頸脊髓損傷患者護(hù)理查房頸脊髓損傷患者護(hù)理查房目錄4123疾病介紹病史匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題出院指導(dǎo)目錄4123疾病介紹病史匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題出院指導(dǎo)疾病介紹脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。疾病介紹脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致在損害的相應(yīng)節(jié)01完全性脊髓損傷02不完全性脊髓損傷損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能部分喪失。脊髓功能損傷后，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能完全喪失脊髓損傷程度01完全性脊髓損傷02損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功脊髓損傷程度脊髓損傷程度病因結(jié)核胸椎頸椎腫瘤椎體血管瘤、椎體巨細(xì)胞瘤外傷脊柱骨折病因結(jié)核胸椎腫瘤椎體血管瘤、外傷脊柱骨折病理分類(lèi)馬尾神經(jīng)損傷脊髓壓迫脊髓斷裂脊髓挫傷和出血脊髓震蕩脊髓休克病理分類(lèi)馬尾神經(jīng)損傷脊髓壓迫脊髓斷裂脊髓挫傷和出血脊髓震蕩脊暫時(shí)性功能抑制，強(qiáng)烈震蕩致弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)完全恢復(fù)。脊髓震蕩部分或完全橫斷；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫傷和出血可導(dǎo)致脊髓軟化及瘢痕形成，預(yù)后極差。脊髓挫傷出血脊髓連續(xù)性完全或不完全中斷，不完全中斷常伴挫傷；完全中斷恢復(fù)無(wú)望，預(yù)后極差。脊髓斷裂物理性炎癥導(dǎo)致水腫椎管內(nèi)出血導(dǎo)致血腫及時(shí)解除壓迫，可大部分或全部恢復(fù)功能。脊髓受壓病理分類(lèi)暴力所致，實(shí)質(zhì)性破壞，似腦震蕩，最輕微多為物理性壓迫脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓連續(xù)性完全或不完全中斷，不完全中斷常伴挫馬尾神經(jīng)損傷第二腰椎以下的骨折、脫位可引起，使受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。脊髓休克功能上的暫時(shí)性傳導(dǎo)中斷，多見(jiàn)脊髓損傷的急性期；數(shù)日或4-6周后全部恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)、反射或肌張力不完全喪失。病理分類(lèi)馬尾神經(jīng)脊髓休克功能上的暫時(shí)性傳導(dǎo)中斷，多見(jiàn)脊髓損傷的急性期臨床表現(xiàn)胸段或腰段脊損傷神經(jīng)癥狀高位頸損傷四肢癱；呼吸肌受損；平面以下癱瘓下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有不同程度障礙，可影響膀胱功能馬尾神經(jīng)損傷受傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及膀胱直腸功能障礙四肢癱；受傷后即死亡下位頸損傷神經(jīng)根性損害：常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛輔助檢查主要是影像學(xué)資料：X線片、CT、MRI等臨床表現(xiàn)胸段或腰段脊損傷神經(jīng)高位頸損傷四肢癱；下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)治療原則盡早地去除對(duì)脊柱的壓迫01恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性02積極有效的功能鍛煉03治療原則盡早地去除對(duì)脊柱的壓迫01恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性02積極有脫水療法甘露醇激素治療甲潑尼龍地塞米松自由基清除維生素E、A、C及輔酶Q等高壓氧治療治療方法非手術(shù)治療改善缺氧、水腫，抑制和拮抗自由基產(chǎn)生，利于修復(fù)損傷組織，恢復(fù)神經(jīng)功能脫水療法甘露醇激素治療甲潑尼龍自由基清除維生素E、A、C及輔治療方法適應(yīng)癥手術(shù)方法手術(shù)復(fù)位+椎管減壓+內(nèi)固定+植骨融合脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；脊柱骨折復(fù)位不滿意或仍存在不穩(wěn)定因素者；影像學(xué)顯示有碎骨片凸入椎管內(nèi)壓迫脊髓者；截癱平面不斷上升，示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者；治療方法適應(yīng)癥手術(shù)方法手術(shù)復(fù)位+椎管減壓+內(nèi)固定+植骨融合脊系高處墜落致頭頸部疼痛伴雙上肢麻木無(wú)力16小時(shí)入院，患者頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，額部傷口已于外院清創(chuàng)縫合，無(wú)滲出，雙眼部腫脹疼痛明顯，睜眼困難，病程中無(wú)惡心嘔吐昏迷史，四肢運(yùn)動(dòng)正常，雙上肢感覺(jué)刺痛麻木明顯，握物無(wú)力，雙下肢感覺(jué)正常，保留導(dǎo)尿管由外院帶入。入院體檢：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg10床：張廣發(fā)性別：男年齡：64歲2019.5.16

