1、全科醫學概論第四章 以社區為范圍的健康照顧全科醫學概論第四章 以社區為范圍的健康照顧學習目標掌握社區的定義、構成社區的要素、社區與健康的關系社區診斷的概念、主要內容和步驟熟悉社區診斷的目的和意義以社區為導向的基層醫療的概念和實施步驟了解社區常見的健康問題社區診斷常用的方法學習目標掌握社區的定義、構成社區的要素、社區與健康的關系熟悉社區與健康社區診斷以社區為導向的基層醫療010203目錄CONTENTS社區與健康社區診斷以社區為導向的基層醫療010203目錄01 PART ONE社區與健康01 PART ONE社區與健康010203一、社區的定義德國學者湯尼斯社區是以家庭為基礎的歷史共同體，是血

2、緣共同體和地緣共同結合。我國社會學家費孝通社區是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關、團體）聚集在某一地域里形成一個生活上相互關聯的大集體。世界衛生組織（WTO）社區是以某種經濟的、文化的、種族的或某種社會的凝集力，使人們生活在一起的一種社會組織。010203一、社區的定義德國學者湯尼斯社區是以家庭為基礎的一、構成社區的要素一定數量的人群1一定的地域2一定的生活服務設施3特定的生活方式和文化背景4一定的生活制度和管理機構5一、構成社區的要素一定數量的人群1一定的地域2一定的生活服務43512二、社區與健康的關系社區人口與健康社區經濟狀況與健康社區文化與健康社區行為與健康社區人際關系與健康

3、43512二、社區與健康的關系社區人口與健康社區經濟狀況與健（一）社區人口與健康1人口的數量與健康社區人口的數量與健康是密不可分的，衡量一個社區人口數量多少的常用指標是人口密度。高密度人口意味著空氣與環境污染相對嚴重，還可能加重社會、教育與衛生事業的負擔，進而影響人口的質量。人口稀少地區往往經濟落后，交通不發達，自然環境惡劣，缺乏文化教育及衛生服務設施。2人口的結構與健康1、性別比平衡是社會安定的基礎因素之一，性別比例失調則是滋生社會問題的根源之一。2、社區人群的年齡構成影響社區的整體健康狀況。3、許多疾病的患病率與死亡率在不同的婚姻狀況下分布不同。4、不同職業者其工作方式和工作環境不同，且不

4、同職業帶來的職業緊張程度也不同，進而影響人們的心理和精神狀態。（一）社區人口與健康1人口的數量與健康2人口的結構與健康（一）社區人口與健康3人口流動與健康人口流動是我國現代社會經常發生和普遍存在的一種社會現象，人口流動對居民健康造成的影響程度及性質取決于社區環境、自然條件及人口特點，流動人口的一些特殊衛生問題給社區衛生服務工作提出了新的要求，如傳染病的控制、計劃生育工作等。（一）社區人口與健康3人口流動與健康（二）社區經濟狀況與健康1經濟發展水平與健康經濟發展也會給社區帶來許多相應的健康問題，如營養過剩、心理緊張、環境污染和意外傷害等。落后的經濟條件可能產生落后的社區環境，缺乏理想的飲食、住房

5、、教育、公共衛生設施和衛生保健服務。2社會階層與健康一般來說，社會階層越低的群體，其健康狀況越差，這主要是因為社會階層較低的人群收入低，生活貧困，居住條件、衛生條件和環境安全都較差。低階層的人群其教育水平普遍低于高階層人群，這影響了他們處理應激的能力，同時也較難形成良好的衛生習慣。低階層人群接受醫療衛生保健的機會少，容易造成疾病病程的延長，影響其健康水平。（二）社區經濟狀況與健康1經濟發展水平與健康2社會階層與健康（三）社區文化與健康1.教育與健康教育可通過培養人的文化素質來指導人們的生活，如感知疾病和掌握衛生知識、改變不良生活習慣、參與社會衛生和提高衛生服務的利用等。2.習俗與健康習俗是人們

6、在長期共同生活中形成的一種規范性行為，它貫穿于人們的衣、食、住、行、娛樂、體育、衛生等各個環節。不同的社區其習俗差異較大，習俗的優劣，必然會對當地居民的健康產生影響。3.宗教與健康宗教活動對于健康的影響具有兩面性，一方面，宗教給人們提供信仰支持或有益于健康的行為習慣；另一方面，也可能會使人們產生錯誤的疾病因果觀和健康信念模式，導致不良的就醫行為。（三）社區文化與健康1.教育與健康教育可通過培養人的文化素質（四）社區行為與健康由于經濟、政治、文明、居住地區和民族的差別，人的行為存在明顯的個體差異。隨著人們對疾病認識的逐漸深入，行為與健康的關系越來越清晰并顯示其重要性。健康相關行為可分為促進健康的

