心血管內(nèi)科診療常規(guī) 分鐘內(nèi)可消失。解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。縮期雜音等。【輔助檢查】用的方法。舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。（二）發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性

ST段下移≥0.1mv，發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作段水平型下移≥0.1mv并持續(xù)2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。二、放射性核素心肌顯像（ECT）：靜息時(shí)心肌缺血區(qū)在運(yùn)動(dòng)后可顯示灌注缺損。 狹窄性病變的程度和部位。四、其他：（一）多排螺旋

X

線計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）。礙。【診斷和鑒別診斷】一、診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險(xiǎn)因素、發(fā)作時(shí)心電圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。二、鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病鑒別。【治療】舌下含化硝酸甘油，數(shù)分鐘可緩解癥狀。

可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。二、緩解期的治療：（一）藥物治療為基礎(chǔ)：1.

阿司匹林：75～150

mg/d； 2.

β受體阻滯劑：從小劑量開(kāi)始，以心率不低于50次/分為宜；3.

調(diào)節(jié)血脂藥物；4.

ACEI類(lèi)藥物；5.

鈣拮抗劑；6.

硝酸酯類(lèi)藥物。（二）介入治療：1.

經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)的存活心肌的患者；2.

心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌者；3.

介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄伴心絞痛者；4.

冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者。1.

嚴(yán)重左主干或等同病變；2.

冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；3.

介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常。第二節(jié) 急性冠脈綜合征 【概述】急性冠脈綜合征（

ACS

）是代表冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非

ST

段抬高心肌梗死和

ST

段抬高急性心肌梗死。【臨床表現(xiàn)】一、不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌＃ㄒ唬┏醢l(fā)勞力型心絞痛：病程在

2

月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。（二）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，加重一級(jí)至少達(dá)

CCSC

分級(jí)Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解效果差，病程在

2

月內(nèi)。（三）靜息心絞痛：病程在

1

月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，硝酸甘油效果差。

AMI

發(fā)病

24h

后至

1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（五）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)的心電圖顯示

ST

段暫時(shí)性抬高。二、急性心肌梗死（一）反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到

ST

段抬高的心肌梗死的一個(gè)連續(xù)病理過(guò)程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓則表現(xiàn)為非

ST

段抬高型心肌梗死（NSTEMI

改變則表現(xiàn)為

ST

（二）先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸前不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為多見(jiàn)，部分病人癥狀不明顯。（三）疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間伴有煩躁、大汗和恐懼感。（四）全身癥狀：可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、白細(xì)胞增加等【輔助檢查】一、心電圖 （一）不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時(shí)暫時(shí)性

ST

部分出現(xiàn)發(fā)作時(shí)一過(guò)性 T

波倒置或原有倒置 T（二）非

ST

段抬高心肌梗死：發(fā)作后

ST

段下移或

T

ST-T逐漸恢復(fù)的動(dòng)態(tài)改變，無(wú)

Q

波的形成。（三）ST

段抬高心肌梗死：發(fā)作后

ST

段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)

R

波遞增不良或消失，出現(xiàn)病理性

Q

波，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后逐漸

ST

段回落并

T

波倒置呈“冠狀

T

現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激綜合征圖形。二、心肌標(biāo)記物（一）肌紅蛋白：發(fā)病后

1～4

小時(shí)即可升高達(dá)高峰，但特異性較低。（二）肌酸激酶（ CK）和

肌酸激酶同功酶

在

AMI

發(fā)生后

4～8

小時(shí)內(nèi)超過(guò)正常范圍，CK-MB

可在發(fā)病

4

小時(shí)內(nèi)升高，在

2～3

天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性。（三）心臟特異性肌鈣蛋白

T（cTnT）和肌鈣 蛋白

3

小時(shí)后即可升高，

cTnI

可持續(xù)升高

7～10

天，而

cTnT

則可持續(xù)升高達(dá)

10～14

天，具有高度的特異性和敏感性。三、心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)、心臟大小及功能測(cè)定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。四、核素心肌顯像（

ECT

）和正電子發(fā)射斷層量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。五、冠狀動(dòng)脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈各分支血邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進(jìn)行冠脈造影的時(shí)間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴(yán)重病變或多支病變，約

10%的患者為正常結(jié)果。【診斷和鑒別診斷】一、診斷（一）有缺血性胸痛的發(fā)作；（二）心電圖表現(xiàn)為

ST

段抬高或下移及

T

波倒置動(dòng)態(tài)變化； （三）同時(shí)伴有心肌標(biāo)記物升高和降低。二、鑒別診斷（一）急性心包炎；（二）急性肺栓塞；（三）急腹癥；（四）急性主動(dòng)脈夾層。【治療】一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護(hù)室，立即作

12～18

導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)記物、嚼服阿司匹林

162

～300mg

，建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律和心功能變化。（二）休息：急性期臥床休息

1

周。（三）吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。（四）護(hù)理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動(dòng)過(guò)度到床邊活動(dòng)，病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外活動(dòng)。（五）解除疼痛：1.

硝酸甘油

0.3～0.6mg，疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油

10

～20μg/min

持續(xù)滴注或 微泵注射；2.

嗎啡

3～5mg

緩慢

iv，5～10

分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過(guò)

10

～15mg

，也可選擇皮下注射3～5mg/次。二、不穩(wěn)定型心絞痛和非

ST

段抬高心肌梗死（一）危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)分層：1.

低危組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者；2.

中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者；3.

高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持續(xù)性低血壓等。（二）抗血栓治療：1.

阿司匹林：一旦確診立即首次阿司匹林300mg

頓服，后每天

100mg

維持治療；介入治療前2～3

天必須開(kāi)始使用

300mg/d，持續(xù)用至介入支架置入后改為

100mg/d

長(zhǎng)期服用；2.

氯吡格雷：對(duì)于阿司匹林過(guò)敏者可給予氯吡格雷首劑

300mg，后改為

75mg/d

維持治療。擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少

6

小時(shí)在阿司匹林的 基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑

300mg，如術(shù)前使用則應(yīng)首劑

600mg，后改為

75mg/d

維持治療至少

12

個(gè)月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少應(yīng)立即減量或停藥；3.

血小板

GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑：對(duì)持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準(zhǔn)備行介入治療或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用

替

羅

非

班

(tirofiban)0.4ug/kg/min

，iv.drip30min

，隨后0.1ug/kg/min

5

天；同時(shí)低分子肝素皮下注射

q12h，3～5

天。4.

抗凝血酶治療：(1)

對(duì)中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素

5000U，再以

1000U/h

靜滴

24～48h

后，3～5

天。調(diào)整肝素劑量，使

APTT

控制在正常水平的

1.5～2

倍。(2)

低分子肝素有更多的優(yōu)勢(shì)，急性期也可首選低分子肝素皮下注射

3～5

天。(3)

介入術(shù)中一般開(kāi)始給予固定劑量的肝素6000～8000IU，手術(shù)每延長(zhǎng) 1

小時(shí)應(yīng)補(bǔ)加肝素2000IU，保持

ACT≥300s。介入術(shù)后繼續(xù)低分子肝 素皮下注射

q12h，3～5

天。（二）介入治療：1.

低危險(xiǎn)度的患者可病情穩(wěn)定

48

小時(shí)后可擇期行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。2.

中、高危患者、心絞痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動(dòng)力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療或

CABG

手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP，血壓穩(wěn)定即行介入治療。三、ST

段抬高心肌梗死（一）溶栓治療：1.

溶栓適應(yīng)癥：(1)

持續(xù)胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油不緩解；(2)

相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)

ST

段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1Mv、胸導(dǎo)＞0.2mV

；(3)

發(fā)病≤6

小時(shí)；(4)

若發(fā)病后

6

～12

小時(shí)，心電圖

ST

段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓；(5)

年齡＜75

歲。2.

溶栓禁忌癥：(1)

兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸潰瘍病、咯 血？）近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺史、有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。(2)

溶栓前經(jīng)治療的血壓仍≥180/110mmHg

。(3)高度懷疑主動(dòng)脈夾層者。(4)

既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1

年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。(5)

有出血性視網(wǎng)膜病史。(6)

各種血液病、出血性疾病或出血傾向者。(7)

嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤。3.

