精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)住院科室工作指標(biāo)及管理要求（50分）項目及要求評分標(biāo)準(zhǔn)（以日常抽查和定期檢查相結(jié)合）應(yīng)得分實得分男一病區(qū)男二病區(qū)女病區(qū)1加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，文明行醫(yī)，加強職業(yè)道德行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格遵守“廉潔行醫(yī)”，建立健全防控商業(yè)賄賂長效機制，杜絕收取各種回扣。認真執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。①建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評登記本，無登記本扣0.2分，每年11月1日前交醫(yī)德考評表，少交或遲交一份扣0.1分。②無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度扣0.2分。③未對首診負責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等14項核心制度進行落實培訓(xùn)各扣1分，培訓(xùn)資料不完善扣0.2分。無上述制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查和整改措施，扣0.2分。④未對廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度進行落實培訓(xùn)，扣0.2分。未對各級各類崗位職責(zé)進行落實培訓(xùn)，扣0.2分，記錄資料不完善，扣0.2分。⑤出現(xiàn)工作人員收取回扣一次扣全分。待崗3個月，并按相關(guān)規(guī)定處理。⑥要求上班工作衣、帽穿戴整齊、儀表端莊，佩戴服務(wù)標(biāo)志牌，違規(guī)一人次扣0.1分。22在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。重點患者使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識。①對標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認制度、方法和核對程序等進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。②對特殊患者身份核對有相關(guān)制度進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。③日常工作中未使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、性別、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），抽查發(fā)現(xiàn)1次扣0.2分。④未對使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識制度規(guī)定進行學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。13在實施緊急搶救需要下達臨時醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行。護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。=1\*GB3①對緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。實際工作中未按制度流程執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)1次，扣0.5分。②口頭醫(yī)囑未及時補記一次扣0.1分。14門診病歷和處方符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》，按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄，按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。醫(yī)師未按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷，檢查發(fā)現(xiàn)不合格一項，扣0.1分。職能部門檢查甲級病歷率未達到90%以上，扣0.1分；出現(xiàn)丙級病歷，一份扣0.1分。②病案首頁上，各級醫(yī)師簽字不符合病案首頁填寫相關(guān)要求，未體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，每人次扣0.1分。=3\*GB3③案首頁診斷填寫不完整，主要診斷的正確率未達到100%每一份扣0.1分。④病歷中各種操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，漏一項扣0.1分。=5\*GB3⑤對開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范未認真學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。=6\*GB3⑥使用電子病歷開具醫(yī)囑的規(guī)章制度未認真學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。⑦對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清流程認真學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。=8\*GB3⑧醫(yī)師、護理人員未按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，檢查發(fā)現(xiàn)1次扣0.1分。=9\*GB3⑨醫(yī)師開具一般處方、麻醉、精神等特殊處方未符合《處方管理辦法》，檢查發(fā)現(xiàn)各種處方書寫不規(guī)范、不完整，一次扣0.1分（以職能部門檢查結(jié)果為準(zhǔn)）。=10\*GB3⑩有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序，檢查醫(yī)師人員不知曉相關(guān)制度、流程標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一人次扣0.1分。15住院、轉(zhuǎn)送交接、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理=1\*GB3①對留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度及相應(yīng)的服務(wù)流程認真學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。=2\*GB3②日常工作中未執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度及相應(yīng)的服務(wù)流程，檢查發(fā)現(xiàn)1次扣0.1分。=3\*GB3③能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)和各種便民措施，檢查發(fā)現(xiàn)1次，扣0.1分。=4\*GB3④對科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程進行學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。并告知患者原因和處理方案，有相關(guān)記錄，無記錄0.1分。