病史匯報(bào)系高處墜落致頭頸部疼痛伴雙上肢麻木無(wú)力16小時(shí)入院，患者頸部病史匯報(bào)輔助檢查：外院頸椎MRI：頸脊髓高信號(hào)改變，受壓明顯。本院5.17CT示：頸椎向左側(cè)彎，諸椎體可見(jiàn)骨質(zhì)增生影，C3/4、C5/6椎間隙變窄，余椎間隙存在，椎管未見(jiàn)明顯狹窄，項(xiàng)韌帶鈣化。病史匯報(bào)輔助檢查：外院頸椎MRI：頸脊髓高信號(hào)改變，受壓明顯病史匯報(bào)血常規(guī)病史匯報(bào)血常規(guī)病史匯報(bào)2019.5.17血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖病史匯報(bào)2019.5.17血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖在全麻下行“頸4、5椎體次全切+椎管減壓+神經(jīng)探查+髂骨植骨融合術(shù)”,頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，頸部術(shù)區(qū)少許滲出，髂部術(shù)區(qū)無(wú)滲出，各置負(fù)壓引流管一根，引出少許血性液體，四肢運(yùn)動(dòng)正常，雙手感覺(jué)麻木，握物無(wú)力，保留導(dǎo)尿通暢，尿色淡黃，鎮(zhèn)痛泵一根靜脈維持中，訴咽部干澀疼痛，予抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、化痰等對(duì)癥治療，氣壓治療2h，予術(shù)后宣教。病史匯報(bào)患者大便四天未解。13:00患者尿管拔除，小便自解；16:25T：39℃P：62次/分R：20次/分BP：120/78mmHgESR：44mm/h末（0-15）患者頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，右上肢肌力約4級(jí)，左上肢肌力正常，雙手握物0級(jí)，訴雙上肢感覺(jué)麻木刺痛，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。5.215.245.245.25在全麻下行“頸4、5椎體次全切+椎管減壓+神經(jīng)探查+髂骨植骨小便：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示：肺炎克雷伯氏菌感染。病史匯報(bào)5.28小便：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示：病史匯報(bào)5.28護(hù)理診斷010203040506070809疼痛清理呼吸道無(wú)效排尿方式的改變焦慮/知識(shí)缺乏體溫過(guò)高有窒息的危險(xiǎn)舒適度的改變/睡眠型態(tài)紊亂自理能力缺陷/軀體移動(dòng)障礙便秘護(hù)理診斷010203040506070809疼痛清理呼吸道無(wú)CONTENTS01導(dǎo)管脫落潛在并發(fā)癥0203皮膚完整性受損04泌尿系統(tǒng)感染下肢深靜脈血栓CONTENTS01導(dǎo)管脫落潛在并發(fā)癥0203皮膚完整性受損護(hù)理問(wèn)題一、疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)（2019.5.16）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解護(hù)理措施：1.根據(jù)患者不同時(shí)期的疼痛予相應(yīng)的護(hù)理。2.減少對(duì)患者雙上肢的刺激。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥，如曲馬多。4.協(xié)助患者取舒適臥位，減輕患者不適感，創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境。5.解釋疼痛原因，予心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移其注意力，使之心情放松。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛得到緩解。（2019.28）護(hù)理問(wèn)題一、疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)（2019.5.16）護(hù)理問(wèn)題二、焦慮/知識(shí)缺乏：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)(2019.5.16)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮程度減輕護(hù)理措施：1.傾聽(tīng)患者主訴，予患者心理護(hù)理，告知其相關(guān)病情，減輕其心理負(fù)擔(dān)。2.講解相關(guān)成功病例，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.入院時(shí)告知患者相關(guān)病房情況，減輕其陌生感，適應(yīng)新環(huán)境。4.指導(dǎo)患者家屬軸線翻身，正確使用大小便器，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。5.向患者介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后功能鍛煉的方法。