1、高白細胞血癥的危害 白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環中大量淤滯，導致血流減慢，血粘滯度增高，特別易在腦、肺、腎、腹腔血管梗塞，危及生命；另外白血病細胞耗氧量高，導致組織缺氧，低氧血癥嚴重，加之白血病細胞浸潤破壞血管壁致臟器出血、水腫，更由于血小板計數減少和大量白血病細胞崩解釋放出促凝血物質，極易形成DIC。高白細胞血癥的危害 白細胞可塑性小，變性能力差，過高的高白細胞性白血病概況高白細胞白血病可見于各型白血病，約占急性白血病總數的5%20%。ALL中T細胞型多見高白細胞。1520%的急性髓系細胞白血病(AML)患者，初診時白細胞大于100109/L，為高白細胞性白血病。其中的A

2、PL，經全反式維甲酸(ATRT)及三氧化二砷的誘導分化，可發生白細胞呈10倍以上增高。慢性粒細胞白血病(CML)臨床特點是肝睥腫大伴白細胞計數明顯升高，其中80%在100109/L以上，可高達1000109/L，各階段中性粒細胞均明顯增多。先天性白血病的白細胞明顯增高，可高達150109/L，以原始細胞占優勢。嬰兒急性白血病亦多見高白細胞。 高白細胞性白血病概況高白細胞白血病可見于各型白血病，約占急性高白細胞的具體病因尚無定論。首先是細胞的迅速增殖導致了白血病細胞負荷加重；其次，造血細胞粘附功能的紊亂使其對骨髓的親和力下降，更易進入外周血。有關研究認為端粒酶活性增高導致高白血病細胞的生物學特性

3、。臨床觀察初診時及經化療獲臨床緩解的病例，凡具有較高的端粒酶活性者，經多次化療仍不能緩解。提示端粒酶活動可能與其病變有密切關系。高白細胞的具體病因尚無定論。高細胞白血病并發癥的表現1、急性細胞溶解綜合征高白細胞白血病需通過化療來殺死腫瘤細胞，使高白細胞下降，但大量白血病細胞溶解可引起核酸增加，出現高尿酸血癥，表現為：血尿酸20mg/dl，尿中尿酸10mg/dl，及尿酸性腎病(嘔吐、昏睡、少尿、無尿、抽搐等腎功能不全癥狀)或輸尿管尿酸結石(腹痛、血尿、尿渾濁含黃色結晶)和高鉀血癥、氮質血癥、低鈣血癥及高磷血癥(可導致心律失常，抽搐等表現)。同時，化療使大量細胞破壞，使細胞內的大量促凝物質釋放激活

4、凝血系統，易發生彌漫性血管內凝血。重者可危及生命，需急診處理。高細胞白血病并發癥的表現1、急性細胞溶解綜合征高白細胞高細胞白血病并發癥的表現2、白細胞淤滯綜合征 化療后白細胞數開始下降需24小時，如白細胞下降50%則需要3-4天。在此期間，由于血循環中白細胞數較高，容積增加，細胞變形能力變小，使血流緩慢，組織缺氧，細胞淤滯和血栓形成。內皮系統和補體系統也參與這一過程。臨床上可有腦梗塞，肺栓塞，冠狀動脈梗死、脾梗死等，常見肺、腦栓塞。高細胞白血病并發癥的表現2、白細胞淤滯綜合征白細胞淤滯綜合征(1)腦梗塞病理標本上可見大量的白血病細胞滯留在血管腔內，形成瘤細胞拴，嚴重者穿過血管。白血病細胞滲入腦