=5\*GB3⑤對急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程進行學(xué)習(xí)落實，抽查相關(guān)人員，不合格1人次扣0.1分。=6\*GB3⑥主治醫(yī)師未向患者或監(jiān)護人告知轉(zhuǎn)診理由，以及不適宜的轉(zhuǎn)診可能導(dǎo)致的后果，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分；未獲取患者或監(jiān)護人的知情同意，檢查發(fā)現(xiàn)1次扣0.1分。=7\*GB3⑦認真學(xué)習(xí)、落實病情和病歷等資料交接制度，檢查發(fā)現(xiàn)1次，扣0.1分。⑧患者轉(zhuǎn)科交接時未認真執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室或檢查室之間的轉(zhuǎn)接。抽查發(fā)現(xiàn)1次扣0.2分。⑨未執(zhí)行重性患者和重點患者（如老年、急診、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）的身份識別和交接流程，抽查發(fā)現(xiàn)1次扣0.2分。⑩對無法進行患者身份確認的無名患者有身份標(biāo)識的方法和核對流程，并認真落實,做不到一項扣0.1分；科室有轉(zhuǎn)科交接登記和重點患者登記本，并認真記錄，有定期自查與改進措施，缺一項扣0.2分。16有病歷質(zhì)量控制與評價組織。=1\*GB3①有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持病歷質(zhì)量工作，做不到一項扣0.1分。=2\*GB3②有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，并認真組織學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。科室定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、落實整改措施、持續(xù)改進病歷質(zhì)量，做不到一項扣0.5分。17院內(nèi)外會診管理制度與流程。有院內(nèi)外會診管理相關(guān)制度與流程，包括:會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，各科室認真組織學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。未建立醫(yī)師外出會診管理檔案，扣0.2分。有急重癥、疑難患者多專家聯(lián)合會診制度，各科室認真組織學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。有對合并軀體疾病患者實施的請會診制度及流程，各科室認真組織學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。18堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，至少每月一次培訓(xùn)、考核。每季一次政治學(xué)習(xí)，并有記錄。認真參加院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加醫(yī)務(wù)科組織的季度技能操作考核、年終理論考試。=1\*GB3①有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃，有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度，并認真組織培訓(xùn)、考核，并有記錄，上述內(nèi)容未健全，每項扣0.1分，未按規(guī)定組織培訓(xùn)、考核，檢查不合格一次扣0.1分。=2\*GB3②無故不參加院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1人次扣0.1分（以職能部門記錄結(jié)果為準(zhǔn)）。=3\*GB3③無故不參加考核或考核不合格1人次扣0.1分（以職能部門記錄結(jié)果為準(zhǔn)）。19患者或家屬（監(jiān)護人）參與醫(yī)療安全管理有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，各科室認真組織學(xué)習(xí)、落實，缺一項扣0.1分。針對患者病情，向患者監(jiān)護人及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案，做不到一項扣0.1分。有邀請患者（監(jiān)護人及其近親屬）主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（尤其是患者身份識別、無抽搐電休克、約束隔離等措施前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前），并認真組織學(xué)習(xí)、落實，做不到一項扣0.1分。有向患者、監(jiān)護人及近親屬提供相應(yīng)疾病風(fēng)險評估的措施和流程，有防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的方案，并認真組織學(xué)習(xí)、落實，做不到一項扣0.1分。110有“危急值”報告制度與處置流程。=1\*GB3①有臨床“危急值”報告制度及流程，科室認真組織學(xué)習(xí)、落實，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和流程，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。=2\*GB3②有危急值范圍項目表，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息等，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄，做不到一項扣0.1分；=3\*GB3③記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，檢查記錄本，缺一項扣0.1分。=4\*GB3④有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效，有完整記錄分析總結(jié)，缺一項扣0.1分。111執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感染控制的基本要求。=1\*GB3①有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范，科室全體人員手衛(wèi)生依從性≥95%，科室認真組織培訓(xùn)、考核、記錄，做不到一項扣0.1分。=2\*GB3②手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷，缺一項扣0.1分。=3\*GB3③有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、特殊檢查、治療洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示，缺一項扣0.1分。=4\*GB3④醫(yī)務(wù)人員洗手正確率小于95%扣0.2分。112加強特殊藥物、抗菌藥物與精神藥品的管理，提高用藥安全=1\*GB3①有麻醉藥品、精神藥品，放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定，有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定，并按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行、落實，做不到一項扣0.1分。=2\*GB3②未嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度扣0.2分。