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒有所改善（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題二、焦慮/知識(shí)缺乏：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)(201三、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)（2019.5.21）護(hù)理措施：1）予低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6h，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，尤其是呼吸情況。2）嚴(yán)密觀察患者頸部術(shù)區(qū)有無(wú)腫脹、傷口滲血、引流管等情況。3）頸部制動(dòng)于中立位，枕后墊軟枕，床邊備氣管切開(kāi)包及負(fù)壓吸引器、吸痰盤(pán)；4）觀察患者神志情況。5）指導(dǎo)患者溫涼飲食，術(shù)后第二天抬高床頭15-30°。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息。（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題三、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)（2019.5.21）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理診斷四、清理呼吸道無(wú)效與長(zhǎng)期臥床及手術(shù)有關(guān)（2019.5.21）護(hù)理目標(biāo)：患者能自行咳痰。護(hù)理措施：1）囑其戒煙；2）保持病房環(huán)境溫濕度適宜；3）術(shù)后遵醫(yī)囑用藥，予霧化吸入化痰，指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助叩背促進(jìn)排痰，觀察患者咳嗽、咳痰情況及痰液的性狀、顏色；4）鼓勵(lì)病人每天多飲水，保持在2500-3000ml左右，稀釋痰液。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰。（2019.5.28）

護(hù)理診斷四、清理呼吸道無(wú)效與長(zhǎng)期臥床及手術(shù)有關(guān)（2019護(hù)理問(wèn)題五、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)（2019.5.25）護(hù)理目標(biāo)：體溫維持在正常范圍護(hù)理措施：1.保持病房環(huán)境溫濕度適宜。2.告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吲哚美辛1粒納肛st，予急查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等。3.指導(dǎo)多飲水，配合溫水擦浴，予物理降溫。4.監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。效果評(píng)價(jià)：體溫波動(dòng)在正常范圍。（2019.5.26）護(hù)理問(wèn)題五、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)（2019.5.25）護(hù)理問(wèn)題六、便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)(2019.5.21)護(hù)理目標(biāo)：患者可正常排便護(hù)理措施：1.告知患者多飲水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油膩飲食。2.指導(dǎo)患者做環(huán)形腹部按摩（站患者右邊按順時(shí)針?lè)较蛴捎蚁赂怪劣疑细梗勺笊细怪磷笙赂惯_(dá)恥骨聯(lián)合上方）。3.遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛，做好心理護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者每日能正常排便一次。（2019.5.25）護(hù)理問(wèn)題六、便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)(2019.5.21)護(hù)理問(wèn)題七、舒適度的改變/睡眠型態(tài)紊亂與疾病導(dǎo)致的疼痛有關(guān)（2019.5.16）護(hù)理目標(biāo)：患者不適癥狀緩解或消失護(hù)理措施：1.協(xié)助患者取舒適臥位，保持患肢功能位。2.做好患者的心理護(hù)理和生活護(hù)理，保持床單位的整潔。3.評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。4.減少聲光刺激，治療與護(hù)理集中進(jìn)行，提供安靜休息環(huán)境。效果評(píng)價(jià)：患者主訴舒適度得到改善（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題七、舒適度的改變/睡眠型態(tài)紊亂與疾病導(dǎo)致的疼痛有關(guān)護(hù)理問(wèn)題八、自理能力缺陷/軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷后軀干或肢體癱瘓等有關(guān)(2019.5.16)護(hù)理目標(biāo)：病人和家屬對(duì)提供的生活照顧表示滿意。