溶栓步驟：(1)

即刻口服水溶性的阿司匹林

0.3g

，3～5日后改為

100mg

長(zhǎng)期服用。(2)

溶栓前查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、心肌標(biāo)記物和

18

導(dǎo)聯(lián)心電圖。(3)

藥物選擇：

150

萬(wàn)

IU

加入

100ml

5%

葡萄糖液或生理鹽水中，

iv

drip

，30min；12h

后皮下注射低分子肝素

q12h；重組鏈

萬(wàn)

U

加入

100ml

5%

葡萄糖液或生理鹽水中，iv

drip，60min；12h

后皮下注射低分子肝素

先給普通肝素

5000U

靜脈滴注，同時(shí)給予下列一種方法：

國(guó)際習(xí)用法：15mg，iv，隨后≤50mg

在30min

內(nèi)

iv.drip，余下≤35mg

在

60min

內(nèi)iv.drip，總量≤100mg。

國(guó)內(nèi)試用法：8mg，iv，42mg

于

90min

內(nèi)

iv.drip。總量

50mg；rt-PA

用完后即應(yīng)用普通肝素

700～1000U，iv.drip，48h，以后再改為皮下低分子肝素

q12h，3～5

天。(4)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①癥狀和體征。②心電圖：溶栓開(kāi)始后

3

小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點(diǎn)固定標(biāo)記。③發(fā)病后

6、8、10、12、16、20

小時(shí)查

CK、CK-MB。④用肝素者定期復(fù)查

PT、APTT。(5)

評(píng)價(jià)冠脈再通的指征：直接指征：90

分鐘冠造

TIMI

血流分級(jí)達(dá)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者提示血管再通。間接指征：如在溶栓后

2

小時(shí)內(nèi)有以下

2

條或以上（第

b

和

c

慮血管再通： ①胸痛在突然減輕或消失；②上抬的

ST

甚至回到等電位線；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK

或

CK-MB

酶峰值分別提前至

16

小時(shí)和14

小時(shí)以?xún)?nèi)。(6)

溶栓的并發(fā)癥：①輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等；②再灌注性心律失常：部分可引起血流動(dòng)力學(xué)異常、一過(guò)性低血壓或過(guò)敏反應(yīng)。（二）介入治療（PCI）1.

直接

PCI

適應(yīng)癥：(1)ST

段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯；(2)ST

段心肌梗死伴有心源性休克；(3)適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。

12

小時(shí)以上不宜行

非梗死相關(guān)的動(dòng)脈行

PCI手術(shù)。2.

補(bǔ)救性

PCI

適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST

段抬高無(wú)明顯降低者。 3.

擇期

PCI

適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定

7

～10

天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留病變者可行

PCI

治療。（三）β受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用β受體阻滯劑或現(xiàn)服β受體阻滯劑、劑量不足者均應(yīng)使用足量的β受體阻滯劑。

AT1療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用

ACEI

或

ARB。從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量至靶劑量。（五）調(diào)脂藥物：在

ACS

入院后

24

小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂，早期使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，以穩(wěn)定斑塊，并長(zhǎng)期應(yīng)用，使

LDL-C

＜2.6mmol/L

，減少急性心臟事件發(fā)生。（六）治療心律失常、休克和心力衰竭：見(jiàn)相關(guān)內(nèi)容（七）外科治療1.

左冠狀動(dòng)脈主干狹窄伴血流動(dòng)力學(xué)異常。2.

冠狀動(dòng)脈

3

支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。3.

介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異 常。（八）康復(fù)期治療1.

定期復(fù)查心電圖、心動(dòng)圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能。2.

門(mén)診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物。

逐漸回歸正常生活。 第一節(jié) 原發(fā)性高血壓【概述】種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、的功能衰竭，定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。【血壓分類(lèi)和定義】

（2010年中國(guó)高血壓防治指南）血壓水平的定義和分 收

縮

壓

舒

張

壓類(lèi)

(mmHg)

(mmHg) 正常血壓正常高值高血壓

﹤120120~139≥

﹤8080~89≥1級(jí)高血壓（輕度） 1402級(jí)高血壓（中度） 3級(jí)高血壓（重度） ≥

90~99≥單純收縮期高血壓

≥

較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為 3級(jí)。

將120～139/80～89mmHg列為正常高值是根據(jù)我血壓。【輔助檢查】一、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂圖。

小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖、高敏感性

C

反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、24

小時(shí)尿

VMA、腎上腺超聲或

CT

或MRI、腎臟超聲、大動(dòng)脈造影等。【臨床表現(xiàn)】床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，在狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等癥狀。約1/5患者無(wú)癥狀。聽(tīng)到血管雜音。三、惡性或急進(jìn)型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危主動(dòng)脈夾層等見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。【診斷和危險(xiǎn)分層】高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其它危險(xiǎn)因素和病史 1

級(jí)高血

2

級(jí)

高

3

級(jí)高血無(wú)其它危險(xiǎn)因素1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

壓低危中危

血壓

壓中危

高危中危

很高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或

高危

高危

很高危靶器官損害

很高危

很高危

很高危并存的臨床情況【治療】的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素時(shí)存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg

以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。醫(yī)生應(yīng)各種危險(xiǎn)因素。 （一）很高危與高危病人：無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。始藥物治療。開(kāi)始藥物治療。三、改變生活方式（非藥物治療）：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。（一）減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在＜25。500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。熱量的25%以下。（五）限制飲酒：飲酒量每日不超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。 跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。四、藥物治療官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物；或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（二）常用降壓藥物歸納為六類(lèi)：即利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和α阻滯劑。根據(jù)病人不同情況選用。能力。尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯 劑；鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；α阻滯劑和β阻滯劑。五、特殊人群的降壓治療劑量或聯(lián)合治療。鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人選用

ACEI

、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑。（三）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β阻滯劑，注意從小劑量開(kāi)始；癥狀多者可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。（四）慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑、

ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿 病、ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。后針對(duì)具體原因進(jìn)行治療。常見(jiàn)原因：

血壓測(cè)量錯(cuò)誤；

降壓治療方案不合理：如在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無(wú)利尿劑；

藥物干擾降壓作用；

容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過(guò)多抵消降壓藥作用；

胰島素抵抗：是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因；

繼睡眠呼吸暫停、過(guò)多飲酒、重度吸煙等。第二節(jié) 高血壓急癥 【概述】重度升高，收

縮壓＞200mmHg和（或）

舒張壓＞130mmHg，伴有心、腦、腎、大動(dòng)脈及視網(wǎng)膜等重要情況。【臨床表現(xiàn)】一、高血壓危象壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達(dá)200mmHg以上，心率明顯增快，可＞110次/分。

如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足震顫及面色蒼白等。（三）靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時(shí)可出心絞痛、心律失常或心力衰竭；腦部小動(dòng)脈痙攣時(shí)出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過(guò)性感覺(jué)障礙，如感覺(jué)過(guò)敏、半身發(fā)麻、癱瘓失語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí) 腎小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)可出現(xiàn)急性腎功能不全。（四）發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，但易復(fù)發(fā)。二、高血壓腦病（一）以舒張壓升高為主，常＞120mmHg，甚至調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。腦實(shí)質(zhì)性損害的征象為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭昏迷。腦積液檢查顯示壓力明顯升高。般不遺留任何腦部損害后遺癥。三、惡性或急進(jìn)型高血壓（一）多見(jiàn)于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在高血壓患者中占1%～5%。（二）收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動(dòng)， 舒張壓常持續(xù)≥130mmHg。視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫等。（四）并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常于

1～2

年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、尿毒癥和視力障礙

(

眼底Ⅲ級(jí)以上改變)，其中，腎損害尤為突出。【治療】一、治療原則始口服降壓藥治療。20%～25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg

，在隨后的1～2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。硫卓注射液相對(duì)比較理想。 擾對(duì)神志狀態(tài)的判斷，不主張將其用于高血壓急癥。體液潴留，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和環(huán)血容量減少。二、降壓藥選擇與應(yīng)用液或生理鹽水中靜滴，起始劑量為10μg/min，可逐顫動(dòng)等。糖液或生理鹽水中靜脈滴注，起始劑量為 5