=3\*GB3③對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放無明晰的“警示標(biāo)識”扣0.1分。=4\*GB3④科室負責(zé)人是本科抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價；設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人，做不到一項扣0.1分。113處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。=1\*GB3①所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名，有應(yīng)用電子處方計劃并建立相應(yīng)規(guī)章制度，相關(guān)程序、計劃、規(guī)章制度不健全一項扣0.1分，缺少一次簽名扣0.1分。=2\*GB3②有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑藥房人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口，看服吞下，檢查口腔。無相關(guān)制度扣0.1分，未按規(guī)定操作，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分。=3\*GB3③有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并按相關(guān)操作規(guī)范及預(yù)案執(zhí)行，無操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案扣0.1分，未按規(guī)范操作，檢查發(fā)現(xiàn)1次扣0.1分。=4\*GB3④建立藥品安全性監(jiān)測制度，按規(guī)定上報藥物不良反應(yīng)，及時報告并記錄，未建立制度扣0.1分，做不到一項扣0.1分。=5\*GB3⑤無相應(yīng)急救預(yù)案與急救器材、藥品（搶救室配備）扣0.1分。114防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生=1\*GB3①有防范患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作，缺一項扣0.1分。=2\*GB3②對住院患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并記錄在病歷中，缺一項扣0.1分。=3\*GB3③主動告知患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院風(fēng)險及防范措施并有記錄。并有與患者監(jiān)護人或近親屬溝通記錄，缺一項扣0.1分。=4\*GB3④對特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、行為不便和殘疾等患者）主動告知跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外發(fā)生（如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋及保護性約束等），做不到一項扣0.1分。=5\*GB3⑤有墜床、跌倒、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析，缺一項扣0.1分。=6\*GB3⑥未使用相應(yīng)危險因素評估表扣0.1分。=7\*GB3⑦高危患者入院時跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院的風(fēng)險評估率未達到100%扣0.1分。115有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。（★）=1\*GB3①有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄和報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程，缺一項扣0.1分。對上述制度、處置預(yù)案與工作流程認真組織學(xué)習(xí)、落實，抽查相關(guān)人員，不知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1人次扣0.1分。=2\*GB3②有根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的總結(jié)分析，有防范措施，保障患者安全，缺一項扣0.1分。116有防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實施。=1\*GB3①有常規(guī)培訓(xùn)制度及其操作流程，缺一項扣0.1分。=2\*GB3②定期開展防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練。未開展培訓(xùn)、演練扣0.1分，資料不完善扣0.1分。=3\*GB3③有每年對新老職工開展培訓(xùn)的計劃，有實施并記錄，做不到一項扣0.1分。=4\*GB3④日常抽查相關(guān)人員不知曉常見意外事件預(yù)案1人次扣0.1分。=5\*GB3⑤對上述工作無持續(xù)改進措施扣0.1分。117防范與減少患者壓瘡發(fā)生，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。=1\*GB3①有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程有壓瘡診療與護理規(guī)范。缺一項扣0.1分。=2\*GB3②高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率達不到100%扣0.1分=3\*GB3③對發(fā)生壓瘡案例無分析及改進措施扣0.1分。=4\*GB3④有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，日常抽查護理人員對操作規(guī)范不掌握一人次扣0.1分。=5\*GB3⑤科室認真學(xué)習(xí)、落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。118妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（★）=1\*GB3①有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，對科室人員進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)，未開展教育、培訓(xùn)扣0.1分，培訓(xùn)資料不規(guī)范扣0.1分。=2\*GB3②抽查科室全體人員不知曉不良事件報告制度標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一人次扣0.1分。=3\*GB3③.對醫(yī)療安全（不良）事件無分析，未采取防范措施扣0.1分。=4\*GB3④定期分析安全信息，對重大不良安全事件進行根本原因分析，加強管理，實施具體有效的改進措施，做不到一項扣0.1分。=5\*GB3⑤科室每月報告醫(yī)療安全（不良）事件不少于2件，年報告總數(shù)不少于20件。少1件扣0.1分。119科室質(zhì)量與安全管理要求。=1\*GB3①成立科室質(zhì)量與安全管理小組，有管理小組工作職責(zé)。缺一項扣0.1分。=2\*GB3②有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施，缺一項扣0.1分。=3\*GB3③有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實，無制度扣0.1分，未落實扣0.1分。