護(hù)理部管理工作標(biāo)準(zhǔn)要求和評(píng)價(jià)辦法（100分）日期：得分：項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)價(jià)辦法護(hù)理組織管理（20分）管理架構(gòu)建立護(hù)理垂直管理體系，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主負(fù)責(zé)制，設(shè)護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理。1未按醫(yī)院級(jí)別設(shè)置護(hù)理管理組織架構(gòu)全扣，一項(xiàng)不完善扣1分。人員資質(zhì)護(hù)理部主任應(yīng)具備本科以上學(xué)歷、副主任護(hù)師以上職稱；科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱，；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，主管護(hù)師或護(hù)師三年以上職稱，并通過(guò)護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)。2抽查護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)的畢業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)和崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，資格不符合要求和/或未參加護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)扣0.5分/人。管理理念有恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理理念和服務(wù)宗旨。1查管理制度建立健全護(hù)理各項(xiàng)管理制度。2查看護(hù)理部和各護(hù)理單元資料，缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。管理職能護(hù)理部全面履行管理職能：制定并落實(shí)年工作計(jì)劃（含工作目標(biāo)），護(hù)理目標(biāo)管理、評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施護(hù)士在職教育，引進(jìn)和開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，設(shè)定護(hù)理崗位，調(diào)配護(hù)士，培養(yǎng)選拔護(hù)理管理人員，組織和參與護(hù)士考試考核錄用、職稱職稱晉升工作，配合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計(jì)和裝飾布局的審查，參與護(hù)理設(shè)施、相關(guān)耗材的購(gòu)置考察與審定工作等等。3查看護(hù)理工作記錄了解落實(shí)情況，缺一項(xiàng)扣0.5分，落實(shí)不到位酌情扣分。評(píng)價(jià)指標(biāo)1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)護(hù)理管理體系運(yùn)行效率、職責(zé)履行情況的滿意度≥90%。3發(fā)放滿意度調(diào)查卷，滿意度低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)內(nèi)容的知曉率100%。2提問(wèn)護(hù)理部成員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。3、護(hù)理管理干部對(duì)修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件規(guī)定與程序的知曉率100%。2提問(wèn)護(hù)理部成員、護(hù)士長(zhǎng)各1名，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4、護(hù)理人員對(duì)修改后相關(guān)制度的知曉率100%。2提問(wèn)護(hù)理部成員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。5、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理管理制度的知曉率100%。2提問(wèn)護(hù)理部成員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。護(hù)理人力管理（25分）人力配置1、根據(jù)湖南省護(hù)理事業(yè)十二五發(fā)展規(guī)劃綱要和護(hù)士崗位管理的相關(guān)規(guī)定，向醫(yī)院提出合理人力配置方案，護(hù)士應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的≥50%。2查看資料，了解實(shí)情，不符合要求酌情扣分.2、普通病房實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與護(hù)士比例應(yīng)達(dá)1：0.4，手術(shù)臺(tái)與護(hù)士之比為1：2.5-3，重病監(jiān)護(hù)室與護(hù)士之比為1：2.5-3，CCU病床與護(hù)士之比為1：1.5-2，產(chǎn)床與助產(chǎn)士之比1：3母嬰同室病房每對(duì)母子與護(hù)士之比為1：0.5，輔助功能科室根據(jù)實(shí)際情況配備護(hù)士。3查看資料，不符合要求一項(xiàng)扣1分。3、有各級(jí)護(hù)理管理人員崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分。4、有不同級(jí)別（職稱）護(hù)士崗位設(shè)置比例和考核標(biāo)準(zhǔn)。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分。5、落實(shí)護(hù)士職責(zé)，建立并執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)使用制度，各護(hù)理單元逐步推行APN排班制，各級(jí)護(hù)士熟悉崗位職責(zé)。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分，抽考各級(jí)護(hù)士是否熟悉職責(zé)和落實(shí)職責(zé)，一人不符合要求扣0.5分。執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)，依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。新護(hù)士應(yīng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，培訓(xùn)考核合格后方可值班。2查看資料，走訪臨床了解培訓(xùn)情況，新護(hù)士未經(jīng)培訓(xùn)考核視情況扣分。人才培養(yǎng)護(hù)理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分緊急調(diào)配護(hù)理部制定并落實(shí)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力調(diào)配方案，建立護(hù)士?jī)?chǔ)備人員庫(kù)。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分。評(píng)價(jià)指標(biāo)1、護(hù)理管理干部對(duì)護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定、方案的知曉率100%，全院異動(dòng)護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配到位率100%。2提問(wèn)護(hù)理部成員、護(hù)士長(zhǎng)各1名，查看異動(dòng)人員表，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。2、護(hù)理儲(chǔ)備人員對(duì)護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的相關(guān)規(guī)定、工作要求的知曉率100%。2提問(wèn)2名護(hù)理儲(chǔ)備人員，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。3、護(hù)士持證上崗率100%。2查看護(hù)理部執(zhí)業(yè)注冊(cè)名單，科室護(hù)士排班表，1人單獨(dú)值班全扣。4、護(hù)士按照能力分級(jí)上崗的比例≥90%。2查看護(hù)理部資料及走訪護(hù)士，低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。