5、實質，形成灶狀或團狀的滲潤結節，由于管腔的阻塞，組織缺氧，血管壁易損傷與破裂，表現腦實質內大小不一的散在出血灶。臨床上表現精神改變或抽搐，頭痛，嘔吐，昏迷等，可有定位體癥，有腦壓增高及腦脊液改變，如蛋白增高及細胞數增加，糖和氯化物改變，腦脊液培養往往陰性。有的病例臨床上雖無明顯的神經系統癥狀，但可并發腦膜白血病。白細胞淤滯綜合征(1)腦梗塞病理標本上可見大量的白血病白細胞淤滯綜合征(2)肺栓塞癥狀和體癥缺乏特異性，可有呼吸困難，胸痛，咳嗽，發熱，肺部可聽見羅音，胸片和其他影像學可有提示。高白細胞白血病也可并發呼吸窘迫綜合癥，早在1961年Resmick等已描述白血病與ARDS的關系，其發生率占

6、同期的3.2%。目前認為白血病并發ARDS與白細胞總數及原始細胞百分率有關。白細胞越高，大量的白血病細胞在肺微循環中滯留，導致ARDS。感染既能誘發又能加重ARDS。白細胞淤滯綜合征(2)肺栓塞癥狀和體癥缺乏特異性，可白細胞瘀滯癥狀器官 癥狀肺 呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺 泡出血、呼吸衰竭 中樞神經系統 神志不清、嗜睡、頭昏、頭痛、 譫妄、昏迷、局灶性神經功能缺損眼 視力下降、視網膜出血耳 耳鳴心臟 心肌缺血/梗死血管系統 肢體缺血、腎靜脈血栓形成、陰 莖異常勃起白細胞瘀滯癥狀器官 （A）肺上野對比增強 CT 圖像（肺窗）：實質浸潤合并彌漫性毛玻璃樣斑片，提示白細胞瘀滯及原始粒細胞浸潤；雙側

7、胸膜腔積液；可見氣管內導管、右頭臂靜脈內中心靜脈導管及食管內鼻胃管。（B）頭顱水平 CT 掃描：雙側大腦半球多發性高密度影，提示出血性病灶；灰白質差異消失、側腦室縮小和腦溝消失等征象，提示腦水腫。（A）肺上野對比增強 CT 圖像（肺窗）：實質浸潤合并彌漫性圖 2. （A）頭顱 MRIT2 加權相：多發性腦出血及顯著的病灶周圍水腫。（B）患者高白細胞血癥復發時外周血標本：細胞沉降示明顯的血沉棕黃層，含大量白血病細胞（左管）；右管為同年齡健康男性血標本。（C）高白細胞血癥復發時的外周血涂片示大量髓系原始細胞，胞質豐富，有含異常染色體的單或多細胞核。圖 2. （A）頭顱 MRIT2 加權相：多發性腦

8、出血及診斷高白細胞白血病是指外周血白細胞數100109/L的白血病。患者通常肝脾腫大、胸悶、骨痛明顯，血管內皮損害及器官功能衰竭。診斷高白細胞白血病是指外周血白細胞數100109/治療高白細胞白血病在診斷初期因白細胞高導致肺栓塞、腦栓塞，高尿酸血癥等并發癥，需急診處理使病人度過危險期，才有機會進入正規化療。高白細胞白血病一般來說惡性程度高，預后差，往往分入高危治療組，需比標危及中危組白血病更強烈的化療才能獲得緩解。急性高白細胞白血病在診斷時或化療過程中及停藥后中樞神經系統白血病發病率均較高，需正規的中樞神經系統白血病預防性治療，如大劑量甲氨喋呤或放療。治療高白細胞白血病在診斷初期因白細胞高導致

9、肺栓塞、腦栓塞，治療(一)足夠的液體水化鹼化尿液液體療法：足量液體20003000ml/m2.d，同時堿化尿液，予5%碳酸氫鈉80-100ml/m2.d，使尿PH7.0。(二)高尿酸血癥的防治化療前、化療后12、24、48小時檢測尿酸，化療前即應開始治療予別嘌呤醇10mg/kg.d，分3次口服，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，按腎衰處理，必要時采取血液透析或腹膜透析以挽救生命。治療(一)足夠的液體水化鹼化尿液液體療法：足量液體20治療(三)白細胞單采去除白細胞外周血白細胞單采分離術，可去除大量的白細胞，能迅速有效地減輕腫瘤細胞負荷，避免發生急性腫瘤細胞溶解綜合征。