=5\*GB3⑤有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄，缺一項扣0.1分。=6\*GB3⑥對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施，有痕跡記錄，缺一項扣0.1分。=7\*GB3⑦對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析，有痕跡記錄，缺一項扣0.1分。120有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。=1\*GB3①有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。缺一項扣0.1分。=2\*GB3②科室對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。未培訓(xùn)扣0.1分，培訓(xùn)資料不規(guī)范扣0.1分。=3\*GB3③對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況督導(dǎo)檢查，有整改措施，持續(xù)改進，做不到一項扣0.1分。121落實患者安全目標(biāo)。科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。為實施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。.對全科人員進行“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制培訓(xùn)與考核。無培訓(xùn)、考核扣0.1分，培訓(xùn)資料不規(guī)范扣0.1分，抽查科室人員不知曉患者安全目標(biāo)一人次扣0.1分。122開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。=1\*GB3①有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。缺一項扣0.1分。=2\*GB3②對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價，持續(xù)改進有成效，做不到一項扣0.1分。123建立并實施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑。有相關(guān)的部門保障臨床路徑的建立和實施，部門職責(zé)明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制。=1\*GB3①建立精神科常見疾病的臨床路徑:如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等,臨床實施不少于4種。少一種扣0.1分。=2\*GB3②對臨床路徑的實施情況有記錄并進行分析總結(jié)，缺一項扣0.1分。=3\*GB3③對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意，缺一項扣0.1分。=4\*GB3④檢查科室相關(guān)人員不知曉臨床路徑工作流程一人次扣0.1分。124臨床護理路徑管理①未建立精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等精神科常見疾病臨床護理路徑扣0.2分。②無臨床路徑的護理質(zhì)量控制制度及流程扣0.1分。③未建立一種以上精神科急診的臨床護理路徑扣0.1分。④無防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施扣0.1分。⑤病區(qū)防護措施落實不到位，未定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣0.2分。125有科室人員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。=1\*GB3①根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制訂教育培訓(xùn)計劃。開展科室質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)；有記錄，培訓(xùn)資料規(guī)范，做不到一項扣0.1分。=2\*GB3②未對上述培訓(xùn)工作持續(xù)改進、效果評價，扣0.1分。126新入院患者的管理要求（★）=1\*GB3①建立對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度與保障措施，缺一項扣0.2分。=2\*GB3②無入院風(fēng)險評估、疾病特點評估、等級護理評估等各扣0.1分。=3\*GB3③床頭卡上無常見各類風(fēng)險標(biāo)識扣0.1分。=4\*GB3④風(fēng)險評估結(jié)果未告知監(jiān)護人并記錄在病歷中扣0.1分。=5\*GB3⑤對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為未給予及時的干預(yù)，約束措施的實施無醫(yī)囑且沒有記錄在病歷中，各扣0.1分。=6\*GB3⑥未對重癥精神疾病患者根據(jù)結(jié)果（0～5級）進行分類干預(yù)，未及時記錄在病歷中。扣0.1分。=7\*GB3⑦有對醫(yī)務(wù)人員進行評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。缺一次扣0.1分。127對住院患者的診療管理（★）=1\*GB3①未根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等各扣0.1分。=2\*GB3②診療活動未由高級職稱精神科醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字扣0.1分。③診療方案的更改未及時與患者及監(jiān)護人溝通并記錄扣0.1分。=4\*GB3④未根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景，扣0.1分。128常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程度及相關(guān)培訓(xùn)教育。=1\*GB3①無常見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的防范評估指南。扣0.1分。=2\*GB3②未對科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育并記錄。扣0.1分。129對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評估記錄。（★）=1\*GB3①無適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標(biāo)準(zhǔn)。扣0.1分。=2\*GB3②評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，有對評估者進行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄，評估結(jié)果記錄在病歷之中，缺一項各扣0.1分。130對住院時間超過24周的患者進行管理與評價。未對住院超過24周的患者進行管理與評價并記錄扣0.1分。無明確的管理規(guī)定扣0.1分。②對住院超過24周的患者沒有定期進行相應(yīng)精神檢查、體格檢查及實驗室檢查等監(jiān)測患者病情變化扣0.1分。③沒有根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果隨時調(diào)整治療及護理方案扣0.1分。④由患者主管醫(yī)師及上級醫(yī)師向患者及家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃。未將溝通情況及康復(fù)治療評估結(jié)果及時記錄在病歷中扣0.1分。