護(hù)理質(zhì)量與安全管理（35分）管理運(yùn)行1、管理架構(gòu)：有全院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理部主任總負(fù)責(zé)，有專人負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量、安全控制，成立有病區(qū)-片科-護(hù)理部質(zhì)量、安全管理體系，職責(zé)明確，分工具體，逐級(jí)落實(shí)。2查看文件和資料，缺一項(xiàng)扣0.5分，未履行職責(zé)1處扣0.5分2、科室質(zhì)控：各護(hù)理單元有質(zhì)量安全控制小組，護(hù)士長(zhǎng)每日五查，當(dāng)班護(hù)士班班自查，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，每周有小結(jié)，每月有分析。2查護(hù)士長(zhǎng)資料，缺一項(xiàng)扣0.5分。3、片科質(zhì)控：科護(hù)士長(zhǎng)組織和參加轄區(qū)疑難病例的護(hù)理查房、會(huì)診，幫助制定最佳護(hù)理方案，對(duì)危重患者、壓瘡高?；颊摺⑿聵I(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展質(zhì)量、安全跟蹤督查，并協(xié)調(diào)解決緊急和特殊情況下轄區(qū)的人員、業(yè)務(wù)難題。2查科護(hù)士長(zhǎng)督查記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分。4、護(hù)5查護(hù)理部資料，缺一項(xiàng)記錄扣0.5分；會(huì)診、查房無(wú)針對(duì)性、指導(dǎo)性酌情扣分。對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施及跟蹤結(jié)果1處扣0.5分，對(duì)護(hù)理糾紛投訴的處理不符合上述要求扣0.5分；對(duì)發(fā)生事故的責(zé)任人未追究相應(yīng)責(zé)任扣1分。護(hù)理常規(guī)有各?？瞥Ｒ?jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，具有實(shí)用性、可操作性，護(hù)士掌握落實(shí)。3查資料，缺一項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不完全、存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場(chǎng)擔(dān)查提問(wèn)護(hù)士，回答不正確1人扣0.5分。工作流程護(hù)理工作關(guān)鍵流程科學(xué)合理、體現(xiàn)以患者為中心的人性化服務(wù)。護(hù)士熟悉各?？脐P(guān)鍵流程。3查資料，缺一項(xiàng)扣0.5分；關(guān)鍵流程內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場(chǎng)查看流程執(zhí)行情況，一項(xiàng)不規(guī)范扣0.5分；隨機(jī)抽問(wèn)護(hù)士，一人回答不出扣0.5分/人。應(yīng)急預(yù)案有護(hù)士人力調(diào)配、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并落實(shí)。3查資料，缺一項(xiàng)扣0.5分；內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)護(hù)士，回答不全面扣0.5分/人。核心制度落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理制度，保持慎獨(dú)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。3查資料，現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)護(hù)士，缺一項(xiàng)扣0.5分。評(píng)價(jià)指標(biāo)1、護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)，服務(wù)態(tài)度好，上班做到“四輕、十不、十不交接”。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)工作“十知道”100%，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者情況“十知道”100%。3現(xiàn)場(chǎng)查看，1人不符合要求扣0.5分，扣完為止；現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。2、根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，并行相應(yīng)健康指導(dǎo)，分級(jí)護(hù)理合格率≥90%（合格分≥90分），危重患者合格率≥90%（合格分≥90分），健康教育覆蓋率100%，壓瘡發(fā)生率為零（帶入、難免壓瘡除外）。3現(xiàn)場(chǎng)查看，1處不符合要求0.5分；各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，發(fā)生壓瘡，該項(xiàng)全扣。3、各護(hù)理單元各種物品存放規(guī)范、標(biāo)識(shí)統(tǒng)一，特殊藥品標(biāo)識(shí)醒目，搶救藥品與器材處于備用狀態(tài)，完好率100%。能及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化，高?；颊甙踩胧┑轿?，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%（合格分≥80分）。3現(xiàn)場(chǎng)查看，1處不符合要求扣0.5分；各指標(biāo)低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4、每月患者問(wèn)卷調(diào)查滿意度在≥90%。3查看資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查，低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。護(hù)理教學(xué)與科研管理（20分）管理組織1、護(hù)理部有教學(xué)科研組織，設(shè)教學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)士在職教育、崗位培訓(xùn)、臨床教學(xué)、考試考核、臨床護(hù)理研究。2查看資料，不符合要求酌情扣分。2、有臨床教學(xué)管理體系：護(hù)士長(zhǎng)-教學(xué)秘書(shū)-帶教老師，資質(zhì)符合教學(xué)要求。2查看資料，缺一項(xiàng)扣0.5分。制度與職責(zé)1、有各種教學(xué)與科研管理制度，包括護(hù)士在職教育管理制度、護(hù)理科研管理制度、護(hù)理教學(xué)管理制度、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度。3查看資料，缺一項(xiàng)扣1分，內(nèi)容存在缺陷1處扣0.5分。2、有各級(jí)各類教學(xué)崗位人員如：教學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)、專干（秘書(shū)），教學(xué)組織職責(zé)，分工明確，落實(shí)到位。2查看資料，缺一項(xiàng)扣1分，內(nèi)容存在缺陷1處扣0.5分；抽查職責(zé)落實(shí)情況，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。計(jì)劃與安排有護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)（含三基培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)）、崗前培訓(xùn)、護(hù)理管理人員培訓(xùn)、特殊專科護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)、護(hù)理科研培訓(xùn)等計(jì)劃，計(jì)劃應(yīng)貼近臨床、貼近患者、人文知識(shí)與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合、全院培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合、當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容和方法與培訓(xùn)對(duì)象層次和能力相適應(yīng)，有考試考核成績(jī)。5查看資料和培訓(xùn)記錄、考試成績(jī)表，缺一項(xiàng)扣0.5分；抽查1-2名護(hù)士回答問(wèn)題或操作，一人不符合要求扣0.5分。評(píng)價(jià)指標(biāo)1、落實(shí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。全院護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)率≥90%，院外