～10

μμg/min，停藥后數(shù)分鐘作用即消失；連續(xù)用24～48 者。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐等。（三）地爾硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生紅等。（四）烏拉地爾（壓寧定）：為選擇性α1受體用于伴腎功能不全者，也可用于伴腦卒中者。用法：一般以25mg加入20ml生理鹽水中靜注，5分鐘無(wú)效者可重復(fù)，可繼之以

50～100mg加入100ml液體內(nèi)靜滴良反應(yīng)包括頭昏、惡心、疲倦等。三、幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則治療，只有在血壓極度升高時(shí)，即＞200/130mmHg

，不能低于160/100mmHg

。 標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。尿劑。 第一節(jié) 慢性心力衰竭【概述】心力衰竭（heart

failure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭 少尿和腎功能不全。擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、梢蒼白、發(fā)紺。二、右心衰竭夜尿增多，右上腹脹痛。脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見(jiàn)劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。三、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。【輔助檢查】一、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血征。能。測(cè)量心功能提示收縮功能下降：射血分?jǐn)?shù)（

EF值）＜50%；舒張功能減退：E/A值＜1。 三、心電圖檢查：了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。五、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查：兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細(xì)胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）。450米/6min的心衰病人有意義。七、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：心臟指數(shù)(CI)＜2.5L/min.m，肺楔壓(PCWP)大于12

mmHg。【診斷與鑒別診斷】一、診斷診斷和心功能分級(jí)。不能從事體力活動(dòng)。 據(jù)；D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。二、鑒別診斷塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。【治療】一、治療原則和目的（一）治療原則：1.

病因治療：去除心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制；2.

調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；3.

緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。率。二、治療方法（一）病因治療1.

先心病、擴(kuò)張型心肌病。2.

去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲 亢、貧血。（二）減輕心臟負(fù)荷1.

休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時(shí)，限制體病人充分休息。2.

控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5

L以?xún)?nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時(shí)，限水但不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。3.

利尿劑的應(yīng)用：排鉀類(lèi)：氫氯噻嗪25～50mgqd，呋塞米20～80mg

qd，托拉塞米10～40mg

qd，布美他尼1～10mg

qd，同時(shí)需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。保鉀類(lèi)：螺內(nèi)酯20～60mg

qd。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。4.

目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。（三）增加心排血量洋地黃制劑1.

洋地黃類(lèi)藥物的選擇：地高辛 0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙0.2mg～0.4mg

+

5%

葡萄糖注射 液稀釋后緩慢靜脈注射。2.

應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：率房顫者。對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用，肥厚型心肌病禁用。3.

洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，心肌興奮性過(guò)強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)素、房早、心房顫動(dòng)；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。4.

iv。非洋地黃類(lèi)正性肌力藥1.

腎上腺能受體激動(dòng)劑 力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用

3～10ml/h。多巴酚丁胺:興奮β

擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺

40～60mg

+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3～10ml/h。2.

磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)：0.5

μg/kg.min靜脈滴注。性肌力藥物，改善心衰癥狀，度過(guò)危險(xiǎn)期。（四）神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用1.

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利

12.5～25mg

tid，依那普利

10mg

tid，賴(lài)諾普利

4mg

qd，苯那普利10mg

qd，雷

米

普

利

（

Ramipril

） 5mg

qd

，

福

辛

普

利（fusinopril）

10

mg

qd。初次應(yīng)用時(shí)劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。2.

量開(kāi)始，每隔2～4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛(carvedilolo)

3.125

mg

bid，靶劑量25

mg

mg

mg/day；美托洛爾12.5～25

mg

qd

，靶劑量200

mg/day

。β-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作用。3.

抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯20mg

qd～tid。4.

qd～bid，坎地沙坦4～8

mg

qd～bid，氯沙坦50mg

qd，厄貝沙坦片150mg，qd。藥。劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形或利尿劑，無(wú)收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。（七）不同心功能分級(jí)心力衰竭的治療要點(diǎn)(中國(guó)慢性收縮性心力衰竭治療建議)：NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。 阻滯劑；地高辛用或不用。阻滯劑；地高辛。醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。（八）難治性心力衰竭難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見(jiàn)好衰竭，神經(jīng)-激素機(jī)制異常激活：

NE

、Ang

II

、Ald質(zhì)醇水平降低，細(xì)胞因子：TNF-α增高。1.

調(diào)整心衰藥物：強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。2.

補(bǔ)鈉鹽；血鈉﹤120mmol/L者，靜脈補(bǔ)充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉

50ml～80ml/day

微泵靜脈注射3～10ml/h，低鈉血癥糾正后停用。 3.

高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml

+

速尿60mg～200mg

+

多巴胺40mg微泵靜脈注射3～10ml/h。限制水分?jǐn)z入，靜脈液體入量<800ml/day，尿量大于入量800ml以上。4.

激素補(bǔ)充：甲狀腺素降低者補(bǔ)充甲狀腺素

tid1～2周，逐漸減量停用。第二節(jié) 急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排急性肺淤血綜合征。【常見(jiàn)病因】頭肌斷裂、室間隔穿孔。三、高血壓心臟病血壓急劇升高。 四、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。五、靜脈輸入液體過(guò)多過(guò)快。【診斷與鑒別診斷】一、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患濕性啰音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，導(dǎo)致心源性休克。他原因引起的休克相鑒別。【治療】一、體位：患者取雙腿下垂坐位。呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。吸抑制及低血壓反應(yīng)。四、快速利尿：速尿20～40mg

iv。

ivdrip；硝酸甘油：10

μg/min

iv

drip

；酚妥拉明： 0.1mg/min

iv

drip

。六、洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：毛花甙丙：0.4-0.8mg+5%

葡萄糖注射液20ml液體iv。七、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：（1）β受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)八、氨茶堿、地塞米松緩解氣道痙攣。九、機(jī)械輔助治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）十、針對(duì)病因治療 和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi)。第一節(jié) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征【概述】病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其周?chē)M織病 病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。【臨床表現(xiàn)】一、發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥。二、心悸、胸悶等。三、阿斯綜合征，死亡。四、病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功病變。五、藥物：抗心律失常藥物等。【輔助檢查】一、心電圖。二、動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄。時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。四、固有心率測(cè)定。【診斷與鑒別診斷】一、心電圖性竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）。

正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的無(wú)竇性

P波的間歇期，長(zhǎng)P－P間期與原竇性周期不呈比例，常超過(guò)基本竇性周期的1.5倍，后者可與II度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。（三）竇房傳導(dǎo)阻滯：II°I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P－P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P－P間期，該長(zhǎng)P－P間期短于基本P－P間期的兩倍；數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。－心動(dòng)過(guò)速綜合征。發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯），合并有房室傳導(dǎo)阻滯。二、動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖除了上述異常外，還可出現(xiàn)（一）24小時(shí)總竇性心率減少；（二）24

小時(shí)竇性平均心率減慢（小于

60

～62 次/分）；。（三）反復(fù)出現(xiàn)大于2.0～2.5秒的長(zhǎng)間歇。三、食道電生理檢查（一）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（ SNRT）大于

1530～2000ms；（二）校正SNRT（SNRTC）大于525～600ms；（三）竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）大于160～180ms；（四）竇房結(jié)有效不應(yīng)期（

SNERT

）大于

500

～525ms；（五）心臟固有心率（IHR）小于80次/分。鑒別：

藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時(shí)性竇房結(jié)功能障礙。【治療】久起搏器；搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物第二節(jié) 房性期前收縮【臨床表現(xiàn)】 一、正常人、吸煙、飲酒、咖啡等；二、各種器質(zhì)性心臟病。【輔助檢查】一、心電圖；二、動(dòng)態(tài)心電圖；三、超聲心動(dòng)圖或胸片了解有無(wú)心臟病。【診斷】后伴或不伴有QRS波群，代償間歇多不完全。【治療】必要時(shí)β受體阻滯劑。第三節(jié) 自律性房性心動(dòng)過(guò)速【臨床表現(xiàn)】一、心悸：間歇或持續(xù)。心律可不規(guī)整。三、低鉀伴洋地黃中毒。四、心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、 急性酒精中毒等。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查；三、血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等。【診斷和鑒別診斷】一、異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150～200次/分，P波之間存在等電位線。二、常伴有II度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。三、刺激迷走神經(jīng)不能中止心動(dòng)過(guò)速。四、心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。五、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不依賴(lài)房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩。六、心房超速起搏不能中止發(fā)作。【治療】不必治療。升高，補(bǔ)鉀。半小時(shí)內(nèi)，口服5g，如仍未恢復(fù)竇率，2小時(shí)后再服2.5g,

