1、腎內(nèi)科用藥規(guī)范目錄腎臟的功能學(xué)習(xí)分享腎病科常用藥物案例分析腎臟的功能腎臟是人體的重要排泄器官主要功能：過(guò)濾形成尿并排出代謝廢物，調(diào)節(jié)體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡。腎內(nèi)科常用藥物分類(lèi)一、利尿劑 二、糖皮質(zhì)激素 三、影響機(jī)體免疫功能的藥物（免疫抑制劑）四、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑五、改善腎性貧血的藥物 六、治療腎性骨病的藥物 七、常用中成藥 腎內(nèi)科常用藥物強(qiáng)的松驍悉左旋咪唑 環(huán)孢霉素CTX甲基強(qiáng)的松龍?zhí)妓徕} 骨化醇胸腺肽雷公藤多甙片 呋塞米冬蟲(chóng)夏草氫氯噻嗪安體舒通重組人促紅素維鐵緩釋片利尿藥呋塞米氫氯噻嗪片螺內(nèi)酯片慎用無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能損害者、高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者、嚴(yán)重肝功能損害者、低鈉血癥糖尿病急性心肌梗死胰

2、腺炎紅斑狼瘡前列腺肥大糖尿病高鈣血癥紅斑狼瘡胰腺炎交感神經(jīng)切除者有黃疸的嬰兒酸中毒乳房增大或月經(jīng)失調(diào)者 藥理作用抗炎免疫抑制適應(yīng)癥醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重消化道潰瘍病欣快、激動(dòng)及失眠妊娠頭3個(gè)月可能引起畸胎等長(zhǎng)期應(yīng)用之，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全，突然停藥，可發(fā)生嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)危象狀態(tài)。二、糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)期超生理劑量使用、感染時(shí)須合并強(qiáng)有力抗生素潰瘍病人慎用；有精神病傾向、精神病人及癲癇病人慎用或不用長(zhǎng)期應(yīng)用停藥必須逐步減量；不適用于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥一般外科病人盡量不用，單純皰疹性或潰瘍性角膜炎禁用適應(yīng)癥治療18歲或以上的慢性乙型肝炎患者

3、 、作為免疫損害病者的疫苗增強(qiáng)劑片劑，20mg；膠囊劑，20 mg用法用量本品不應(yīng)作肌注或靜注。它應(yīng)使用隨盒的1.0ml注射用水溶解后馬上皮下注射。不良反應(yīng)付作用都很輕微且并不常見(jiàn)。主要是注射部位疼痛。極少情況下有紅腫，短暫性肌肉萎縮，多關(guān)節(jié)痛伴有水腫，和皮疹。四、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑注射用胸腺肽1 禁忌癥本品禁用于對(duì)T1或注射液內(nèi)任何成份有過(guò)敏歷史的患者。故意作免疫抑制的病人例如器官移植受者是禁用的五、改善腎性貧血的藥物重組人促紅素針維鐵緩釋片適應(yīng)癥腎功能不全所致貧血，包括透析及非透析病人 ；外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動(dòng)員 用于明確原因的缺鐵性貧血 用法用量給藥劑量需依據(jù)病人的貧血程度、年齡及其他相關(guān)因

4、素調(diào)整 飯后口服。成人，一次1片，一日1次 不良反應(yīng)頭疼、低熱、乏力 ；過(guò)敏反應(yīng) 、血壓升高 、隨著紅細(xì)胞壓積增高，血液粘度可明顯增高 、偶有GOT、GPT的上升 可見(jiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘 ；本品可減少腸蠕動(dòng)，引起便秘并排黑便 禁忌癥 未控制的重度高血壓患者 ；對(duì)本品及其他哺乳動(dòng)物細(xì)胞衍生物過(guò)敏者，對(duì)人血清白蛋白過(guò)敏者；合并感染者，宜控制感染后再使用本品 。胃與十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎患者禁用 ；血色素沉著癥、含鐵血黃素沉著癥患者禁用 ；對(duì)鐵制劑過(guò)敏者及非缺鐵性貧血患者禁用。 六、治療腎性骨病的藥物骨化三醇膠丸碳酸鈣適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人

5、之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 術(shù)后甲狀旁腺功能低下特發(fā)性甲狀旁腺功能低下假性甲狀旁腺功能低下維生素D依賴(lài)性佝僂病低血磷性維生素D抵抗型佝僂病用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人等的鈣補(bǔ)充劑，并幫助防治骨質(zhì)疏松癥。 用法用量根據(jù)每個(gè)病人血鈣水平小心制定本品的每日最佳劑量 ；每日鈣總攝入量(如從食物和藥物)平均大約為800mg，不應(yīng)超過(guò)1000mg。 口服。一次1片，一日1-2次。 不良反應(yīng)高血鈣綜合癥或鈣中毒 、偶見(jiàn)的急性癥狀包括食欲減退，頭痛，嘔吐和便秘。 噯氣、便秘；過(guò)量服用可發(fā)生高鈣血癥，偶可發(fā)生奶一堿綜合征，表現(xiàn)為高血鈣、堿中毒及腎功能不全（因服用牛奶及碳酸鈣或單用碳酸鈣引起）。 禁忌癥 本品