7、行為和危害健康的行為。我國社區主要存在以下不良行為：吸煙不良飲食習慣酗酒久坐生活方式（四）社區行為與健康由于經濟、政治、文明、居住地區和民族的差（五）社區人際關系與健康社區的每個人通過家庭關系、鄰里關系、朋友關系、工作團體關系等相互聯系在一起，這些關系共同構成了個人的社會網絡，人們從社會網絡中獲得社會支持。社會支持是一個人從社會網絡中獲得的情感、物質和生活上的幫助。社區居民獲得社會支持的多少主要與社區凝聚力、居民關系網絡的大小、關系的密切程度有關。（五）社區人際關系與健康社區的每個人通過家庭關系、鄰里關系、社區常見健康問題是全科醫學的研究對象，也是全科醫療服務的主要內容。全科醫生通過了解社區常

8、見的健康問題，并且將這些常見的健康問題解決在社區，可為社區的全體居民提供綜合性、連續性、可及性、協調性衛生保健服務，同時合理地引導患者的就醫流向，做到“小病進社區，大病進醫院”，在一定程度上緩解了“看病難”和醫療費用上漲的問題。三、社區常見的健康問題社區常見健康問題是全科醫學的研究對象，也是全科醫療服務的主要三、社區常見的健康問題社區常見健康問題的特點 社區居民的健康需求多樣化，分為正常和異常的健康需求； 社區健康問題的識別對特殊的儀器設備依賴性低； 80%90%的健康問題可以在社區通過全科醫生解決； 不同地區由于經濟發展水平、自然環境等因素，社區常見健康問題存在一定的差異。基層醫療常見健康問

9、題的基本特征在基層，處于疾病早期狀態或未分化狀態的人居多，且生物學疾病的構成也不同，以常見病、多發病為主。全科醫生為其服務社區的全人群提供照顧，即照顧就診者，也關心非就診者，正確引導有衛生服務需要但沒有尋求幫助者合理地利用衛生資源。12三、社區常見的健康問題社區常見健康問題的特點 社區居民的健02 PART TWO社區診斷02 PART TWO社區診斷一、社區診斷的概念社區診斷就是把社區視為一個被照顧者，用流行病學、衛生統計學、社會醫學、心理學等定性和（或）定量的方法收集并分析資料，明確社區及其與健康相關的特征，掌握社區衛生服務資源，確定社區主要衛生問題的過程。社區診斷是制定社區衛生服務計劃、

10、組織社區開展預防保健活動的前提。項目社區診斷臨床診斷對象人群、社區環境個人問題表現事件或現象、人群反應、人群健康狀況癥狀、體征方法社區調查、篩檢、統計分析物理檢查、實驗室檢查、量表測查資料來源社區文獻資料、健康檔案、社區居民自發反應主訴、現病史、既往史結果發現社區主要健康問題和可利用資源，找出問題的主要影響因素，確定解決問題的優先順序，制定社區衛生計劃確定疾病名稱，找出病因，制定治療方案社區診斷與臨床診斷的比較一、社區診斷的概念社區診斷就是把社區視為一個被照顧者，用流行二、社區診斷的目的01發現社區存在的主要健康問題，確定社區需優先解決的衛生問題。 03為制定社區衛生計劃提供必要的參考資料。0

11、4為社區綜合防治效果的評價提供基本數據。02分析造成社區健康問題的主要原因，了解和發掘社區資源，評價解決社區健康問題的能力。二、社區診斷的目的01發現社區存在的主要健康問題，確定社區需二、社區診斷的意義社區診斷是社區衛生服務工作周期的重要環節。社區診斷完成以后，就要制定社區衛生服務工作目標。在計劃實施后，要對其效果進行評價，檢查是否達到了預期的目標，隨后又開始新一輪的社區診斷，發現新的衛生問題，如此周而復始，循環往復，不斷推動社區衛生服務工作的開展。社區診斷制定目標組織實施效果評價二、社區診斷的意義社區診斷是社區衛生服務工作周期的重要環節。三、社區診斷的主要內容社區的環境包括自然環境（安全飲水

12、的普及情況、環境污染情況、家庭居住情況及各種學習環境等）和人文社會環境（社會經濟水平、教育水平、家庭結構、社會休閑環境及社區內各項計劃的執行情況等）。（一）確定社區的環境狀況采用流行病學和統計學方法，調查社區人群的健康狀況，如傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的病種，各病種的發病率、患病率、死亡率及在不同人群、不同地區、不同時間上的分布狀況等。（二）確定社區人群健康狀況三、社區診斷的主要內容（一）確定社區的環境狀況（二）確定社區三、社區診斷的主要內容一個社區或一個人群在一定時期內所面臨的衛生問題常常較多，衛生服務的供方必須根據健康問題的普遍性、嚴重性和可行性等原則來明確優先的問題，最大限度地發揮有限