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)患者心理護(hù)理，多與患者溝通交流，盡量滿足患者日常所需。2.協(xié)助患者完成生活護(hù)理，如床上洗頭、擦浴、更換病員服等。3.告知患者功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)其積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。效果評(píng)價(jià)：病人和家屬對(duì)提供的生活照顧表示滿意。（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題八、自理能力缺陷/軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷后軀干或肢九、排尿方式的改變：與頸脊髓損傷膀胱功能有關(guān)（2019.5.16）護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，自主排尿。護(hù)理措施：1.妥善固定尿管，做好尿管標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)患者勿拽拉尿管，避免損傷尿道。2.囑患者多飲水，每天飲水量在2500-3000ml左右。3.遵醫(yī)囑予會(huì)陰護(hù)理bid，每周更換尿袋一次，預(yù)防泌尿道感染。4.注意觀察尿管內(nèi)尿液的性狀、顏色、量，如有感染，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。5.定期開(kāi)放尿管，促其反射性膀胱功能重建。效果評(píng)價(jià)：患者能自主排尿。（2019.5.25）護(hù)理問(wèn)題九、排尿方式的改變：與頸脊髓損傷膀胱功能有關(guān)（2019.5.潛在并發(fā)癥：1、導(dǎo)管脫落（2019.5.16-5.25）護(hù)理措施：1）妥善固定導(dǎo)尿管、引流管等管道。2）做好管道的標(biāo)識(shí)。3）予知識(shí)宣教，保持管道的通暢，避免托拉拽等。4）班班交接，加強(qiáng)對(duì)管道情況的巡視。效果評(píng)價(jià)：導(dǎo)管未發(fā)生脫落。（2019.5.25）護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：護(hù)理問(wèn)題2、皮膚完整性受損（2019.5.16-5.28）護(hù)理措施：1）保持床單位清潔干燥，予定時(shí)更換臥位。2）對(duì)皮膚受壓及骨突處予局部減壓，促進(jìn)血液循環(huán)。3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚情況良好。（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題2、皮膚完整性受損（2019.5.16-5.28）護(hù)理問(wèn)題3、泌尿系統(tǒng)感染（2019.5.16-5.28）護(hù)理措施：1）鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿量2000-2500ml/d。2）保持尿管引流暢，觀察尿液的量、色澤及性狀。3）遵醫(yī)囑予會(huì)陰護(hù)理bid，每周更換尿袋一次。4）監(jiān)測(cè)患者體溫變化。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生泌尿系感染。（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題3、泌尿系統(tǒng)感染（2019.5.16-5.28）護(hù)理問(wèn)題4、下肢深靜脈血栓（2019.5.16-5.28）護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者主被動(dòng)功能鍛煉，定時(shí)更換臥位。2）遵醫(yī)囑予氣壓治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3）指導(dǎo)合理飲食，多飲水，預(yù)防便秘。4）監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能。5）觀察雙下肢有無(wú)紅腫熱痛。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。（2019.5.28）護(hù)理問(wèn)題4、下肢深靜脈血栓（2019.5.16-5.28）護(hù)理問(wèn)題指導(dǎo)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理，勤做深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部感染；1三月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重等動(dòng)作；4加強(qiáng)四肢功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；2下床期間需佩戴頸托固定3個(gè)月左右；5出院指導(dǎo)保持切口的清潔干燥，按時(shí)復(fù)診；3指導(dǎo)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理，勤做深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部感染；Payattention術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可