或靜脈滴注2g+5%

Glucose

500ml, 2小時(shí)內(nèi)滴完；若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，可選用利多卡因、β受體阻滯劑。

或III類(lèi)抗心律 失常藥物。第四節(jié) 折返性房性心動(dòng)過(guò)速【臨床表現(xiàn)】血鉀和洋地黃中毒。三、心臟手術(shù)后等。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理或心內(nèi)電生理。【診斷與鑒別診斷】一、心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P波與竇性形態(tài)不同，P-R間期通常延長(zhǎng)。二、心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動(dòng)過(guò)速。三、心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始前有房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。 四、心房激動(dòng)順序與竇性者不同。五、刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動(dòng)過(guò)速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。【治療】參照陣發(fā)性室上速。第五節(jié) 心房撲動(dòng)【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)。二、各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房?jī)?nèi)壓力升甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。三、少數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等。【輔助檢查】一、心電圖；二、基礎(chǔ)心臟病檢查；三、甲免全套等。【診斷與鑒別診斷】心電圖特點(diǎn)：一、P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率 在250～300次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失。是否恒定。三、QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常。【治療】一、針對(duì)病因進(jìn)行治療。二、首選同步心臟電復(fù)律，50J。合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏。硫卓，β受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇率。

類(lèi)藥物 可選用，但I(xiàn)

、I

類(lèi)藥物在減慢心房率的同時(shí)反而使 胺碘酮。六、如房撲持續(xù)發(fā)作，I類(lèi)或

III類(lèi)均不宜長(zhǎng)期使用，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為減慢心室率。 七、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。第六節(jié) 心房顫動(dòng)【臨床表現(xiàn)】的癥狀和體征。擴(kuò)大和壓力增高的因素均可引起房顫。四、少數(shù)見(jiàn)于正常人、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒等。綜合征的一部分。【輔助檢查】一、心電圖。二、基礎(chǔ)心臟病檢查。三、甲狀腺功能全套。四、血INR。 【診斷與鑒別診斷】350～600次/分。二、R－R間距絕對(duì)不規(guī)則。QRS波群變形。【治療】亢、肺栓塞、心包炎等。二、急性心房纖顫初發(fā)房顫在24

～48

小時(shí)以?xún)?nèi)若伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可同時(shí)選用靜注肝素抗凝；征合并房顫時(shí)禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β受體阻滯48

小時(shí)內(nèi)沒(méi)有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物及電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酮。 性三類(lèi)。少發(fā)作。持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策藥物可供選用。胺碘酮療效較好。阻滯劑。控制房顫心室率的目標(biāo)，靜息心室率在

80次/分鐘左右，中等量運(yùn)動(dòng)心室率在90～115次/分鐘為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率如洋地黃、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。四、防治血栓栓塞 對(duì)采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝，注意監(jiān)測(cè)INR， 對(duì)陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2天，可以不抗凝。綜合征和起搏器治療章節(jié)。術(shù)等。第七節(jié) 房室交界處性折返性心動(dòng)過(guò)速【臨床表現(xiàn)】暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克等。一致，第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。三、大多無(wú)器質(zhì)性心臟病。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理檢查；三、心內(nèi)電生理檢查；四、有無(wú)心臟病的輔助檢查，X光片，UCG。【診斷與鑒別】一、QRS頻率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。 二、QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群形態(tài)異常。三、逆?zhèn)鱌波常重疊于QRS

波群之內(nèi)或其終末部分。的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。SR間期相差大于50ms。【治療】一、急性發(fā)作期治療經(jīng)方法：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作，誘發(fā)惡心，面部浸入冰水等。（二）藥物終止氮唑酮。若合并心力衰竭、低電壓者可應(yīng)用苯福林，合用。 （三）食道心房調(diào)搏術(shù)。電復(fù)律；應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。二、預(yù)防復(fù)發(fā)（一）導(dǎo)管射頻消融。（二）若有心動(dòng)過(guò)速心肌病，選用ACE抑制劑，β受體阻滯劑等。用長(zhǎng)效非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等。第八節(jié) 預(yù)激綜合征【臨床表現(xiàn)】厥，休克，心力衰竭，猝死等。二、大多無(wú)心臟病。三、先天性心臟病，三尖瓣下移畸形。四、二尖瓣脫垂。五、心肌病等。 合并房顫、房撲等。【輔助檢查】一、心電圖，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。二、食道電生理檢查。三、有關(guān)心臟病合并存在檢查。【診斷與鑒別】一、預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn)：竇性心律P-R間期小于0.12s；QRS波群起始部分粗鈍(delta波)，QRS波群大于0.12s；繼發(fā)ST-T改變。二、房室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：QRS波群形態(tài)時(shí)限正常，與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相同。逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波群增寬，畸形易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。【治療】處性折返性心動(dòng)過(guò)速。 拉帕米，選用Ⅰc類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，心律平或胺碘酮。絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電復(fù)律。四、射頻消融。 第九節(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)】一、可無(wú)癥狀，或心悸，乏力，頭暈，心絞痛，心衰，阿斯綜合征等。傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。三、各種器質(zhì)性心臟病：冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫瘤等。四、高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)原因。【輔助檢查】一、心電圖；二、動(dòng)態(tài)心電圖；三、心電生理檢查；四、基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的檢查。【診斷與鑒別診斷】一、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)竇性

P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。 二、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至1個(gè)P波不能下傳心室，即P波后至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長(zhǎng)R-R間期小于任兩個(gè)短R-R間期之和。竇性P波后P-R間期相等；周期性出現(xiàn)P波一個(gè)或多個(gè)Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要?jiǎng)討B(tài)觀察。四、

Ⅲ°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房波群無(wú)關(guān)；若基本心率伴有房撲或房顫，則

F波或f波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率40

～60

次/分，亦可為室性逸搏，頻率﹤

40次/阻滯部位。【治療】一、病因治療。二、Ⅰ°與Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者， 無(wú)需特殊處理。室傳導(dǎo)阻滯，可能引起室速。安置起搏器（臨時(shí)或永久）。第十節(jié) 室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸，脈搏脫漏等。二、聽(tīng)診心律不齊。三、各種心臟病：心肌炎、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病等。四、電解質(zhì)紊亂，過(guò)量煙酒、藥物、麻醉、手術(shù)等。五、正常人，心室內(nèi)假腱索等。【輔助檢查】一、心電圖； 二、動(dòng)態(tài)心電圖；三、病因及誘因檢查。【診斷】一、提前出現(xiàn)寬大畸形的

QRS

波群，時(shí)限大于0.12s。源性室早或室性并行心律）。三、完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）。四、室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對(duì)，成串等。五、室性并行心律：配對(duì)間期不等，相差大于0.12s；長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距是短的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距的整數(shù)倍；可有室性融合波。【治療】藥物中毒等。減輕患者焦慮不安；必要時(shí)用β受體阻滯劑。三、急性心肌梗死：出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對(duì)、成 體阻滯劑，著重改善血流動(dòng)力學(xué)障礙。四、慢性心臟病變

病因治療；二尖瓣脫垂者，暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；β受體阻滯劑對(duì)室早率。第十一節(jié) 室性心動(dòng)過(guò)速【臨床表現(xiàn)】一、可無(wú)癥狀或出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等。搏動(dòng)與第一心音不一致。三、各種心臟病，冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等。四、電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物中毒等。五、遺傳性病變，長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征 等。六、極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱(chēng)為特發(fā)性室速。【輔助檢查】一、心電圖；二、動(dòng)態(tài)心電；三、心電生理檢查；四、病因及誘因檢查。【診斷與鑒別】一、3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。常為100～250次/分，心律規(guī)則或略有不齊。波群有關(guān)，可出現(xiàn)1：1或2：1室房傳導(dǎo)。四、可有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。逆轉(zhuǎn)型等。六、QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時(shí)，如主波全部向上或全部向下，支持室速。七、心電生理檢查