⑤無出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求各扣0.1分。⑥有經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等，缺一項扣0.1分。⑦隨訪工作落實情況無記錄，扣0.1分。131出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。=1\*GB3①出院時為患者提供出院小結(jié)，患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有主診醫(yī)師簽名，缺一項一次扣0.1分。=2\*GB3②未主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。檢查發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分。132建立健全科室護理核心制度。①對精神科護理核心制度（分級護理、查對、交接班、護理安全、保護性約束、巡視等制度）進行培訓(xùn)，培訓(xùn)資料完善；有上述制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查和整改措施，缺一項扣0.1分。②無完善的護理工作規(guī)范、細化的工作標(biāo)準(zhǔn)各扣0.1分。③無病房安全管理的制度與定時巡視的流程各扣0.2分。④密切觀察患者病情變化，未記錄所發(fā)現(xiàn)的問題扣0.1分。④科室每月對病房安全管理制度落實情況未進行檢查與評價扣0.1分。⑤無定期護理查房、病例討論制度、護理會診工作制度各扣0.1分。133實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。①未實施護理人員分層級管理，體現(xiàn)能及對應(yīng)，扣0.1分②制定與落實護理崗位職責(zé)，抽查護理人員不知曉本部門、本崗位職責(zé)要求一人次扣0.1分。③無統(tǒng)一管理的護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案扣0.1分。④病房實行責(zé)任制整體護理模式，責(zé)任護士對患者履行病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療處置、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等工作職責(zé)，抽查工作職責(zé)落實不到位一人次扣0.1分。⑤查記錄，科室未定期自查、分析、整改扣0.1分。134有住院病區(qū)內(nèi)一級和三級護理單元質(zhì)量與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施①無獨立的一級護理單元扣0.1分②無專人負責(zé)，未實施24小時集中管理扣0.1分。③未定期對護理人員進行暴力防范和溝通技能培訓(xùn)扣0.1分。①三級護理單元布局合理，有康復(fù)訓(xùn)練設(shè)施，實施開放或半開放管理，做不到一項扣0.1分。②未按規(guī)定開展各項工娛療活動及戶外活動一次扣0.1分③無專人負責(zé)康復(fù)技能訓(xùn)練，未制定訓(xùn)練計劃各扣0.1分。④有針對一級、三級護理單元特點的管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、操作規(guī)范等，缺一項扣0.1分。⑤三級護理單元無開放管理標(biāo)準(zhǔn)，患者活動安排及訓(xùn)練計劃各扣0.1分。⑥科室無一級、三級護理單元的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄各扣0.1分。⑦無重癥患者護理常規(guī)、安全管理與防范措施各扣0.1分。135根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案。①無整體護理工作模式的實施方案，未依據(jù)患者需求制定護理計劃，各扣0.1分。②無患者知情同意與告知制度，對各項檢查、治療、護理操作無明確的告知內(nèi)容各扣0.1分。③保護性約束、特殊侵入性操作未簽署知情同意書扣0.1分。④無保護患者隱私的具體措施扣0.1分。136制定危重患者、被約束患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案①有針對危重患者、被約束患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施，缺一項各扣0.2分。②有危重患者（沖動傷人、自殺自傷、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、譫妄狀態(tài)等患者）、被約束患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，缺一項各扣0.2分。③有危重患者安全護理制度和措施，缺一項各扣0.2分。137有醫(yī)囑核對與處理流程；有住院患者康復(fù)計劃。無醫(yī)囑核對與處理流程各扣0.1分。②無觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程各扣0.1分。③無健康教育制度和標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃各扣0.1分。④積極開展住院患者康復(fù)技能訓(xùn)練，無患者恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練計劃扣0.1分。⑤住院患者康復(fù)訓(xùn)練計劃落實到位，有效果評價及改進措施，資料齊全，缺一項扣0.1分。138有常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。①無保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程各扣0.2分。②對使用中可能出現(xiàn)的意外情況無處理預(yù)案及措施各扣0.2分。③護理人員未按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用氧氣、吸引器、簡易呼吸器等常用儀器和搶救設(shè)備各扣0.1分。139保護性約束管理①無保護性約束的制度及流程扣0.1分。②未定期巡視、更換體位、無約束保護記錄各扣0.1分。③科室定期檢查約束保護措施執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題未及時改進扣0.1分。④約束保護不符合操作規(guī)范扣0.1分。140防患者噎食管理①無拒食或防噎食患者飲食護理措施扣0.1分。②無防噎食患者飲食專座，進餐時無專人照看扣0.1分。③護理人員未掌握噎食患者急救技術(shù)（海姆立克（Heimlich）急救法）。一人次扣0.1分。④科室未定期對防噎食患者進行風(fēng)險評估扣0.1分。141病房安全管理要求。①無病房安全管理制度（包括封閉病房和開放病房）與巡視制度各扣0.1分。②按照患者病情、護理級別要求定時進行病房巡視，有巡視記錄，缺一項扣0.1分。③有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范；缺一項扣0.1分。④科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工；醫(yī)務(wù)人員掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，能按照預(yù)案疏散病人；，做不到一項扣0.1分。⑤科室定期檢查安全管理及巡視制度落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做不到一項扣0.1分。142病房有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度與流程①有重點環(huán)節(jié)，包括患者用藥、治療、標(biāo)本采集、患者外出