常需要40-60ml/kg液體復蘇可選擇晶體液或膠體液，目前還沒有大規模的雙盲對照研究論證二者在兒童液體復蘇時的差異。72貴感染性休克的臨床處理1液體復蘇26貴感染性休克的臨床處理

2血管活性藥物的應用多巴胺（5-20ug/kg/min）-（液體復蘇難以糾正低血壓）多巴酚丁胺（5-20ug/kg/min）-（肢端發涼、毛細血管充盈時間延長、尿量減少，且液體復蘇后血壓正常）腎上腺素（0.05-2ug/kg/min）-（冷休克有多巴胺抵抗時首選）去甲腎上腺素（0.05-0.3ug/kg/min）-（暖休克有多巴胺抵抗時首選）莨菪堿類（0.2-1.0mg/kg/次）-（經液體復蘇和正性肌力藥物應用后仍為持續性低排高阻的休克患兒）正性肌力藥物（0.25-0.75ug/kg/min）-已給腎上腺素和擴血管藥物治療仍處于低排高阻的休克患兒）73貴感染性休克的臨床處理2血管活性藥物的應用27貴感染性休克的臨床處理

3控制感染源評估和控制感染灶根據患者的具體情況,通過權衡利弊,選擇適當的感染控制手段若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始的同時,盡可能控制感染源。74貴感染性休克的臨床處理3控制感染源28貴感染性休克的臨床處理抗感染(明確嚴重膿毒癥1h內給予）全身抗感染治療:2種以上的抗菌素靜脈輸入；腸道局部滅菌（selectivedecontaminationofdigestivetreat,SDDT)選擇性清腸療法能有效防止腸道細菌的驅動作用,如慶大,甲硝唑；為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用抗生素48～72h后,根據微生物培養結果和臨床反應評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7～10d；若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素。若深靜脈導管等血管內有創裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應立即去除。75貴感染性休克的臨床處理抗感染(明確嚴重膿毒癥1h內給予）29貴感染性休克的臨床處理

4清除炎癥介質和細胞因子CRRT可除去部分炎癥介質和細胞因子如CVVH(與流率有關,一般要求流率>30L/kg),要求運轉24-48H以上。尚沒有證據支持無腎衰的膿毒癥患兒進行CRRT的必要。血漿置換:去除炎癥因子和細胞因子的作用差,但可補充一部分凝血因子和抗體76貴感染性休克的臨床處理4清除炎癥介質和細胞因子30貴感染性休克的臨床處理5

抑制炎癥介質和細胞因子非甾體類藥物:可降溫,也可部分抑制炎癥因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP炎癥介質單克隆抗體:較成熟的是TNF-α抗體和抗內毒素脂多糖(LPS)抗體,療效肯定,其他如白介素1,2,4,8及血小板活化因子(PAF)等單抗,療效尚不肯定自由基清除劑的應用:VitC2-5g,bid,VitE200-300mg/d也可用SOD類制劑77貴感染性休克的臨床處理5抑制炎癥介質和細胞因子31貴感染性休克的臨床處理腎上腺皮質激素的應用血壓不能維持正常或脈壓差縮小50%、尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續2h，給予激素后血液動力學迅速改善；重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現兒茶酚胺抵抗性休克；主張小劑量、中療程：氫化可的松3-5mg/kg/次，6-8hr一次，避免>5mg/kg/次；甲潑尼龍2-5mg/kg/d,分2-3次給予，7天一療程。78貴感染性休克的臨床處理腎上腺皮質激素的應用32貴感染性休克的臨床處理

6免疫保護治療:

IVIG200-400mg/kg.dx3-5d減少MODS的發生降低SIRS死亡率79貴感染性休克的臨床處理6免疫保護治療:33貴感染性休克的臨床處理

7防止和治療DIC高凝期凝血因子消耗期纖溶亢進期

8腎臟替代治療無尿或嚴重少尿患兒，應于液體超負荷前開始80貴感染性休克的臨床處理7防止和治療DIC34貴感染性休克的臨床處理9呼吸支持時機：失代償性休克或嚴重低氧血癥前常規高流量吸氧+40ml/kg液體復蘇后休克仍未糾正應考慮氣管插管、機械通氣顱內壓升高、組織缺氧或低血壓等導致意識惡化GCS<8分，應緊急氣管插管肺保護通氣策略已成功應用于成人，同樣適用于兒童，由此導致的高碳酸血癥是允許的。81貴感染性休克的臨床處理9呼吸支持35貴感染性休克的臨床處理

10、ALI/ARDS的處理A、正壓通氣B、NO吸入和NO供體(NOscavengers)的應用:ALI直接導致肺順應性下降,肺血管阻力的增加,吸入NO或應用NO供體可直接擴張血管改善肺順應性.NO供體不僅有類似NO吸入的作用,而且其中的有機或金屬化合物形式如PHP也可改善內源性NO誘導的SIRS休克,減少過氧化物介導的MODSC肺表面活性物質(PS)的應用:可直接降低肺表面張力,預防治療均可首選天然PS,每次100-200mg/kg,每8-12h一次,氣滴82貴感染性休克的臨床處理10、ALI/ARDS的處理36貴感染性休克的臨床處理

11、血糖控制動物實驗輸10%GS>40mg/kg