HV間期有助于室上速與室速鑒別。 【治療】一、誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等。二、伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂（休克、心絞痛、肺水腫、暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律。力學(xué)紊亂，處理原則同室性期前收縮相同。藥物治療等。1mg/min，6小時(shí)，0.5mg/min18

小時(shí)。若室速不能終止，重復(fù)負(fù)荷量。利多卡因和普羅卡因酰胺可試用。若藥物無(wú)效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。六、長(zhǎng)期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)劑。若不能耐受β受體阻滯劑可用Ⅰc類(lèi)藥物。病人有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。 不全，安置ICD。質(zhì)性心臟病，首選ICD，次選胺碘酮，禁選Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物。（四）特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。（五）針對(duì)緩慢性心律失常基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。第十二節(jié) 尖端扭轉(zhuǎn)性室速【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸，暈厥，猝死等。二、先天性。三、電解質(zhì)紊亂，低鉀等。嗪、抗抑郁藥和抗組胺藥物等易引起。五、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。六、伴QT間期延長(zhǎng)(持續(xù)或間歇)。【輔助檢查】一、心電圖；二、動(dòng)態(tài)心電圖；三、誘因及病因檢查。 【診斷與鑒別】宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200～250次/分。上。合。四、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)具有長(zhǎng)－短周期現(xiàn)象。五、晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。歇或心動(dòng)過(guò)速，配對(duì)間期極短，易發(fā)展為室顫。扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別。【治療】一、糾正可逆性誘因及病因。二、首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢注射，8mg/min，

i.v.drip）。或阿托品或起搏治療。 或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。第十三節(jié) 室撲室顫【臨床表現(xiàn)】亡。二、心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。三、常見(jiàn)于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。五、嚴(yán)重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。六、預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。七、各種疾病臨終前。無(wú)器質(zhì)性心臟病者。【輔助檢查】一、心電圖； 二、誘因及病因檢查。【診斷與鑒別】快轉(zhuǎn)為室顫。二、心室顫動(dòng):P-QRS－T波群完全消失，代之以250～500次/分，持續(xù)時(shí)間較短，若不及時(shí)搶救，很快，心電活動(dòng)消失。【治療】立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。電除顫；若無(wú)效，靜注腎上腺素，再次電除顫；若無(wú)效，靜注胺碘酮后電除顫等。第十四節(jié) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)】病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。 竭、高血壓性心臟病、風(fēng)心病等。三、急性感染、藥物中毒、手術(shù)損傷等。狀。五、原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre病）：左室支架硬化癥（Lev病）可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。征等。【輔助檢查】一、心電圖；二、動(dòng)態(tài)心電圖；三、心電生理檢查；四、病因檢查。【診斷與鑒別】一、右束支傳導(dǎo)阻滯

:

QRS

時(shí)限≥0.12s

；V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T波段與QRS主 導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向阻滯時(shí)，圖形相似，但QRS﹤0.12s。三、左前分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸左偏導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時(shí)限﹤0.12s。四、左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)±120°；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)右偏，如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。統(tǒng)中任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯稱(chēng)為雙分支傳導(dǎo)阻滯，支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)時(shí)，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立。【治療】二、新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶、 胸痛等，應(yīng)按急性心肌梗死處理。為完全性房室阻滯，但何時(shí)發(fā)展為完全性房室阻滯，難以預(yù)測(cè)，可追蹤觀察，必要時(shí)可考慮起搏器治療。早安裝起搏器。第十五節(jié) 快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療【概述】快速性心律失常是心律失常中最為常見(jiàn)的一大心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn) 種治療方法。目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常

型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室一定成果。【臨床表現(xiàn)】 覺(jué)心跳增快，有時(shí)難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。壓低下、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳脫漏感。 撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音，此時(shí)亦無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，不能測(cè)量血壓。【輔助檢查】一、心電圖 是診斷心律失常的基本手段和方斷。二、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 對(duì)于那些發(fā)作時(shí)間較短，來(lái)不及用心電圖記錄的心律失常，

24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。 心電圖記錄的心律失常，除了可以利用

24

小時(shí)動(dòng)態(tài)常的發(fā)作。 是各種類(lèi)型心律失常的終 順序。必要時(shí)給予程序和非程序刺激。

可以了解心臟的形態(tài)、肺部情況。

與

APTT

等臨床一般常規(guī)檢查

X

線射線對(duì)人體造血功能有一定影響，況，包括有否出血傾向等。【診斷與鑒別診斷】心動(dòng)過(guò)速）診斷標(biāo)準(zhǔn)：P

波在

導(dǎo)聯(lián)直立，在

aVR

導(dǎo)聯(lián)倒置；2.

P

波頻率大于

100次/分。 右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，心房激動(dòng)順序?yàn)樽陨隙隆帷⒇氀⒌脱獕旱龋懦渌闆r，如飲酒、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等。性心動(dòng)過(guò)速。二、房性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.

心房率增快，一般在

100～240

P

波電軸和形態(tài)與竇性

P波明顯不同，P-R

間期≥120ms，且隨心房率增快而增加，PR＜RP，一般

QRS

波群不增寬；（二）心內(nèi)電生理特征：1.

心房率多快于或等

A-H

間期正常固定；一般

AV＜VA，但若

A-H

間期明顯延長(zhǎng)可 致

AV≥VA；3.

AV

呈

1∶1

傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時(shí)房速仍存在。心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速。三、心房撲動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.

正常心房活動(dòng)的竇性

P

波消失，代之以

F

波，F(xiàn)

波呈鋸齒狀或波浪狀，

F

波在

II、

波頻率在

240～430

房撲以

2∶1

下傳罕見(jiàn)，2∶1

伴

3∶1

或

4∶1

下傳可見(jiàn)，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS

波群正常，伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。（二）心內(nèi)電生理特征：1.

AA

間期≤250ms，規(guī)則；2.

HBE

常呈

2∶1AV

傳導(dǎo)，也可不等比例

AV傳導(dǎo)；3.

下傳

A

波的

AH

和

HV

間期正常，未下傳

A

H

激動(dòng)是沿著三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的。鑒別診斷：房性心動(dòng)過(guò)速、房顫。四、心房顫動(dòng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

正常竇性

P

波消失，代之以

f

頻率在

350～600

間

100～160

QRS

束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時(shí)，QRS

波群增寬。（二）心內(nèi)電生理特征：1.

A

波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA

間距絕對(duì)不等；2.

HBE

之

H

波在

V

波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因

A

波干擾而有所變化，HV

間期恒定，VV

間期絕對(duì)不等。心動(dòng)過(guò)速和房撲。五、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.

心率

150～250

次/分，節(jié)律規(guī)則；2.

QRS

波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳

P

波為逆行

QRS

波群內(nèi)或位于終末部分，以致

II、III、aVF

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假

s

波或 V1

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假

r

波；P

波與

QRS

波群保持固定關(guān)系。（二）心內(nèi)電生理特征：1.

心動(dòng)過(guò)速易被心房

顯示

V

波前有

H

波在V

波前或與

V

波融合或在

V

波之后，VA

間期＜AV

間

冠狀竇電圖顯示

A

波與

V

波

三者的

A

波和

V

波排列幾乎呈一條垂線；3.

逆行

A

波在

HBE

領(lǐng)先于

CSp

和

HRA；4.

VA

呈

1∶1

或

2∶1

傳導(dǎo)；5.

心房

S1S2

程序刺激時(shí)，可見(jiàn)

S2R

間期跳躍式延長(zhǎng)現(xiàn)象。鑒別診斷：房室折返性心動(dòng)過(guò)速。六、房室折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.

心動(dòng)過(guò)速頻率在150～280

QRS

波群正常，但發(fā)

逆行

P

波位于

QRS

波群終結(jié)后，落在

ST

段上或

T

波的起始部分，RP

間期＞70ms，RP＜PR。（二）心內(nèi)電生理特征：1.

心動(dòng)過(guò)速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；2.

心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈正常AV

傳導(dǎo)順序，即

A-H-V

順序，HBE

的

V

波領(lǐng)先，AV 呈

1∶1

游離壁旁路呈現(xiàn)偏心激動(dòng)順序；4.