13、資源的作用。（三）確定應優先解決的社區衛生問題（四）明確社區可利用的資源及可動員的潛力社區的經濟資源社區動員潛力社區的人力資源社區的機構性資源三、社區診斷的主要內容（三）確定應優先解決的社區衛生問題（四目標社區可以根據地理區域或特定人群來界定，如城市的街道或機關單位等可作為目標社區。目標人群可以根據社區的診斷目的和內容來界定，如社區的全部人口或某個年齡段的人口等。（二）確定目標社區和目標人群四、社區診斷的步驟社區診斷應有十分明確的目標，可以是確定社區的健康需要或需求，也可以是較特異的目標。（一）確定社區診斷的目的（二）確定目標社區和目標人群四、社區診斷的步驟（一）確定社區四、社區診斷的步驟資料

14、的來源為確保社區診斷結果的正確性，資料收集必須是原始的、真實的、可靠的，且收集的資料必須具有一定的代表性。（1）現有資料：包括統計報表、經常性工作記錄和既往做過的調查研究；（2）專項調查資料：是指在現有資料無法滿足社區診斷需要時，需要進行專題調查才能獲得的資料。資料的內容（1）社區人口學資料（2）社區發展與經濟狀況的資料（3）社區背景資料（4）社區人群健康狀況資料（5）社區居民生活方式資料（6）社區衛生服務情況資料12（三）收集目標社區的資料四、社區診斷的步驟資料的來源為確保社區診斷結果的正確性，資料四、社區診斷的步驟根據普遍性、嚴重性、緊迫性、可干預性、效益性等原則，確定優先解決的社區衛生問

15、題，并綜合分析問題的原因，以達到最終解決問題的目的。（四）確定優先解決的社區衛生問題制定解決該問題的計劃，包括干預的時間、地點、經費、可利用的資源等。同時還應考慮問題的可干預程度、問題可預防的可能性、成功的可能性、干預所需資源及社會和社區居民的支持度等。（五）考慮干預的可行性社區診斷報告一般包括以下內容：社區的基本情況，調查的目的、內容、資料來源、方法及調查人群，調查的結果和分析，診斷出現的主要健康問題及其危險因素，社區可利用的資源，解決這些主要健康問題的策略和方法。（六）寫出社區診斷報告四、社區診斷的步驟（四）確定優先解決的社區衛生問題（五）考慮（一）定性研究（二）定量研究五、社區診斷常用的

16、方法（一）定性研究（二）定量研究五、社區診斷常用的方法（一）定性研究方法優點缺點觀察法能夠獲得比較真實、生動、及時的資料，收集到一些無法言表的材料。因受時間、觀察對象及其自身的限制，不適用于大面積調查。訪談法操作簡單，方便可行，信息量大，靈活性高，使用范圍廣，控制性強。成本較高，時間長，結果難以進行定量研究，隱蔽性差，受訪談對象周圍環境影響大。專題小組討論法該方法經濟、易行，能在相對短的時間內直接聽取目標人群的意見，反饋及時，從而獲取對一些有關問題的深入了解。本方法易受被訪者心理因素及環境影響，比較費時。參加者不具有代表性，且保密性差，在發言時容易受其他人的影響，所說的話不一定代表每個參加者自

17、己的意見。（一）定性研究方法優點缺點觀察法能夠獲得比較真實、生動、及時（二）定量研究問卷訪談法自填問卷法問卷訪談法是由調查者根據事先設計的調查問卷對調查對象逐一進行詢問來收集資料。其優點是調查員可以解釋問卷中易誤解或不理解的內容，使調查結果的針對性更強，問卷的回收率也很高；缺點是耗費時間和人力、物力。自填問卷法是調查者將問卷當面發給或郵寄給調查對象，調查對象按要求填寫完后交給或寄回給調查者。其優點是比較節省時間和費用，缺點是被調查者遇到問題時無法得到準確的回答，調查的質量得不到較好的保證，問卷的回收率低。（二）定量研究問卷訪談法自填問卷法問卷訪談法是由調查者根據事某社區衛生服務站一直堅持對前來

18、接受服務的居民進行門診登記。服務站負責人對登記簿進行分析后發現，一年來該站共接待了11個甲溝炎患者，其年齡除一人60多歲外，其余均為70多歲。為了弄清原因，服務站負責人首先利用電話逐一詢問了11個甲溝炎患者，了解患甲溝炎的原因。得知發病原因后，立即組織全站工作人員對轄區內老年人進行問卷調查，內容包括：如果社區衛生服務站提供自費的剪腳趾甲服務，有多少人愿意接受服務？價格多少可以接受？最后對愿意接受該項服務的人群進行分析后，決定開設新的社區衛生服務項目。本案例描述的這種調查就屬于社區診斷，社區診斷完成以后，制定了相應的社區衛生服務工作目標，推動了社區衛生服務工作的開展。五、社區診斷常用的方法某社區

