急性中毒

武漢市中心醫院腎內科

陳文莉目錄概念分類發病機制臨床表現診斷及治療幾種常見急性中毒中毒的概念

毒物接觸或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經及體液的調節功能，使正常生理功能發生嚴重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為中毒

能引起中毒的外來物質稱為毒物毒物的種類工業性毒物：成品、廢棄物、粉塵農業性毒物：農藥藥物過量：苯巴比妥等動物性毒物：蛇毒、蜂毒食物性毒物：四季豆植物性毒物：毒菌其他中毒的發病機制毒物進入人體的途徑1.經消化道吸收2.經呼吸道吸收3.經皮膚粘膜吸收4.直接注射吸收5.開放性創口毒物的作用1.直接化學損傷，如強酸強堿2.阻礙血紅蛋白的攜氧功能，如一氧化碳，氰化物3.麻醉作用，如乙醚、巴比妥類藥物等4.抑制酶的活性，如有機磷農藥中毒5.干擾細胞或細胞器的生理功能，如四氧化碳、酚類物質6.受體的競爭，如阿托品阻斷毒蕈堿受體7.變態反應，如哮喘

毒物的代謝和排泄→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發毒物以原形經呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷11年前，多才多藝的清華大學化學系物理化學和儀器分析專業1992級女生朱令因離奇的“鉈中毒”事件導致全身癱瘓、100%傷殘、大腦遲鈍。脫發、腹痛、關節肌肉痛3個月,永久智力受損。

刺激癥狀：畏光、流淚、結膜充血南京江寧湯山200人嚴重食物中毒廣州撥款60萬元搶救假酒中毒廣州一男子在出租屋內燒炭自殺急性中毒臨床表現

皮膚粘膜及眼球表現呼吸系統表現循環系統表現消化系統癥狀神經系統表現泌尿系統表現血液系統表現發熱眼球表現瞳孔擴大:見于阿托品、毒蕈、曼陀羅等中毒瞳孔縮小:見于有機磷、嗎啡等中毒視力障礙：見于甲醇、苯丙胺中毒呼吸系統表現呼吸氣味酒味——乙醇苦杏仁味——氰化物蒜味——有機磷殺蟲藥、黃磷、鉈等苯酚味——苯酚、甲酚皂溶液呼吸加快水楊酸類、甲醇呼吸減慢催眠藥、嗎啡中毒肺水腫有機磷殺蟲藥、刺激性氣體神經系統表現昏迷一氧化碳、氰化物、麻醉藥、催眠藥譫妄阿托品、乙醇肌纖維顫動有機磷殺蟲藥驚厥有機氯殺蟲藥癱瘓蛇毒、三氧化二砷精神失常四乙鉛、一氧化碳、酒精、阿托品泌尿系統表現腎小管壞死：四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、 毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒腎缺血：休克產生腎小管堵塞：砷化氫中毒可引起血管內溶血、磺胺結晶血液系統表現溶血性貧血砷化氫、苯胺、硝基苯白細胞減少和再生障礙性貧血氯霉素、抗腫瘤藥、苯出血血小板量或質的異常阿司匹林、氯霉素

血液凝固障礙雙香豆素、水楊酸類、敵鼠、蛇毒中毒診斷一毒物接觸史二臨床表現三毒物分析、鑒別診斷、實驗室檢查

因為毒物分析和實驗室檢查需要一定的時間和設備，一般治療急性中毒依據毒物接觸史和臨床表現即可初步診斷，對于一些無明顯致病誘因但臨床癥狀明顯的患者可優先考慮急性中毒救治措施立即終止繼續接觸毒物維持生命體征的穩定清除尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排出特殊解毒藥的應用對癥治療防治并發癥救治措施