距離旁路最近的標(biāo)測(cè)電極的逆行

A

波領(lǐng)先，且

VA

間期最短，但

A

波一定在

V

波之后。速，QRS

波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。七、室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.

連續(xù)出現(xiàn)

3

個(gè)或以上室性早搏，QRS

波群寬大畸形，時(shí)限超過(guò)

0.12s，ST-T

波方向與

QRS

室速頻率在

100～250

QRS

獲心房；4.

心室?jiàn)Z獲或室性融合波。（二）心內(nèi)電生理特征：1.

室速時(shí)，HBE

上

HV間期小于竇性心律時(shí)的

HV

間期或?yàn)樨?fù)值，而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV

室

波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增 加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎＃?.

出現(xiàn)房室分離，V

波頻率快于

P

波頻率。鑒別診斷：QRS

波群增寬的各種室上性心動(dòng)過(guò)速。【治療】導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失常的起源和關(guān)鍵部位。局部致病心肌。第十六節(jié) 緩慢性心律失常起搏治療【概述】緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/ 有全身器官供血不足的癥狀。【臨床主要表現(xiàn)】包括各種類(lèi)型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的癥狀和體征，主要為：一、心律不齊所致的心悸、心慌。二、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能

可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。【輔助檢查】一、主要通過(guò)

ECG

進(jìn)行診斷，包括：常規(guī)

12

導(dǎo)記錄儀。二、功能試驗(yàn)：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）及竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）

1

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)時(shí)間。試驗(yàn)。【診斷與鑒別診斷】主要根據(jù)與心室率過(guò)緩相關(guān)的器官供血不足所心律失常的診斷及程度。【治療】一、臨時(shí)性心臟起搏器治療：搏及需急診搶救起搏的患者。二、永久性心臟起搏器治療：（一）永久性心臟起搏器安裝適應(yīng)證：1.

伴有臨床癥狀的任何水平的的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；2.

束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度

II

型房H-V

間期＞100ms

者，雖無(wú)癥狀，也是植入起搏器的 適應(yīng)證；3.

竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常＜50

次/分，有明確的臨床癥狀；4.

病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生器心室率＜40

次/分，或者有長(zhǎng)達(dá)3

秒的

R-R

間隔，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)植入起搏器；5.

由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率緩慢，心率或R-R

間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治能防治；6.

有竇房結(jié)功能障礙及

/或房室傳導(dǎo)阻滯的患適當(dāng)?shù)男氖衣剩瑧?yīng)植入起搏器。（二）永久性心臟起搏器類(lèi)型基本選用原則1.

竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI

性房顫者。2.

完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以

VDD

方式最好，但不適于慢性房顫者。3.

方式最好，但不適于慢性房顫者。4.

有心臟變時(shí)功能障礙者，考慮加用頻率自適發(fā)心衰、心絞痛者。5.

一般性心室率緩慢，無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功

R-R

植入

VVI

型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。（三）心臟起搏安裝技術(shù)1.

必須保證無(wú)菌手術(shù)條件。2.

X

線影象及設(shè)備條件：帶影象增強(qiáng)器的

X

線機(jī)、電視顯示器、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、心臟電除顫器、搶救藥品及設(shè)備、起搏分析儀。3.

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)

B

記錄術(shù)前心電圖。進(jìn)行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類(lèi)型并準(zhǔn)備好起搏器。4.

手術(shù)步驟(1)一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)

1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，又有穩(wěn)定心律作用。(2)

脈穿刺，頭靜脈切開(kāi)等方法插入永久起搏電極導(dǎo)線。穿刺的方法。(3)放置心內(nèi)電極導(dǎo)線：將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。(4)

起搏分析儀測(cè)試:

要求急性期起搏閾值心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以

500～1000Ω。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。(5)在同側(cè)上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，置入囊袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。5.

手術(shù)后處理：平臥并制動(dòng)

72h，沙袋壓迫囊袋局部

6～12h，常規(guī)抗生素抗感染

3～5

天。（五）起搏器隨訪目的：1.

評(píng)價(jià)起搏器工作情況及療效； 2.

調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最佳工作狀態(tài)；3.

觀察電源耗損情況，確定更換時(shí)間。方式：1.

門(mén)診隨訪：癥狀，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動(dòng)態(tài)心電圖；2.

通信隨訪：癥狀，心電圖；3.

電話傳輸

ECG。（六）起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：1.

與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導(dǎo)線在心腔內(nèi)打結(jié)，心內(nèi)組織損傷，心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。2.

遠(yuǎn)期感染：加強(qiáng)全身和局部抗感染治療，必要時(shí)拔除導(dǎo)線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。3.

起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時(shí)重置導(dǎo)線。4.

必要時(shí)重置導(dǎo)線。5.

局部肌肉抽動(dòng)：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時(shí)重置導(dǎo)線。6.

皮膚壞死：重植導(dǎo)線或起搏器。 7.

脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。8.

VVI

起搏器為

DDD

型，或調(diào)控起搏器方式。 【概述】

arrest）是指心臟射血功能的突然終止。常常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死（sudden

cardiac

death

，SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意識(shí)驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。【臨床表現(xiàn)】其臨床經(jīng)過(guò)可分為四個(gè)時(shí)期：出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間。自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。 突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。【輔助檢查】助于明確室速/室顫抑或心室停頓。【診斷】和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，尤其是心音消失。【治療】一、緊急處理：搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary

resuscitation

行復(fù)律治療。順序如下：（一）識(shí)別心臟驟停：見(jiàn)上述診斷表現(xiàn)，

迅速評(píng)估病人反應(yīng)。（二）呼救：在實(shí)施CRP的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。 （三）初級(jí)心肺復(fù)蘇：即基礎(chǔ)生命活動(dòng)支持（basic

life

support

，BLS）。應(yīng)立即進(jìn)行。主要外按壓（C），簡(jiǎn)稱(chēng)ABC。目前的趨勢(shì)是特別重視胸外按壓，頻率為100-120次/分，按壓幅度5-6cm，故將改為CAB。（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇：即進(jìn)一步生命支持（advanced

life

support

，ALS）。主要措施包括：并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。主要藥物包括：對(duì)心室顫動(dòng)：腎上腺素1mg

iv，必要時(shí)每3～5分鐘重復(fù)；利多卡因1.5mg/kg

iv,

3～

150mg

iv(10min)

iv，必要時(shí)每3～5分鐘重復(fù)及阿托品1～2mg

iv或異丙腎上腺素（15～20μg/min）靜脈滴注。若有條件，應(yīng)爭(zhēng)取施行臨時(shí)性人工心臟起搏。二、復(fù)蘇后處理：（一）

維持有效循環(huán)。（二）維持呼吸。 復(fù)蘇最后能否成功的關(guān)鍵。主要包括：①降溫；②脫水；③防治抽搐；④高壓氧治療；⑤促進(jìn)早期腦血流灌注。（四）防治急性腎衰竭。 【概述】暈厥(syncope)

是指一過(guò)性廣泛大腦突然灌注不突然發(fā)作，因肌力消失而倒地，但意識(shí)喪失時(shí)間短、迅速蘇醒和少有后遺癥。根據(jù)意識(shí)喪失的時(shí)間和深度，可分為：（1）暈厥樣感覺(jué)：短暫的意識(shí)模糊狀態(tài)，可伴眩暈、惡心、面色蒼白與站立不穩(wěn)，或稱(chēng)暈厥前兆(presyncope)

