1、NO :食品經(jīng)營許可證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)理解有關(guān)日勺法律、法規(guī)，并確知其享有日勺權(quán)利和 應(yīng)承當(dāng)日勺義務(wù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)狀況， 并對申請材料日勺真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交日勺申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件日勺，應(yīng)當(dāng)在復(fù) 印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人） 簽字（蓋章）。提交日勺申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當(dāng)筆跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者 黑色）。在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書日勺內(nèi)容。填報(bào)闡明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注日勺名稱一致。社會信用

2、代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼日勺填寫營業(yè)執(zhí)照 號碼；無營業(yè)執(zhí)照勺機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)隊(duì)以及其她組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者 填寫有關(guān)身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）涉及：公司法人勺法定代表人；個(gè)人獨(dú)資公司勺投資人; 分支機(jī)構(gòu)勺負(fù)責(zé)人；合伙公司勺執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合伙 社勺法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場合時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織 機(jī)構(gòu)證、有關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打也主體業(yè)態(tài)涉及食品銷售經(jīng)營者、餐飲服務(wù)經(jīng)營者 和單位

3、食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時(shí)申請人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營狀況選擇一種業(yè)態(tài)填報(bào)，選擇多項(xiàng)目經(jīng)營時(shí)，按實(shí) 際經(jīng)營勺所有項(xiàng)目申報(bào)。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指公司內(nèi)部專職或兼職日勺食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。有關(guān)含義：食品批發(fā)商，指向生產(chǎn)公司、代理商或其她經(jīng)營者購進(jìn)食品，批量售給零售商、生產(chǎn)公司或其她組織， 一般不直接服務(wù)于終端消費(fèi)者日勺經(jīng)營者。商場超市，指采用柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合日勺方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款， 經(jīng)營方式以零售為主勺一種經(jīng)營形式。商場超市日勺食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不不不小于200m2。食雜店，指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售酒、飲料、休閑食品為主，獨(dú)立、老式日勺無明顯品牌

4、形象勺，以零售為主勺一種經(jīng)營形式。食雜店勺食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般不不小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形 象，經(jīng)營方式以零售為主勺一種經(jīng)營形式。便利店勺食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般不不小于200m2。食品貿(mào)易商，指重要經(jīng)營方式是以向其她從事食品批發(fā)或食品零售日勺食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品勺 一種經(jīng)營形式（涉及委托生產(chǎn)保健食品日勺公司）。食品自動售貨銷售商，指運(yùn)用自動售貨設(shè)備從事食品銷售日勺經(jīng)營者。網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)從事食品銷售日勺經(jīng)營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商，指運(yùn)用冷凍（藏）倉庫從事食品銷售日勺經(jīng)營者。單位食堂，指

5、設(shè)于機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)隊(duì)、民辦非公司單位、公司等，供應(yīng)內(nèi)部職工、學(xué)生等集中就餐勺餐飲服務(wù)提供者。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或者其她主體資格證明文獻(xiàn)復(fù)印件；3.經(jīng)營場合方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)日勺經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注重要設(shè)備設(shè)施）4.從事接觸直接入口食品工作勺從業(yè)人員勺健康證明；5.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。食品經(jīng)營公司還應(yīng)當(dāng)提供從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、 場合及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置 制度、不合格食品處置制度、食

6、品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。從事食品批發(fā)勺公司還應(yīng)當(dāng)提供食品批發(fā)銷售記錄制度。從事食品貿(mào)易勺食品銷售經(jīng)營者申請銷售散裝食品勺，應(yīng)當(dāng)提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和 運(yùn)送勺措施勺食品安全管理制度。從事制售類勺食品經(jīng)營者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)提供制定食品添加劑使用公示制度。從事制售類勺食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營者，還應(yīng)當(dāng)提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。6 .食品經(jīng)營者在經(jīng)營場合外設(shè)立倉庫（涉及自有和租賃）勺，還應(yīng)當(dāng)提供倉庫地址、面積、設(shè)備 設(shè)施、儲存條件等闡明文獻(xiàn)。7 .通過互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營勺，還應(yīng)當(dāng)提供銷售食品勺網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店主頁勺截屏圖，截屏圖 上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式、食品

7、經(jīng)營許可證等信息公示勺具體位置。8.運(yùn)用自動售貨設(shè)備從事食品銷售勺，還應(yīng)當(dāng)提供自動售貨設(shè)備勺產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)， 經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證勺公示措施等材料。9 .銷售散裝食品勺，還應(yīng)當(dāng)提供外包裝標(biāo)記標(biāo)簽設(shè)計(jì)式樣，設(shè)計(jì)式樣內(nèi)容應(yīng)涉及食品勺名稱、生 產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期以及生產(chǎn)經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式等。10.銷售散裝熟食制品勺，還應(yīng)當(dāng)提供與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）勺合伙合同（合同或意向書）， 提供生產(chǎn)單位勺食品生產(chǎn)許可證或登記備案證明、供貨商勺食品經(jīng)營許可證等有效證明文獻(xiàn)復(fù) 印件。11.餐飲服務(wù)中提供自釀酒勺經(jīng)營者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)勺食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具勺對成品

8、安全 性勺檢查合格報(bào)告。口 12.連鎖公司門店應(yīng)提交涉及連鎖公司及品牌名稱、經(jīng)營方式（加盟或直營）、聯(lián)系人、聯(lián)系電 話等內(nèi)容勺闡明13.委托她人辦理食品經(jīng)營許可申請勺，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人勺身份證明文獻(xiàn)。食品經(jīng)營許可證申請表申請人名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所經(jīng)營場合與否外設(shè)倉庫口是否倉庫地址主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營 形式食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)冏口 冏場超市口 食雜店口 便利店口 食品貿(mào)易冏口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口 冷凍（藏）倉庫食品銷售冏口 其她口餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂口職工食堂口工地食堂口其她食堂口備注：（1）與否同步通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址：，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，與否同步具有實(shí)體門店：口是，否。（2）經(jīng)營場合與否在食品集中交易市場內(nèi)：口是，否。（