1、第三篇 循環系統疾病 第三章心律失常（Arrhythmia）學時數：4學時1. 掌握常見心律失常的臨床表現、心電圖特征和治療原則。2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療。3. 了解心律失常的發病機理和射頻消融治療方法。講授目的和要求 心臟傳導系統由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末梢浦肯野纖維網。心臟傳導系統心臟的傳導系統正常心電圖各段的意義正正為正負正為右正負為左 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現。

2、心律失常的定義心律失常發生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返 折返機制發生折返的條件：存在折返環其中一條通道發生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動 折返心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經異常心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎心臟病心律失常類型心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術起搏器 竇性心律失常 竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速。可見于生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起。心電圖上P波在導聯直立，aVR導聯倒置，頻率100次/分。多為101180次/分一般

3、針對原發病及誘因治療。特征： 竇性P波規律出現，PP間期0.60S。頻率為101180次/分。逐漸加快逐漸減慢。刺激迷走神經可使頻率減慢。竇性心動過速 竇性心動過速原因生理性（運動、煙、酒、茶） 病理性 心外因素：發熱、甲亢、貧血、休克 心源性：心肌缺血、心力衰竭 竇性心動過速治療 1、去除病因 治療原發病 2、去除誘因 3、鎮靜劑 4、減慢心率 阻滯劑（倍他洛克、心得安）竇性心律不齊P-P間期差異0.12s 常伴有竇緩與呼吸有關：青少年，無臨床意義與呼吸無關：與心室收縮排血有關竇性心動過緩 1、無癥狀-無需治療 2、有癥狀 藥物 阿托品 異丙腎上腺素 中藥 心臟起搏器 竇性停搏由于各種原因使

4、竇房結不能按時產生沖動。常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥。迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏。特征： 在規律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數關系。竇性停搏 病態竇房結綜合征 病態竇房結綜合征（ SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結退行性變及其周圍組織發生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經張力增高、甲減及抗心律失常藥物。SSS心電圖特征持

5、續而顯著的竇性心動過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征。病態竇房結綜合癥臨床表現 心率慢 頭暈、乏力、 暈厥（阿-斯綜合征） 心率快 心悸、心絞痛SSS 診斷典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗：2mg iv, 15min2000ms SSS治療 1、無癥狀無需治療-隨訪 2、 病因治療 3、對癥提高竇房結功能 （阿托品、異丙） 4、心臟起搏器 5、起搏器+抗心律失常藥物房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性心律失常病因：各種器質性心臟病或正常人 提前出現的異常形態的P/波, P/R0.12s P/波后QRS可正常或畸形（室內差

6、傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇 房性期前收縮治 療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮靜藥、阻滯劑、洋地黃等 房性期前收縮病 因： 陣發性房撲可發生于無器質性心臟者 持續性房撲見于多種疾病。臨床表現：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發心絞痛、充血性心衰心房撲動AF的心電圖特征各導聯P波消失，代之以形態，大小，節律規則的快速連續性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。治 療： 原發病的治療最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉

7、復房撲為竇性心律心房撲動病因： 陣發性：可見于正常人，在運動、手術后。 持續性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。臨床表現： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環栓塞的危險較高。分類：陣發性:48h；永久性:6個月 體檢：第一心音強弱不一； 心律絕對不整； 心律快慢不一 脈搏短絀。 心房顫動P波消失，代之以小而不規則的f波；心室率極不規則；QRS波形態正常或畸形（差傳）。 心房顫動 房顫診斷三不一少是依據心電特征較特義陣發持久急慢性無心病變稱孤立治 療：一、急性房顫：處理原發病和誘發因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力

8、學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動治 療：二、慢性房顫：陣發性、持續性、永久性。 原 則：復律并防復發、控制心室率、預防栓塞 陣發性Af：同急性房顫 持續性Af：爭取復律(根據Af持續時間、心房大小等)，預防復發 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預防栓塞心房顫動二、預防栓塞并發癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0 無栓

9、塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3g/日復律時抗凝： 復律前華法令3周，持續至復律后4周。 如需緊急復律，可用肝素抗凝 心房顫動 房顫治療急性西地蘭首選無效藥轉與電轉慢性通常用二酮病因治療與消融交界性早搏交界性心律非陣發性結性心動過速陣發性室上速房室交界性心律失常交界性早搏 ECG：提早出現的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20s) 通常不需治療。 房室交界性心律失常多為折返機制引起 分為 房室結折返性心動過速 房室折返性心動過速 房性心動過速 其中前二類占90%左右。 陣發性室上性心動過速房室結折返性心動過速的心電圖： 心率1

10、50250次/分，節律整齊；QRS形態可正常或畸形 P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發，房早經慢徑路下傳，產生一個長PR間期，隨后出現心動過速。 陣發性室上性心動過速臨床表現： 1.心動過速起止突然、持續長短不一2.取決于心室快慢、持續時間及原有心臟病變程度。 心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。陣發性室上性心動過速治療：一、終止急性期發作刺激迷走神經：Valsalva動作等腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙陣發性室上性心動過速治療：二、預防復發洋地黃、長效鈣通道阻滯

11、劑或受體阻斷劑三、經導管消融術陣發性室上性心動過速心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結-室纖維 分支-室纖維預激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征 PR0.20S 每個竇性P波后均有ORS波 度房室傳導阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導阻滯 竇性P波規律出現 P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 竇性P波規律出現 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長) 。 II度II型房室傳導阻滯P波與QRS波各自有自身的節律，互不相關 P波頻率快

12、于QRS波頻率；心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度房室傳導阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應行心臟起搏治療。房室傳導阻滯的治療謝謝!快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯： 竇房阻滯，房內阻滯，房室傳導阻 滯及室內傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）

13、異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區性、室性）。 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區性、室性）；陣發性心動過速（房性、交界區性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、 顫動。二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳 導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征Phase 1快速復極初期：鉀離子外流Phase 0 快速上升鈉離子內流入進入細胞進行除極Phase 2 平臺期: 持續的鈉離子內流和緩慢鈣離子內流和鉀離子外流Phase 3

14、快速復極末期: 鉀離子外流Phase 4 靜息期5 Phases心肌細胞的動作電位抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCBIA類 中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導， 延長動作電位時程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮 短動作電位時間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕 微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受