；（2）真性暈厥：常由暈厥樣感覺(jué)發(fā)展而來(lái)，意識(shí)喪失數(shù)秒到數(shù)分鐘；（3）驚厥樣暈厥：意識(shí)喪失時(shí)間抽動(dòng)，但無(wú)全身痙攣性驚厥，可有尿失禁。【病因】 屬于血管反射性暈厥。一、心源性暈厥繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。生物阻塞房室瓣口等。室停搏等）。（四）心臟泵功能衰竭：急性大面積心肌梗死、急性暴發(fā)型心肌炎、人工心臟瓣膜功能異常等。（五）急性心臟填塞：心臟外傷、腫瘤、急性心炎等。二、血管反射性暈厥 型、混合型。等）藥物性、特發(fā)性等。（三）迷走反射性暈厥：排尿、排便、咳嗽等動(dòng)作所致。抑制型、腦型。三、血源性暈厥等）、藥物性（胰島素等）。破壞、急慢性出血等。合征等。四、腦源性暈厥（一）神經(jīng)源性暈厥：腦血管病（腦動(dòng)脈硬化、高血壓腦病、腦椎基底動(dòng)脈短暫性缺血性發(fā)作等）、癲癇、顱腦損傷后、慢性鉛中毒性腦病等。 （二）精神源性暈厥：重度抑郁癥、癔癥、恐懼癥等。五、藥源性暈厥（一）心血管藥物：血管擴(kuò)張劑、抗高血壓藥、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥等。（二）抗精神失常藥：吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)抑制藥等。（三）其他藥物：長(zhǎng)春新堿、乙醇、胰島素、可卡因等。【臨床表現(xiàn)】點(diǎn)與病因密切相關(guān)：常在疼痛、精神緊張或見(jiàn)到血液時(shí)發(fā)作。發(fā)生；迷走反射性暈厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等動(dòng)作時(shí)發(fā)生。 心臟雜音、異常心音和（或）心律不齊等；神經(jīng)源性反射陽(yáng)性等。【輔助檢查】一、疑診心源性暈厥，應(yīng)做心電圖、X線胸片、理檢查和（或）心血管造影等檢查。驗(yàn)、臥立位試驗(yàn)、Valsava動(dòng)作試驗(yàn)和（或）直立傾斜試驗(yàn)等檢查。血常規(guī)、骨髓常規(guī)和（或）血液生化等檢查。 腦血流圖、腦脊液常規(guī)、頭顱CT或MRI、腦血管造影和（或）篩選性精神檢查等。五、對(duì)不明原因的暈厥，宜作直立傾斜試驗(yàn)。直立傾斜試驗(yàn)是目前檢測(cè)血管迷走性暈厥的重要手段。該試驗(yàn)前必須停服心血管活性藥物5個(gè)半衰仰臥于檢查床上30min，然后測(cè)心率和血壓至穩(wěn)定基礎(chǔ)水平。此后將將檢查床頭側(cè)迅速上升至

60°～80鐘記錄一次。直至45min或出現(xiàn)暈厥伴明顯心率減慢臥位。如未出現(xiàn)暈厥，可將患者恢復(fù)至平臥位

5min后，相繼分別靜滴異丙腎上腺素1、3、5

μg/min，各持續(xù)5min后重復(fù)該實(shí)驗(yàn)，如仍未出現(xiàn)暈厥為陰性。 的暈厥。出道狹窄所致暈厥者；②重度二尖瓣狹窄伴暈厥者；管疾病的暈厥患者。壓≤50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。有的患者即判斷陽(yáng)性。【診斷與鑒別診斷】蘇醒和少有后遺癥等特點(diǎn)應(yīng)考慮暈厥的診斷。多發(fā)生在體質(zhì)較弱的年輕女性；②常發(fā)生在直立位；降，心率減慢，面色蒼白，且持續(xù)到暈厥后期；⑤平 律（率）改變；③發(fā)作時(shí)有顯著發(fā)紺或癲癇樣抽搐；期心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)有固定的或隨體位改變的器質(zhì)性雜圖示QT間期延長(zhǎng)。三、其它：由臥位突然變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)出現(xiàn)暈厥，下情況鑒別：（一）眩暈：有旋轉(zhuǎn)感而無(wú)意識(shí)喪失；常有發(fā)紺、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐時(shí)間持續(xù)1～2分鐘。 【治療】一、暈厥發(fā)作時(shí)的治療并靜脈輸液。物。二、病因治療因并進(jìn)行針對(duì)性治療。藥物及安裝起搏器等治療。失常及基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療等。止過(guò)度換氣等。 患等。物治療可獲滿意療效；平時(shí)避免穿衣領(lǐng)過(guò)高的衣服，考慮外科治療。（六）體位性低血壓的患者改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免驟然起立；平時(shí)宜穿彈力襪，緊身褲等；宜血容量等。 【概述】不同心血管疾病引起的以循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征，血壓﹤80/60mmHg。【臨床表現(xiàn)】等。二、休克的臨床表現(xiàn)分期 Ⅰ ⅡⅢ 血

壓

(mmHg) →↓ <80<60心率 ↑ ↑↑↑↑↑→↓↓脈壓 ↓↓↓

↓呼吸 →↓↓↓神

志 不安昏迷尿

量 →↓無(wú)皮

膚 冷冷紺

↓↓↑↑遲鈍↓↓花斑【輔助檢查】一、原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查二、休克的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī):

WBC↑

紅細(xì)胞壓積增高，

血液濃縮；DIC時(shí)，

BPC↓

CT、BT↑。（二）尿常規(guī):

蛋白尿，WBC、RBC管型，

比重 ↑，滲透壓↓，尿/血滲透壓﹤1.5。（三）血?dú)夥治觯涸缙诖幔魤A；晚期代酸，呼酸

；P0

↓

PCO

↑。 （四）DIC：

BPC↓、纖維蛋白原，↓凝血酶原時(shí)間與正常比延長(zhǎng)﹥3s

血漿因子VIII活性﹤50%

抗凝血酶III含量降低。（五）血乳酸 正常0.5～

1.5mmol/L，大于4mmol/L預(yù)后不良。【診斷】一、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（一）收縮壓﹤

80mmHg,

或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg，持續(xù)時(shí)間﹥30min；（二）動(dòng)靜脈血氧差﹥5.5ml/dl；㎡。二、臨床指標(biāo)（一）低血壓。（二）組織灌注不足依據(jù)：少尿、發(fā)紺、意識(shí)障礙。 血容量，疼痛、藥物、酸中毒，嚴(yán)重的心律失常，休克仍存在。三、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（一）BP

﹤80mmHg

，高血壓者血壓較原來(lái)下降80mmHg或收縮壓﹤100mmHg。（二）組織灌注不足依據(jù)。四、AMI者BP﹤80mmHg，無(wú)組織灌注不足，不診斷心源性休克，而是低血壓狀態(tài)。【治療】一、

一般治療（一）止痛1.

嗎啡：(1)止痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮；(2)擴(kuò)動(dòng)靜脈，減少左室充盈；(3)忌用于：慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB，心動(dòng)過(guò)緩。2.

杜冷丁：只鎮(zhèn)靜，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)作用。

況應(yīng)使用機(jī)械通氣：1.

呼吸暫停或通氣障礙引起呼酸。2.

高流量給O

不能達(dá)到充分的氧合作用。 3.

其它的介入性治療需要機(jī)械輔助呼吸者盡量保證PO

接近100mmHg，PCO

維持在35～40mmHg。 二、

擴(kuò)充血容量休克病人均有不同程度的血容量不足，AMI時(shí)占20%。學(xué)監(jiān)測(cè)估計(jì)輸液量及速度，大面積心梗及老年應(yīng)慎死合并低血壓可大量補(bǔ)液。三、糾酸：機(jī)械通氣，輸注NaHCO

。四、血小板抑制劑和抗凝劑：阿司匹林，肝素。常藥，難治性室速用胺碘酮。對(duì)單純AMI無(wú)益。七、循環(huán)支持。(一)

血管活性物質(zhì)的應(yīng)用1.

縮血管藥物：注治療贏得時(shí)機(jī)。 多巴胺：最常用。大劑量（﹥ 20ug/kg·min）興奮α受體盡量使收縮壓維持在110mmHg；阿拉明，去甲腎上腺素：興奮α受體，多+多巴酚丁胺7.5ug/kg.min

持續(xù)靜滴。2.

擴(kuò)血管藥物

帶走代謝產(chǎn)物；④

防止DIC。適應(yīng)于：容量補(bǔ)足，CVP等于或超過(guò)正常，但臨床無(wú)改善，面色蒼白，四肢冷，脈壓小，尿量少，毛細(xì)血管充盈不足。

妥拉明。多巴胺：＜5ug/kg·min興奮多巴胺受體，擴(kuò)血管；5～10ug/kg·min

興奮β1受體，HR

↑，CO↑。

654-2：靜注20μg，每15分鐘一次，血壓升高并穩(wěn)定后每隔1至數(shù)小時(shí)一次，或5ug/kg

min靜滴。（二）機(jī)械輔助支持治療，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏1.