一迅速脫離有毒環境吸入性中毒接觸性中毒二維持基本生命體征心肺復蘇氣管插管、給氧、呼吸機清理氣道，解除梗阻建立靜脈通路三清除尚未吸收的毒物吸入性中毒的急救：通風、保持呼吸道通暢、給氧接觸性中毒的急救：大量清水或肥皂水清洗，切忌用熱水和少量水擦洗眼部解除毒物用清水或等滲鹽水大量沖洗。皮膚接觸毒物沖洗時間15-30分鐘。食入性中毒的急救催吐、洗胃、導瀉、灌腸、使用吸附劑（1）催吐適應證：神志清楚且能合作禁忌癥：（1）昏迷、驚厥狀態（2）腐蝕性毒物中毒（3）原有食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍（4）年老、體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者催吐方法機械催吐：飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐注意事項：（1）空腹服毒者應飲水500ml,以利催吐（2）注意體位：頭偏向一側，以防誤吸（3）嚴格掌握禁忌癥（2）洗胃適應證：服毒后6小時內服毒超過6小時仍有必要：毒物量大胃排空慢毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內酚類或有糖衣的藥片服藥后進食大量牛乳或蛋清者毒物吸收后部分由胃排出洗胃的禁忌癥：腐蝕性毒物中毒者正在抽搐、大量嘔血者昏迷驚厥者原有食管靜脈曲張或上消化道大量出血病史者洗胃液的選擇保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油，用于吞服腐蝕性毒物中毒溶劑：液體石蠟對脂溶性溶劑效果好，比如汽油，柴油等吸附劑：活性炭30-50g加水200ml，保留1小時后抽出解毒劑：1:5000高錳酸鉀，可使生物堿、毒蕈類氧化解毒中和劑：強酸用弱堿，強堿用弱酸沉淀劑：硫酸鈉，硝酸鈣等全自動洗胃機洗胃法（3）導瀉目的：清除進入腸道內的毒物。一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物的吸收常用鹽類瀉藥：25%硫酸鈉30-60ml50%硫酸鎂40-80ml注意：硫酸鎂過多，對中樞神經系統有抑制作用，故腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期者都不宜使用（4）灌腸適用于口服中毒超過6小時以上，導瀉無效者。抑制腸蠕動的毒物(巴比妥類、顛茄類、阿片類)1％溫肥皂水5000ml（四）促進已吸收毒物的排出①加強利尿：補液應用利尿劑堿化尿液②吸氧:一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。③血液凈化：

血液透析、血液灌流、血漿置換血液凈化血液凈化技術祛除毒物的能力顯著大于毒物的自然或自發機體清除率，毒物的血漿半衰期在血液凈化后至少降低一半以上由于血液凈化療法的原理和方法不同，因此不同的凈化方式有不同的適應癥血液凈化原則：早期應用（最佳時機8小時內，原則上只要有血液凈化指征就應盡早進行，治療越早效果越好）徹底凈化：必要時各種血液凈化療法聯合應用，密切監測血藥、血中毒物濃度和重要臟器的功能，同時采取積極的內科治療和生命支持血液凈化一、血液透析（hemodialysis

，HD）血液透析基于擴散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500-1200D）和低蛋白結合率及高水溶性的物質去掉血液透析可清除的毒物有：

甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥鹽、乙酰水楊酸、溴化鹽等。血液凈化二、血液灌流（Hemoperfusion，HP）

血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物、代謝產物，達到血液凈化目的的一種治療方法或手段。它與其他血液凈化方式結合可形成不同的組合式血液凈化療法。常用的吸附劑是活性炭或樹脂血液灌流對脂溶性高、蛋白結合率高、分子質量較大的毒物的清除率遠大于其他血液凈化方式適應癥：可清除各種藥物、農藥、金屬、植物毒素、生物毒素等。尤其對有機磷、毒鼠強、百草枯、毒蕈、魚膽、河豚、蛇毒等中毒應用多，且效果良好血液凈化三、血漿置換（Plasmaexchange，PE）血漿置換是將患者血液引入血漿分離器，把血漿分離出并棄去，借以清除血液循環中血漿蛋白結合的藥物、毒物，然后加入正常血漿或含蛋白的置換液，隨分離后的血液有形成分一起輸回體內的過程。PE可以清除毒物容積分布（VD）較小的（Vd〈1L/KG）的各種毒物。唯有血漿置換因血漿供應緊張不能經常實施血液凈化四、血液濾過（hemofiltration,HF）血液濾過模仿腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內均勻濾出水和溶質20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應量的與血清成分相仿的置換液