6、禁用于與高血鈣有關(guān)的疾病，亦禁用于已知對(duì)本品或同類(lèi)藥品及其任何賦形劑過(guò)敏的病人；禁用于有維生素D中毒跡象的病人。 高鈣血癥、高尿酸血癥、含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史者禁用。 病例1基本情況患者，男性，79歲，診斷為2型糖尿病、高尿酸血癥、腦梗塞后、過(guò)敏性皮炎 血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L腎臟ECT：GFR 36ml/min醫(yī)囑二甲雙胍片 500mg tid po阿司匹林腸溶片 100mg qd po阿托伐他汀鈣片 10mg qn po西替利嗪片 10mg qd po臨床藥師醫(yī)囑審核提示:高尿酸血癥（HUA）沒(méi)有藥物治療高尿酸血癥與眾多心血管危險(xiǎn)因素、靶器官亞臨床損害及臨床疾病

7、相關(guān)。（別嘌醇抑制尿酸合成、苯溴馬龍促進(jìn)尿酸排泄）低嘌呤飲食，并給予飲食方面宣教患者有長(zhǎng)期使用阿司匹林的適應(yīng)癥，建議使用碳酸氫鈉堿化尿液，定期監(jiān)測(cè)晨尿pH，使其在6.2-6.9。腎功能不全，西替利嗪的劑量需要調(diào)整血漿半衰期約10小時(shí)，約70%以原形藥物隨尿液排泄 腎功能損害者用量應(yīng)減半 病例1入院當(dāng)天2.13入院第七天2.19入院第十天2.22出院3.4WBC10.6109/L，N 82.9%CRP28mg/L，前降鈣素0.35ng/L肌酐1534.6umol/L尿素氮42.1mmol/L尿酸754.1umol/L內(nèi)生肌酐清除率：3.79ml/min哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq12h 肌

8、酐627.6umol/L尿酸233.1umol/L暫停CRRT治療停哌拉西林他唑巴坦 ICU轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科肺部CT提示有肺部感染痰培養(yǎng) 細(xì)菌鑒定：草綠色鏈菌WBC9.0109 /L，N 72.4%前降鈣素0.08ng/ml肌酐824.1umol/L繼續(xù)CRRT治療哌拉西林舒巴坦3.0iv bid肌酐203.4mol/L尿素4.44(mmol/L) 尿酸160.6mol/L停哌拉西林舒巴坦 病例2腎功能損害程度估算腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）9012050901050442血尿素氮umol3.215.357.1412.512.521.421.4內(nèi)生肌酐清除率（

9、男）（140-年齡）*（標(biāo)準(zhǔn)體重Kg）72*血肌酐值mg/dl內(nèi)生肌酐清除率是（女）=內(nèi)生肌酐清除率（男）*0.85積極患者內(nèi)生肌酐清除率：3.79ml/min腎功能不全患者哌拉西林他唑巴坦的劑量腎功能（肌酐清除率，ml/min)所用適應(yīng)癥（肺炎除外）院內(nèi)肺炎4o3.375 q6h4.5 q6h20402.25 q6h3.375 q6h202.25 q6h2.25 q6h血液透析2.25 q12h2.25 q8hCAPD2.25 q12h2.25 q8h血液透析的當(dāng)天，每次透析后應(yīng)當(dāng)加用0.75g的劑量（哌拉西林/他唑巴坦克數(shù)）哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5 q12h ivgtt 2013-2-1

10、32013-2-19抗生素附加損害 抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定植或感染。 抗菌藥對(duì)微生物菌群產(chǎn)生的非目的效應(yīng)，包括篩選出耐藥菌株、多藥耐藥菌株和致病性增加的菌株，以及促進(jìn)定植和增加感染菌株的致病力。 細(xì)菌耐藥概念敏感(S) 常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介(I) 常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R) 藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效細(xì)菌耐藥性定義泛耐藥 (Pandrug Resistance, PDR)定義： 僅對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）替加環(huán)素

11、和多粘菌素敏感，其他都耐藥，稱(chēng)為泛耐藥。全耐藥 (XPandrug Resistance, XPDR)定義： 對(duì)所有抗菌藥物都耐藥，包括替加環(huán)素和多黏菌素。交叉耐藥(Cross resistance)定義： 病原體對(duì)某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)作用機(jī)制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。多重耐藥(Multidrug Resistance, MDR）定義： 對(duì)3種或3種以上不同種類(lèi)的抗菌藥物耐藥稱(chēng)為多重耐藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重1、青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 2、甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）3、耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 4、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） 5、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭

12、陰性桿菌6、產(chǎn)NDM-1細(xì)菌耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：過(guò)多使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選.耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播，以及隨后通過(guò)病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播.共選擇機(jī)制對(duì)X敏感 (MIC 8 mcg/ml)對(duì)X耐藥(MIC 64 mcg/ml)X 20 mcg/ML對(duì)Y耐藥 (MIC 64 mcg/ml)敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株（同時(shí)對(duì)X和Y抗生素耐藥）給予X抗菌素后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來(lái)耐藥的克隆繁殖并成為臨床表現(xiàn).抗感染治療經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇標(biāo)準(zhǔn)抗菌譜廣抗菌作用強(qiáng)療效確切安全低附加損害總結(jié)1、抗生素的附加損害就是抗生素治療造成的生