降低心臟前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。球囊在2.

提高舒張壓，增加冠脈灌注。球囊在心臟舒張，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)充盈。3.

改善重要器官供血。 （三）再灌注治療通梗死相關(guān)血管。1.

溶栓治療單純?nèi)芩ㄖ委煂?duì)AMI合并休克的死亡率無(wú)改善，原因在于灌注壓下降使溶栓劑不能充分到達(dá)血栓處；壓有可能提高溶栓療效。2.

介入治療最好在IABP支持下進(jìn)行；早期介入治療使AMI合并休克的死亡率顯著下降

；AMI后36h，休克18h內(nèi)；75歲以下年輕患者或溶栓早者，介入治療效果較好。3.

冠脈搭橋術(shù)（CABG）PCI更易達(dá)到靶血管的血流暢通。影響療效因素，心梗至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)越好，病情越穩(wěn)定，療效越好。 第一節(jié) 二尖瓣狹窄【概述】 正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約

4～6cm。當(dāng)瓣口面積減小為

1.5

～2.0cm

時(shí)為輕度狹窄；

1.0

～1.5

cm時(shí)為中度狹窄；＜1.0

cm時(shí)為重度狹窄。絕性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。【臨床表現(xiàn)】 年逐漸喪失活動(dòng)能力。 困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫。 亦可引起咳嗽。 1.

大量咯血；3.

粉紅色泡沫痰，屬急性肺水腫的特征。 可能是由于肥大的右心室壁張力增分離術(shù)或擴(kuò)張術(shù)后可緩解。（五）血栓栓塞 20%的二尖瓣狹窄患者發(fā)生血 生性栓塞。 左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可減退，腹脹，惡心等癥狀。二、特征 心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音（

Graham-

Settll雜音）。 二尖瓣面容見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹高壓。 【輔助檢查】一、X線 輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹

右心室增大，與左心房增大呈雙重影；3.

左前斜位可見(jiàn)食道后移有左心房壓跡；4.

慢性肺靜脈高壓及肺小葉間隔滲液，在右肺下葉肋隔角有水平走向的Kerley’s

B線。二、心電圖 竇性心律時(shí)P波增寬有切跡。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)。三、超聲心動(dòng)圖：（一）M型、二尖瓣狹窄時(shí)，瓣口下有舒張期流頻譜。 右心導(dǎo)管檢查可計(jì)算二尖瓣口面積，肺血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌頓壓。 【診斷】通過(guò)典型體征、X線和心電圖，多可作出診斷，其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。一、功能性二尖瓣狹窄 的先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損等；

進(jìn)及開(kāi)瓣音。用亞硝酸異戊酯后雜音減輕或消失。 可部分阻塞二尖瓣口引起類(lèi)熱、血沉快、貧血等，需注意與風(fēng)濕熱鑒別，超聲心動(dòng)圖和心血管造影有助于鑒別。 現(xiàn)，常早期死亡。 【治療措施】?jī)?nèi)科治療為主，必要時(shí)介入經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張。 適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎。 顫動(dòng)時(shí)，用洋地黃類(lèi)制劑可緩解癥狀，控制心室率。療，以預(yù)防血栓形成和動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全【概述】致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral

insufficiency

）。【臨床表現(xiàn)】 生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。有輕度不適感。咯血和栓塞較少見(jiàn)。性左心衰竭或肺水腫。二、體征（一）心臟聽(tīng)診 心尖區(qū)會(huì)收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級(jí)以上。前葉損害為主時(shí)，雜音向左腋下音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。（二）其他體征 動(dòng)脈血壓正常而脈搏較細(xì)小。 肝臟腫大、下肢浮腫。【診斷】臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮明確診斷。【輔助檢查】一、X線檢查 輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，可無(wú)明和Kerley

B線。 輕度二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖全伴左心房增大者多有心房顫動(dòng)。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。 二維超聲心動(dòng)圖上可見(jiàn)瓣連枷樣改變。M型超聲可見(jiàn)舒張期二尖瓣前葉EF斜率 示左心房收縮期返流。 核素血池顯象示左心房和左心室擴(kuò)大，左心室舒張末期容積增加。 壓力增高，壓力曲線v波顯著，而心排血量減低。【鑒別診斷】二尖瓣關(guān)閉不全的雜音應(yīng)與下列情況的心尖區(qū)收縮期雜音鑒別： 由于左心室或二尖區(qū)收縮期雜音。 半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽(tīng)到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級(jí)，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音。亦可見(jiàn)于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。 可在胸骨左緣第3～4肋間聞及 尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表斷。 胸骨左緣下端聞及局限性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大。可有肝臟搏動(dòng)，腫大。心電圖和

X線檢查可見(jiàn)右心室肥大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。 心底部主動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖區(qū)可聽(tīng)到響亮粗糙的收縮期雜音。可有收縮早期喀喇音，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖和X線檢查可見(jiàn)左心室肥厚和擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。【治療措施】 適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈靜脈滴注。洋地黃類(lèi)藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患 可用抗凝藥物防止血栓栓塞。 手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療；手術(shù)種類(lèi)包括

①瓣膜修復(fù)術(shù)；②人工瓣膜置換術(shù)。第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄【概述】正常主動(dòng)脈瓣口面積超過(guò)3.0cm小為1.5cm時(shí)為輕度狹窄；1.0cm時(shí)為中度狹窄；＜1.0cm時(shí)為重度狹窄。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 出現(xiàn)臨床癥狀。 激動(dòng)、呼吸道感染等誘因時(shí)，可誘發(fā)急性肺水腫。 支氣管亦可引起咳嗽。 中或其后立即發(fā)作。（四）胃腸道出血 見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者，較常見(jiàn)于老年主動(dòng)脈瓣鈣化。 多見(jiàn)于老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者。 主動(dòng)脈瓣狹窄晚期可出現(xiàn)明顯房顫動(dòng)，三尖瓣返流等。二、體征（一）心臟聽(tīng)診 胸骨右緣第二肋間可聽(tīng)到粗鈣化僵硬后此音消失。瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失。 壓降低，脈壓減小。老年病人常伴主動(dòng)脈粥樣硬化， 可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)，左側(cè)臥位時(shí)可呈雙重搏動(dòng)。心底部，鎖骨上凹和頸動(dòng)脈可觸到收縮期震顫。【輔助檢查】一、X線檢查 左心緣圓隆，心影不大。心力衰干突出，肺靜脈增寬以及肺瘀血的征象。 輕度主動(dòng)脈瓣狹窄者心電圖可T波倒置的加重提示心室肥厚在進(jìn)展。左心房增大的表現(xiàn)多見(jiàn)。三、超聲心動(dòng)圖檢查 M型超聲可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣變跨瓣壓力階差。 和主動(dòng)脈的壓力。 【診斷】脈瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。【鑒別診斷】 亦稱(chēng)為特發(fā)性肥厚性主縮期雜音，超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁不對(duì)稱(chēng)性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥

1.3，收縮期室間隔前移，左心室流出道變窄。 可在胸骨右緣第二肋間聞及短第二心音分裂。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。 可于胸骨左緣第二肋間隔及瓣區(qū)第二心音減弱并分裂，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常，右心室肥厚增大，肺動(dòng)脈主干呈狹窄后擴(kuò)張。 胸骨左緣下端聞及高調(diào)的全收縮期雜音，吸氣時(shí)回心血量增加可使雜音增強(qiáng)，室明顯擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖可證實(shí)診斷。 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；吸入亞硝酸異戊酯后雜音減弱。鈣化。【治療措施】 適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈狀。二、手術(shù)治療 治療的關(guān)鍵是解除主動(dòng)脈瓣狹替換術(shù)。第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【概述】

insufficlency

）可 最多見(jiàn)，占全部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的三分之二。【臨床表現(xiàn)】 速。 的動(dòng)脈搏動(dòng)感，尤以頭頸部為甚。 難。 缺血的因素。 眩暈，暈厥較少見(jiàn)。 腫，胸水或腹水。 很快發(fā)生急性左心衰竭或出現(xiàn)肺