心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件1心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件2心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件3心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件4心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件5心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件6評估的手段臨床征象神經(jīng)電生理神經(jīng)影像神經(jīng)生化標志物GCSGCS-PEEGCTMRI腦代謝O2\CO2\PH\腦溫腦干脊髓反射與運動BAEPMRADSA神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)功能缺損SEPTCDrCBF神經(jīng)生化生活質(zhì)量HRV腦灌注腦彌散ICP有創(chuàng)/無創(chuàng)評估的手段臨床征象神經(jīng)電生理神經(jīng)影像神經(jīng)生化標志物GCSE7內(nèi)容提要一、心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后二、昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測內(nèi)容提要一、心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后8昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測1、神經(jīng)學評估2、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)3、EEG4、誘發(fā)電位5、神經(jīng)影像學檢查6、血及腦脊液生物標志物停搏前病因開始CPR時間長短,非低溫治療患者評估昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測1、神經(jīng)學評估停搏前病因非低溫治療患者91、神經(jīng)學評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失（FPR0%，95%CI0%~8%）、GCS運動評分≤2分（FPR0%，95%CI0%~6%），或復蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，預示預后差(A級推薦，Ⅰ級證據(jù))；24小時后沒有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%~35%）或48小時后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%~22%）可作為預測不良結(jié)局的指標(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))。具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復進行評估（A級推薦，專家意見）。1、神經(jīng)學評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消102.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)

肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏迷病人自發(fā)性、重復性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣。心肺復蘇后24h出現(xiàn)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人預后差（FPR0%，95%CI0%~3%）(Ⅰ級證據(jù))ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預測不良結(jié)局有幫助。2.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏11

3、EEG心肺復蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，I級證據(jù)）。心肺復蘇后24h，腦電圖顯示α昏迷模式；心肺復蘇后72h，持續(xù)癇樣放電;心肺復蘇后1?7d，腦電圖無反應性或BSR增高可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，II級證據(jù)）。心肺復蘇后24?48h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復合波可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）。3、EEG心肺復蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆124、誘發(fā)電位異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。心肺復蘇且未經(jīng)過亞低溫治療者，24～72h后，短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)雙側(cè)N20皮質(zhì)反應雙向缺乏能預測不良結(jié)局(A級推薦,Ⅰ級證據(jù))，但雙側(cè)N20存在并不意味預后良好。心肺復蘇后7d，雙側(cè)N60（或N70）存在或MMN(失匹配負波)存在可作為預測患者意識轉(zhuǎn)清的指標（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預測的精確性如何還未進行足夠的研究。4、誘發(fā)電位異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。135、神經(jīng)影像大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進行磁共振成像（MRI）及計算機斷層攝影術(shù)（CT）檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學預后相關(guān)。心肺復蘇后2~5d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低（<650×10-6mm2/S）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。5、神經(jīng)影像大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進行磁共振成像（M14CT成像有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān):比如大腦灰質(zhì)白質(zhì)霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結(jié)構(gòu)的定性描述。非增強CT掃描也能提供關(guān)于結(jié)構(gòu)損傷、中風，或顱內(nèi)出血的信息，這些疾病都可能引發(fā)心臟驟停。心肺復蘇后72h頭顱CT顯示腦水腫，即基底節(jié)層面灰/白質(zhì)密度（CT值）比（GM/WM）下降（<1.22）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）。CT成像有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān):15PET/CT其他較少運用及研究的神經(jīng)影像學手段包括單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀皮層不正常的示蹤攝取與不良結(jié)局相關(guān)。TanakaH,MasugataH,FukunagaR,MandaiK,SueyoshiK,AbeH.Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia.Resuscitation.1992;24:273–281.PET/CT其他較少運用及研究的神經(jīng)影像學手段包括單光子發(fā)射166、TCD監(jiān)測腦血流IidaK,SatohH,AritaK,NakaharaT,KurisuK,OhtaniM.Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation.CritCareMed.1997;25:971–976.PI=搏動指數(shù)6、TCD監(jiān)測腦血流IidaK,SatohH,Ari176、血及腦脊液生物標志物生物標志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞：神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]，星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B]，神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白[GFAP]，CK-BB釋放，并要在血或CSF中能檢測得到的，才能作為神經(jīng)學結(jié)局的標志物。生物標志物最主要的優(yōu)點是其水平不會受到鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑的干擾，并通常能在心臟驟停后數(shù)天內(nèi)應用。6、血及腦脊液生物標志物生物標志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)18神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]是最有希望的腦損傷血漿生物標志物，據(jù)報道對于心臟驟停后在24及72小時此檢測可以預測不良結(jié)局。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日檢查中1～3次血清NSE水平>33μg/L,可準確預示不良預后(證據(jù)水平B)心肺復蘇后血清NSE濃度增高（24h>33μg/L、48h>65μg/L、72h>80μg/L），可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據(jù)）。神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]是最有希望的腦損傷血漿生物標志物19神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]NSE>30μg/LNSE>80ng/mL(敏感性100％特異性65％)－AC.Almarazetal:TheNeurologist2009;15:44–48神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]NSE>30μg/L－AC.A20研究1．一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復蘇后恢復自主循環(huán)(ROSC)仍處昏迷狀態(tài)，但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復蘇預后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡15～85歲，平均(53.9±20.9)邵朝朝，尤榮開．神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復蘇后腦復蘇預后的評估作用．浙江醫(yī)學，2007,29（6）：552-553

