1、多發性骨髓瘤演示文稿第一頁，共二十一頁。多發性骨髓瘤第二頁，共二十一頁。定義是一種漿細胞克隆性疾病，惡性漿細胞無節制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現及沉淀，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎功能不全等臨床癥狀。注1：最初認為源于漿細胞的惡變，爾后免疫學和分子生物學研究提示起始于早期前B細胞惡變。或起源于較前B細胞更早的造血前體細胞的惡變。也有人認為來源于分化晚期B細胞的惡變。現在還搞不清楚。第三頁，共二十一頁。臨床表現中位發病年齡57歲（50-60歲最常見），男女比例：1.4:1常見癥狀包括骨髓瘤相關

2、器官功能損害的表現，即“CRAB”癥狀（血鈣增高，腎功能損害，貧血，骨病），以及淀粉樣變性等靶器官損害相關表現。注1：目前認為，熔骨性病變主要并非由瘤細胞直接侵蝕骨質引起，而是由瘤細胞和骨髓基質細胞分泌一些引起激活破骨細胞所致。此外Wnt信號通道的抑制因子DKK1的MM中高表達，DKK1可抑制成骨細胞的分化和功能。第四頁，共二十一頁。初診入院檢查必檢項目： 血液檢查：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血清蛋白電泳、2微球蛋白、外周血涂片、血清免疫球蛋白定量。 尿液檢查：尿常規、24小時尿輕鏈、尿免疫固定電泳 骨髓檢查：涂片、活檢+免疫組化 影像學檢查：全身X線（包括頭頸、骨盆、股骨、肱骨、腰

3、椎、胸椎、頸椎）第五頁，共二十一頁。初診入院檢查對診斷或判斷預后有價值的項目： 血液檢查：sFLC（血清游離輕鏈）。 尿液檢查：24小時尿蛋白譜（MM腎病及懷疑淀粉樣變者） 骨髓檢查：流式細胞術，FISH（包括IgH重排、17p-、13q14缺失、1q21擴增；若IgH重排陽性，則進一步檢測t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(4;20)等） 影像學檢查：CT、MRI、PET-CT第六頁，共二十一頁。診斷活動性MM診斷需滿足第1、2條，加上第3條中任何一項1、骨髓單克隆漿細胞比例10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤2、血清和/或尿出現單克隆M蛋白（注1）3、骨髓瘤引起的相關表現

4、：（1）、靶器官損害表現（CRAB），C：校正血清鈣2.75mmol/l；R：腎功能損害（肌酐清除率40ml/min或肌酐177umol/l）；A：貧血（HGB100g/l或低于正常下限20g/l）；B：溶骨性破壞，通過影像學檢查顯示1處或多處溶骨性病變。（2）、無靶器官損害表現，但出現以下1項或多項指標異常（SLiM），S：骨髓單克隆抗漿細胞比例60%；Li：受累/非受累血清游離輕鏈比100；M：MRI檢查出現1處5mm以上局灶性骨質破壞。第七頁，共二十一頁。診斷冒煙型骨髓瘤診斷需滿足第3條，加上第1或2條1、血清單克隆M蛋白30g/l或24小時尿輕鏈1g；2、骨髓單克隆漿細胞比例10-60

5、%；3、無相關臟器及組織的損害。注1：無血、尿M蛋白量限制，如未檢測出M蛋白（診斷未分泌型MM），則需骨髓瘤單克隆漿細胞30%或活檢為漿細胞瘤并需行免疫組化等證實或輕鏈限制性表達。注2：MGUS（意義未明單克隆免疫球蛋白增多癥）：同時滿足1、血清單克隆M蛋白30g/l；2、骨髓單克隆漿細胞比例10%；3、無相關器官及組織的損害（無終末器官損害，包括溶骨改變）第八頁，共二十一頁。分型依照異常增殖的免疫球蛋白類型，分為：IgG型：50-60%，具有MM的典型臨床表現IgA型：15-20%，有M成分出現在2區、骨髓中有火焰狀 瘤細胞、高膽固醇血癥和髓外骨髓瘤較多見等特點。IgD型：少見IgM型：由于

6、分子量巨大，易引起高粘滯綜合征。IgE型：罕見，溶骨性病變少見，外周血中漿細胞增多，可呈漿細胞白血病圖像。輕鏈型：15-20%，常分化差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害較重，預后較差。雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據輕鏈類型分為型和型。第九頁，共二十一頁。鑒別診斷巨球蛋白血癥：雖然血中出現大量單克隆IgM，但骨髓中淋巴樣漿細胞增多而非骨髓瘤漿細胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。重鏈病：血清中僅出現單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本-周蛋白尿，多無骨骼破壞。原發性淀粉樣變性：有血清M蛋白和本-周蛋白尿，但骨髓中無骨髓瘤細胞，也不出現溶骨損害。第十頁，共二十一頁。分期：1、DS分期注1、此分期著

7、眼于腫瘤負荷而未反應腫瘤的生物學特征，在出現新藥治療后，與生存的相關性較差。注2：對于DS I期患者不需要進行治療。注3：IA中位生存期45個月；IB期僅為22個月。分期 特點備注I 滿足所有條件：1、血紅蛋白100g/l；2、血清鈣2.65mmol/l；3、X線：骨骼結構正常或孤立骨髓漿細胞瘤；4、骨髓瘤蛋白產生率低（IgG50g/l，IgA30g/l，尿本周蛋白4g/24h）亞型：A：肌酐177umol/l；B型：肌酐177umol/l；II既不符合I又未達到III者III符合以下一項或一項以上：1、血紅蛋白85g/l；2、血清鈣2.65mmol/l；3、骨骼檢查中溶骨病變3處；4、血清或