清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。

臨床應用：較少，曾有報道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等血液凈化五、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時，將透析液也引入濾過器進行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優點，對大、中、小分子溶質都有較好的清除作用并能使患者對超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應透析和濾過的各種適用證血液凈化六、血液置換（Bloodexchange）是將染毒量較高的血液以采血的方式棄去，再輸入等量的新鮮血液，需分量分次進行

一般用于：不能進高壓氧艙的危重的一氧化碳中毒病人，嚴重溶血的病人、甲基血紅蛋白血癥、砷化氫中毒的病人血液凈化除了血液置換和血漿置換外，其他的血液凈化措施，只有血漿中游離的毒物才能被清除。因此，毒物與血漿蛋白的結合力必須較弱，其結合量至少小于60%（五）特殊解毒劑的應用1.金屬中毒解毒藥：氨羧螯合劑和巰基螯合劑2.高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：小劑量亞甲藍、維生素C3.氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鹽、大劑量亞甲藍4.有機磷農藥中毒解毒藥：阿托品、解磷定5.中樞神經抑制劑解毒藥：納絡酮、氟馬西尼6.肝素過量可用魚精蛋白解毒，阿托品中毒用毛果蕓香堿，河豚中毒用半胱氨酸解毒，毒蛇咬傷用抗蛇毒血清，肉毒中毒用多價抗肉毒血清等急性一氧化碳中毒

理化特性

一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體

在空氣混合達12.5%時，有爆炸的危險，人體吸入空氣中CO含量超過0.01%時，即有急性中毒的危險中毒途徑

（1）工業中毒：工業上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。礦井打眼放炮產生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產生。化學工業合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳（2）生活中毒：冬季用煤爐、火炕取暖室內門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發生CO中毒。失火現場空氣中CO濃度可高達10%、也可發生中毒遲發型腦病的臨床表現精神障礙，呈現去大腦皮質狀態、癡呆、譫妄狀態錐體外系表現如震顫麻痹綜合征錐體系表現如偏癱、病理反射陽性、大小便失禁等大腦皮質局灶性功能障礙如失語、失明、繼發性癲癇等中毒機制一氧化碳中毒是含碳物質燃燒不完全時的產物經呼吸道吸入引起中毒中毒機理是一氧化碳與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200-300倍，故一氧化碳極易與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息對全身的組織細胞均有毒性作用，尤其對大腦皮質的影響最為嚴重中毒表現臨床上以急性腦缺氧引起的癥狀和體征。有頭痛、頭昏、心悸、胸悶、惡心、嘔吐，四肢乏力，意識模糊甚至昏迷等癥狀，部分患者可有腦水腫、肺水腫、休克、呼吸衰竭等嚴重并發癥皮膚典型表現呈櫻桃紅色分為輕度、中度、重度中毒遲發性腦病

部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識恢復正常后，經數天至數月的假愈期，又出現中樞神經系統損害癥狀者，稱為急性CO中毒遲發性腦病CO中毒診斷一CO吸入史二臨床表現三輔助檢查

1）血液COHb測定

2）腦電圖檢查

3）頭部CT檢查4）動脈血氣分析5）心肌酶學檢查現場急救

（1）應盡快讓患者離開中毒環境，并立即打開門窗，流通空氣

（2）有自主呼吸患者，應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量，充分給以氧氣吸入

（3）神志不清的中毒患者，在最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，呼吸心跳停止，立即進行人工呼吸和心臟按壓

治療措施一積極糾正缺氧二防治腦水腫三改善腦細胞代謝四對癥治療（一）積極糾正缺氧及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的最有效的治療吸氧可使COHb解離爭取盡早進行高壓氧艙治療。高壓氧治療急性CO中毒必須在腦細胞發生壞死之前方為有效（最好在4小時內）高壓氧艙（二）防治腦水腫急性一氧化碳中毒患者發生昏迷提示有腦水腫的可能性，對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫，應盡快應用脫水劑。1）臨床上常用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注2）糖皮質激素如地塞米松、氫化可的松3）快速利尿劑如呋塞米