研究1．一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復21結(jié)果結(jié)果22血清星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B濃度增高（72h>0.7μg/L）可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據(jù)）。血清星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B濃度23血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白(GFAP)檢測ROSC后12h,24h非低溫治療者和48h低溫治療者。GFAP>0.1ng/dL,6個月神經(jīng)功能預后差

-KanekoT,KasaokaSetal:Resuscitation.2009Jul;80(7):790-4.jp血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白(GFAP)檢測ROSC后12h,224其他生化標記物對預后的價值

肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有不確切數(shù)據(jù)支持在評價預后價值(證據(jù)水平U)CPK-BB>10U/L其他生化標記物對預后的價值肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有25低溫治療患者評估（1）SLSEP雙側(cè)N20消失，神經(jīng)生物化學標志物的NSE（24h≥52.4μg/L）或S-100B（24h≥0.18~0.21μg/L）濃度升高（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)），QEEG的BIS值為0(B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）在低溫（32~34℃）過程中仍可作為預測不良預后的指標。（2）臨床征象（瞳孔對光反射、角膜反射、肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)）、腦電圖（全面抑制模式、爆發(fā)抑制模式、持續(xù)癇樣放電、無反應性）和神經(jīng)生物化學標志物（NSE在48h≥81.8μg/L或72h≥78.9μg/L，S-100B在48h≥0.3μg/L)只有在復溫后才能作為預測不良預后的指標（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）。GCS運動評分≤2分在復溫后可作為預測不良預后的指標（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）。（3）GCS運動評分≤2分和肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)即使在復溫后仍有較高的假陽性率，因此，下結(jié)論需慎重（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）。低溫治療患者評估（1）SLSEP雙側(cè)N20消失，神經(jīng)生物化學26CPR后昏迷幸存者預后判斷法

CPR后昏迷幸存者預后判斷法27謝謝！歡迎指正、賜教！謝謝！歡迎指正、賜教！28心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件29心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件30心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件31心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件32心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件33心肺復蘇后昏迷患者預后評估課件34評估的手段臨床征象神經(jīng)電生理神經(jīng)影像神經(jīng)生化標志物GCSGCS-PEEGCTMRI腦代謝O2\CO2\PH\腦溫腦干脊髓反射與運動BAEPMRADSA神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)功能缺損SEPTCDrCBF神經(jīng)生化生活質(zhì)量HRV腦灌注腦彌散ICP有創(chuàng)/無創(chuàng)評估的手段臨床征象神經(jīng)電生理神經(jīng)影像神經(jīng)生化標志物GCSE35內(nèi)容提要一、心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后二、昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測內(nèi)容提要一、心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后36昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測1、神經(jīng)學評估2、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)3、EEG4、誘發(fā)電位5、神經(jīng)影像學檢查6、血及腦脊液生物標志物停搏前病因開始CPR時間長短,非低溫治療患者評估昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測1、神經(jīng)學評估停搏前病因非低溫治療患者371、神經(jīng)學評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失（FPR0%，95%CI0%~8%）、GCS運動評分≤2分（FPR0%，95%CI0%~6%），或復蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，預示預后差(A級推薦，Ⅰ級證據(jù))；24小時后沒有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%~35%）或48小時后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%~22%）可作為預測不良結(jié)局的指標(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))。具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復進行評估（A級推薦，專家意見）。1、神經(jīng)學評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消382.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)

肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏迷病人自發(fā)性、重復性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣。心肺復蘇后24h出現(xiàn)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人預后差（FPR0%，95%CI0%~3%）(Ⅰ級證據(jù))ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預測不良結(jié)局有幫助。2.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏39

3、EEG心肺復蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，I級證據(jù)）。心肺復蘇后24h，腦電圖顯示α昏迷模式；心肺復蘇后72h，持續(xù)癇樣放電;心肺復蘇后1?7d，腦電圖無反應性或BSR增高可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，II級證據(jù)）。心肺復蘇后24?48h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復合波可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）。腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）。3、EEG心肺復蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆404、誘發(fā)電位異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。心肺復蘇且未經(jīng)過亞低溫治療者，24～72h后，短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)雙側(cè)N20皮質(zhì)反應雙向缺乏能預測不良結(jié)局(A級推薦,Ⅰ級證據(jù))，但雙側(cè)N20存在并不意味預后良好。心肺復蘇后7d，雙側(cè)N60（或N70）存在或MMN(失匹配負波)存在可作為預測患者意識轉(zhuǎn)清的指標（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預測的精確性如何還未進行足夠的研究。4、誘發(fā)電位異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。415、神經(jīng)影像大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進行磁共振成像（MRI）及計算機斷層攝影術(shù)（CT）檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學預后相關(guān)。心肺復蘇后2~5d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低（<650×10-6mm2/S）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。5、神經(jīng)影像大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進行磁共振成像（M42CT成像有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān):比如大腦灰質(zhì)白質(zhì)霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結(jié)構(gòu)的定性描述。非增強CT掃描也能提供關(guān)于結(jié)構(gòu)損傷、中風，或顱內(nèi)出血的信息，這些疾病都可能引發(fā)心臟驟停。心肺復蘇后72h頭顱CT顯示腦水腫，即基底節(jié)層面灰/白質(zhì)密度（CT值）比（GM/WM）下降（<1.22）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）。CT成像有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān):43PET/CT其他較少運用及研究的神經(jīng)影像學手段包括單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀皮層不正常的示蹤攝取與不良結(jié)局相關(guān)。TanakaH,MasugataH,FukunagaR,MandaiK,SueyoshiK,AbeH.Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia.Resuscitation.1992;24:273–281.PET/CT其他較少運用及研究的神經(jīng)影像學手段包括單光子發(fā)射446、TCD監(jiān)測腦血流IidaK,SatohH,AritaK,NakaharaT,KurisuK,OhtaniM.Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation.CritCareMed.1997;25:971–976.PI=搏動指數(shù)6、TCD監(jiān)測腦血流IidaK,SatohH,Ari456、血及腦脊液生物標志物生物標志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞：神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]，星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B]，神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白[GFAP]，CK-BB釋放，并要在血或CSF中能檢測得到的，才能作為神經(jīng)學結(jié)局的標志物。生物標志物最主要的優(yōu)點是其水平不會受到鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑的干擾，并通常能在心臟驟停后數(shù)天內(nèi)應用。6、血及腦脊液生物標志物生物標志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)46神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]是最有希望的腦損傷血漿生物標志物，據(jù)報道對于心臟驟停后在24及72小時此檢測可以預測不良結(jié)局。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日檢查中1～3次血清NSE水平>33μg/L,可準確預示不良預后(證據(jù)水平B)心肺復蘇后血清NSE濃度增高（24h>33μg/L、48h>65μg/L、72h>80μg/L），可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據(jù)）。神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]是最有希望的腦損傷血漿生物標志物47神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]NSE>30μg/LNSE>80ng/mL(敏感性100％特異性65％)－AC.Almarazetal:TheNeurologist2009;15:44–48神經(jīng)元特異烯醇化酶[NSE]NSE>30μg/L－AC.A48研究1．一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復蘇后恢復自主循環(huán)(ROSC)仍處昏迷狀態(tài)，但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復蘇預后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡15～85歲，平均(53.9±20.9)邵朝朝，尤榮開．神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復蘇后腦復蘇預后的評估作用．浙江醫(yī)學，2007,29（6）：552-553

研究1．一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復49結(jié)果結(jié)果50血清星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B濃度增高（72h>0.7μg/L）可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據(jù)）。血清星形膠質(zhì)源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B濃度51血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白