8、尿骨髓瘤蛋白產生率高（IgG70g/l，IgA50g/l，尿本周蛋白12g/24h）第十一頁，共二十一頁。分期：2、ISS分期注1、新藥治療時代，ISS分期在I期仍有判斷預后能力，但II、III期患者生存時間并無統計學差異。注2：血清游離輕鏈比值0.3或32的患者預后差，有人認為把異常游離輕鏈比值、2-微球蛋白3.5mg/l、白蛋白35g/l作為IV期，中位生存期22個月。分期 特點中位生存期（月）（2005年）I 滿足所有條件：1、2-微球蛋白3.5mg/l；2、白蛋白35g/l62II介于I和III之間者4429III2-微球蛋白5.5mg/l第十二頁，共二十一頁。預后分層：1、IMWG注

9、1：不良FISH陽性為t（4,14）和/或17p13缺失和/或1q21擴增分組臨床特點中位OS（年）低危ISS I/II期且無不良FISH，年齡55歲10中危不符合低危組和高危組7高危ISS II/III期伴t（4,14）/17p13缺失2第十三頁，共二十一頁。預后分層:2、mSMART分組臨床特點中位年OS（年）標危其他全部包括：超二倍體、t（11,14）、t（6,14）8-10中危t（4,14）、常規顯帶技術13號染色體缺失或亞二倍體、漿細胞標記指數3%4-5高危t（14,16）、t（14,20）、17p缺失、GEP有高危信號3第十四頁，共二十一頁。治療：治療指征1、對于非進展性、無MM相

10、關癥狀的患者（即冒煙型），一般認為不需治療，而應密切觀察病情。待出現MM相關癥狀后即可開始治療。2、對于冒煙型MM，不應化療但可給予免疫反應調節劑（如沙利度胺）或生物反應調節劑（如干擾素）治療。3、MGUS無需治療，僅需定期復查。第十五頁，共二十一頁。治療方案的選擇65歲，適合移植的初治患者 提倡3-6個療程含新藥方案（不含馬法蘭等烷化劑）的誘導治療，然后予以大劑量馬法蘭聯合自體干細胞移植，移植后視MRD以及危險分層情況再考慮是否鞏固治療加深緩解深度以及維持治療延長CR狀態以達到長期生存目的。5年生存率80%一、誘導化療（以前VAD）： 1、沙利度胺為基礎的方案：單用有效率低（30%），聯合地

11、米（TD），ORR：76%，VGPR：35%，CR：4-20%。該藥誘導CR偏低，有外周神經毒性發生，但價格比較便宜，適合經濟情況不佳的患者。 2、來那度胺為基礎的方案：聯合地米（RD/Rd）：ORR：68-91%，VGPR：24-63%，CR：4-22%。Rd聯合CTX組成CRd：ORR：85%，VGPR：47%，sCR：13.2%。RD聯合阿克拉霉素組成BiRD：ORR：90.3%，VGPR：73.6%，sCR：30.6%。來那度胺為基礎的方案緩解率高，緩解質量好，但昂貴，且對干細胞有累積毒性，3-4療程即需采干。第十六頁，共二十一頁。治療方案的選擇65歲，適合移植的初治患者 3、萬珂為基

12、礎的方案：聯合地米（VD）：ORR：78.5%，VGPR：37.7%，CR/nCR：14.8%。突出的毒副作用是外周神經炎但主要以1-2級為主。VD聯合CTX、蒽環類組成三藥方案:CR/nCR：32-46%,VGPR：62-74%。對造血干細胞無毒副性。還克服了t(4;14)的不良預后。缺點：貴。幾藥聯合：3藥基本上優于2藥，但4藥不一定優于3藥，目前移植前誘導治療主張3藥聯合，如：VCD、VTD、PAD、VRD。二、移植后鞏固治療：50%的患者在ASCT后并不能獲得CR，鞏固治療在移植后可進一步加深緩解。常用方案有：TD、VTD、VRD、單藥萬珂及Carf-TD方案。三、維持治療：沙利度胺、

13、來那度胺、萬珂第十七頁，共二十一頁。、第十八頁，共二十一頁。治療方案的選擇65歲及不適合移植的初治患者一、誘導化療（以前是MP）：8-9個月的有效治療達到最大程度的緩解。 1、沙利度胺為基礎的方案：TD劣于MP；CTDa略優于MP；MPT：PFS：15-27.5個月，OS：個月。沙利度胺為基礎的方案中MPT療效最佳，相對耐受性較好，使用方便，價格便宜，是老年MM的一線方案。 2、萬珂為基礎的方案：MPV：PFS：24個月，3年OS：68.5%。對腎功能不全的老年患者不適宜用馬法蘭方案，VD方案更適合。 3、來那度胺為基礎的方案：RD/Rd；MPR：PFS：14個月，3年OS：62%。三、維持治療：沙利度胺、來那度胺、萬珂第十九頁，共二十一頁。難治復發的方案選擇原發耐藥的選擇： 換用未用過的新方案，如能獲得PR及以上療效，