（三）改善腦細胞代謝功能

應用能量合劑，如細胞色素C，大劑量維生素C和B族維生素，輔酶A，胞磷膽堿等加入葡萄糖注射液靜脈滴注。

（四）對癥治療治療感染，控制高熱：抗菌素、物理降溫、冬眠。促進腦細胞代謝：能量合劑、輔酶A、ATP、細胞色素C等。防治并發癥和后遺癥。急性有機磷農藥中毒

中毒途徑（1）職業性中毒:生產過程中，設備、工藝落后或管理不善，出現跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運輸和銷售時，包裝破損而中毒（2）非職業性中毒:

服毒自殺、誤服農藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。噴灑農藥時，缺乏個人防護、施藥器械溢漏、逆風噴灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等

毒物的分類劇毒類：甲拌磷（3911），內吸磷（1059）、對硫磷（1605）、八甲磷等高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等中毒類：敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農等低毒類：馬拉硫磷等中毒機制有機磷農藥的吸收、分布及代謝1吸收：胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜2分布：以肝臟濃度最高，其次是腎、肺、脾等。3代謝：氧化后毒性增強，如對硫磷氧化成對氧磷毒性增強300倍、內吸磷氧化成亞砜毒性增加5倍。降解可使毒性減弱。抑制膽堿酯酶的活性

有機磷酸酯的結構與乙酰膽堿（Ach）結構相似，進入人體后與膽堿酯酶（AchE）結合形成磷酰化AchE，抑制了膽堿酯酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，致使膽堿能神經遞質－－乙酰膽堿積聚，造成神經傳導功能障礙，從而出現相應中毒癥狀

中毒機制臨床表現1）毒蕈堿樣癥狀(M)：平滑肌痙攣（瞳孔縮小，腹痛，支氣管痙攣、呼吸困難）和腺體分泌增加（腹瀉、多汗、流涎、流淚、肺水腫），惡心、嘔吐、心率減慢、大小便失禁等。（阿托品對抗）2）煙堿樣癥狀(N)：肌肉顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。（不能用阿托品對抗）3）中樞神經系統癥狀：頭痛、頭昏、乏力、共濟失調、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等

4）中毒后“反跳”現象、遲發性神經病和中間型綜合征中毒后“反跳”現象：有機磷殺蟲藥中毒后，經急救臨床癥狀好轉，于數日至一周內，突然再次昏迷，甚至發生肺水腫或突然死亡遲發性神經病:病情恢復后2～3周出現四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經障礙。與神經靶酯酶被抑制并老化有關中間型綜合征：在急性中毒癥狀緩解后遲發性神經病變發作前，一般在急性中毒后1-4天突發呼吸肌麻痹為主的癥候群，甚至發生死亡診斷依據1有機磷農藥接觸史2典型的臨床表現呼氣、嘔吐物有蒜臭味,瞳孔針尖樣縮小。大汗淋漓，肌纖維顫動，意識障礙、呼吸困難等。

3輔助檢查：確診、鑒別、分級最重要的依據全血膽堿酯酶活力下降。急性中毒分級1輕度中毒以毒蕈堿樣癥狀（M）為主，全血膽堿酯酶活力為70%~50%2中度中毒M+N,除了M外，還有煙堿樣癥狀（N）主要是肌纖維顫動，全血膽堿酯酶活力為50%~30%3重度中毒M+N+昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫等嚴重并發癥，全血膽堿酯酶活力在30%以下

急救處理急救原則

（1）迅速清除毒物（2）特效解毒劑的使用（3）對癥治療急救處理一迅速清除毒物迅速脫離中毒現場，脫去污染的衣服、鞋帽用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗口服中毒應盡早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀（對硫磷禁用）溶液或2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復洗胃，洗胃要徹底洗胃后50%硫酸鈉溶液30g導瀉,然后給予蛋清或奶液口服