19、衛生服務站一直堅持對前來接受服務的居民進行門診登記。服03 PART THREE以社區為導向的基層醫療03 PART THREE以社區為導向的基層醫療一、COPC的概念以社區為導向的基層醫療（COPC）是一種把以個人為單位、治療為目的的基層醫療與以社區為單位、重視預防保健的社區醫療相結合的基層照顧工作模式。COPC的概念最早由南非醫生Sidney提出。一、COPC的概念以社區為導向的基層醫療（COPC）是一種把二、COPC的基本要素該基層醫療單位應能夠為社區居民提供可及性、綜合性、協調性、連續性和負責性健康照顧。一個基層醫療單位社區診斷和COPC的實施過程。一個確定及解決社區主要健康問題的實施

20、過程可以是生活型社區或功能型社區，也可以是生活型社區或功能型社區人群中的特定人群。一個特定的社區或人群二、COPC的基本要素該基層醫療單位應能夠為社區居民提供可及三、COPC的實施步驟COPC的實施就是從個人疾病的診療活動擴大到社區醫學服務的過程。COPC的實施要遵循以需要為導向的原則，進行社區診斷，確定健康問題的重點，尋求解決問題的方法，并根據所擁有的資源制定適合于自己社區特點的健康項目，在執行項目過程中加強監測和評價。確定基層服務單位及社區服務對象評價社區健康工作計劃的組織實施制定社區健康工作計劃確定需優先解決的健康問題社區診斷反饋三、COPC的實施步驟COPC的實施就是從個人疾病的診療活

21、動社區診斷實際上就是對社區范圍內的居民進行健康需要與需求評估的過程，確保COPC工作以居民的客觀需求為導向。（二）開展社區診斷三、COPC的實施步驟按照COPC的基本要素，在實施COPC過程中，首先要確定一個基層醫療保健單位，其次要確定這個基層醫療保健單位服務的范圍及覆蓋的人群。（一）確定基層服務單位及社區服務對象（二）開展社區診斷三、COPC的實施步驟（一）確定基層服務單（三）確定需優先解決的健康問題普遍性某健康問題在社區中是否普遍存在，通常以發病率或患病率的高低來評價重要性根據健康問題造成危害的嚴重程度和意義來判斷其重要性。可靠性一方面要求問題可以干預，另一方面要求現有的人力、物力及財力等

22、資源充足。效益性在相對固定的資源條件下，解決某健康問題可取得明顯的社會效益與經濟效益。確定需優先解決的健康問題時應遵循的原則（三）確定需優先解決的健康問題普遍性某健康問題在社區中是否普社區健康工作計劃是指依據現代衛生管理學的理論與方法，以達到保護、促進和維護目標人群的健康為目的，針對社區內影響居民健康的主要衛生問題，規劃與配置社區內的社會資源和衛生服務資源，明確工作的步驟、措施等過程。123456確定目標與指標確定實現目標的策略確定影響因素確定干預的目標人群項目實施的場所設計時間進度與資源配置（四）制定社區健康工作計劃社區健康工作計劃是指依據現代衛生管理學的理論與方法，以達到保（五）社區健康工

23、作計劃的組織實施群眾的參與和支持是事業成功的基礎，要解決社區的健康問題，首先要宣傳動員那些在社區和家庭起關鍵作用的人。社區動員COPC方案的實施過程重點是加強監控，提高干預的質量。監督與控制社區健康照顧的實施者包括社區醫師、社區護士、社會工作者、健康教育工作者等。社區健康照顧的實施者（五）社區健康工作計劃的組織實施群眾的參與和支持是事業成功的（六）評價1評價的概念和目的評價是指根據預先確定的目標，對整個項目的各項活動的發展和實施、適合程度、效率和效益等進行分析比較，判斷目標是否達到以及達到的程度，為方案制定者提供有價值的反饋信息，以改進和調整項目的實施。其目的是通過監測和評價各階段活動的進展情況，干預活動的效果，進行信息反饋。2評價的類型（1）過程評價是對計劃的實施進度與過程進行監督與控制，以了解項目確定的目標及工作計劃與實際執行過程是否一致，通過評價及時發現問題并反饋給決策者，以保證項目計劃的順利實施，必要時對項目計劃及時進行調整。（2）效果評價主要評價計劃是否達到干預的目的，包括近期影響評價和遠期效果評價。（六）評價1評價的概念和目的2評價的類型對所在社區的健康統計資料有所了解，缺乏社區內個人健康問題的資料，根據醫生個人的主觀印象確定健康