二解毒劑的應用1)抗膽堿藥：首選阿托品。緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。對M有效，對N無效2)膽堿脂酶復活藥：解磷定、氯磷定、雙復磷、雙解磷等。24-48小時內早期使用3)復方制劑：解磷定注射液，含氯解磷定、阿托品、苯那辛。對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀有較好的對抗作用，對失活的膽堿脂酶有較強的復活作用抗膽堿藥阿托品藥效作用：緩解M樣癥狀對抗呼吸中樞抑制阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100-120、肺部濕啰音消失阿托品中毒:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡用藥原則:早期、適量、快速、反復給藥。出現阿托品化可逐步減量。出現阿托品中毒立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗三對癥治療1保持呼吸道通暢2肺水腫，可使用阿托品3腦水腫，甘露醇和腎上腺皮質激素4維持水電解質平衡四血液透析、血流灌流、換血療法急性鎮靜、安眠類藥物中毒

鎮靜、安眠類藥物大致分為苯二氮卓類、巴比妥類和非巴比妥類，為中樞神經系統抑制劑，過量服用時可導致以中樞神經系統抑制為主的一系列臨床急性中毒表現，嚴重中毒者可導致死亡發病機制

鎮靜、安眠類藥物進人體內后，可對中樞神經系統產生不同程度的抑制，大劑量鎮靜安眠類藥物可對延髓呼吸中樞和血管運動中樞產生抑制作用，導致呼吸衰竭和循環衰竭臨床表現

1神經系統

輕者可出現頭暈、嗜睡、神志模糊、動作不協調，重者可出現昏迷。肌肉震顫、視物模糊、瞳孔縮小。晚期可出現瞳孔散大。早期肌張力增高，腱反射亢進，晚期肌張力降低，腱反射消失。氯丙嗪中毒者還可出現錐體外系功能障礙，表現為震顫麻痹綜合征2呼吸系統

輕者呼吸慢而現則，重者呼吸淺慢而不規則或呈潮式呼吸，

出現紫組甚至呼吸衰竭而死亡臨床表現3循環系統

輕癥者血壓正常或略降低，重癥者出現脈搏細速、四肢濕冷、血壓下降、尿量減少等循環衰竭表現4其它臟器損害

對肝臟損害引起黃疽、出血、肝臟增大、肝功能異常等表現；對腎臟損害可引起蛋白尿、腎功能異常；對骨髓抑制可引起白細胞、粒細胞減少；

可出現各種形態的皮疹診斷

過量服用鎮靜、安眠類藥物史臨床表現以中樞神經系統抑制為主

輔助檢查尿、胃內容物的藥物定性試驗及血藥濃

度測定，可以確定是何種鎮靜安眠藥物中毒及其

血藥濃度救治措施

一一般急救措施1保持呼吸道通暢，給于吸氧；呼吸衰竭者應及時氣管插管，予呼吸機輔助通氣2維持血壓，輸液，給予多巴胺等血管活性藥物3心電監護，維持水電解質平衡救治措施4

納洛酮為阿片受體競爭性拮抗劑。鎮靜、安眠類藥物中毒時，體內?-內啡肽增多，中樞神經受到抑制，納洛酮能與內啡肽競爭阿片受體，可以催醒和解除中樞性呼吸抑制5中樞神經系統興奮劑貝美格、洛貝林等，不常規使用，僅用于明顯呼吸衰竭、深昏迷或積極搶救48小時仍昏迷者。不宜長期反復使用，以免造成中樞過度興奮，甚至驚厥，增加耗氧量，加重機體負擔救治措施二清除毒物1口服本類藥物5～6小時內的中毒病人均應立即洗胃，用1：5000高錳酸鉀或溫生理鹽水洗胃，直至洗出液清澈為止2堿化尿液可增加巴比妥類藥物的排泄量，故對巴比妥類藥物中毒患者，可選用5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，使尿液呈堿性。靜脈輸液促進毒物排出，必要時使用呋塞米和甘露醇。