10、化療藥物只對增殖期細胞有殺傷作用，對靜止期(Go期)細胞無效。白細胞分離去除了循環池中大部分白血病細胞，并動員儲存池細胞進入循環池。大量增殖期細胞去除后，靜止期細胞則可進入增殖期，從而更能充分發揮化療藥物的作用。因此單采后再化療更合理。治療(三)白細胞單采去除白細胞外周血白細胞單采分離術白細胞單采去除白細胞高白細胞血癥患者的白細胞去除術通過機械性分離迅速去除多余的白細胞，在眾多血液學治療中心已常規使用。如無血漿分離置換設備，也可采取放血療法同時加血漿或血液替代治療。現代的血漿分離置換設備通過離心分離將白細胞及其前體細胞從患者的血液中分開, 一次白細胞去除術可將白細胞計數降低 10%-70%，其

11、有效性已由數個臨床試驗證實。白細胞單采去除白細胞高白細胞血癥患者的白細胞去除術通過機械白細胞分離術白細胞分離術的指征去除高白細胞標準為：AML白細胞計數100109/L，ALL白細胞計數200109/L，CML白細胞計數300109/L，APL白細胞計數50109/L。白細胞分離術白細胞分離術的指征去除高白細胞標準為：AM白細胞分離術相關注意事項對嚴重貧血血紅蛋白60g/L者，術前應輸注濃縮紅細胞，提高紅細胞壓積，可提高白細胞去除的效果。因紅細胞壓積過低，不利于白細胞分離。白血病患者血小板常較低，加之分離術中血液體外循環血小板粘附于體外管道系，破壞，血小板可進一步低。血小板計數50109/L

12、者，需預防性輸注血小板；30109/L有出血傾向者，需治療性輸注血小板。白細胞分離術相關注意事項對嚴重貧血血紅蛋白60g/L者，術白細胞分離術相關注意事項抗凝劑枸櫞酸鹽可與鈣結合，大量應用時易出現低血鈣的癥狀，表現為口唇、肢端麻木，手足搐搦，驚厥發作。可口服鈣劑預防，或發作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣緩解癥狀。一次單采術后，外周白細胞下降不明顯，系因組織及邊緣池細胞進入循環池所致。有條件應單采3-4次。CML伴極高白細胞的去除效果差。白細胞分離術相關注意事項抗凝劑枸櫞酸鹽可與鈣結合，大量應用白細胞單采術白細胞單采術并不能代替化療，只能暫時緩解癥狀，是整體化療過程中對癥治療的一部分。白細胞去除術在

13、高白細胞血癥患者中的應用仍有爭議。首先，白血病的腫瘤負擔大多在骨髓，這些細胞在一次成功的白細胞去除術后立刻迅速被調動至外周血。其次且更重要的原因是，臨床試驗并未一致顯示其早期臨床效應是有益的。至于早期并發癥及早期死亡的預防，幾個臨床試驗結果迥異。白細胞單采術白細胞單采術并不能代替化療，只能暫時緩解癥狀，治療(四)腎衰的處理1、飲食原則：為低鹽低蛋白高糖高脂飲食， 限蛋白0.60.8g/kg .d，保證日熱卡30-40cal/kg .d。2、糾正水電解質失衡及代謝性酸中毒預防感染。盡量控制液量,減輕腎臟負。3、治療氮質血癥 ，予包醛氧化淀粉5-10g口服，一日兩次，或中藥灌腸。4、以上治療無效時

14、積極進行血液透析或腹膜透析。5、預防感染。治療(四)腎衰的處理治療(五)肺栓塞的處理 1、應進行嚴密監護，絕對臥床，大便通暢，避免用力，防止栓子再次脫落。適當鎮靜，止痛對癥治療。 2、呼吸循環支持：維持適當的氧療和通氣，必要時予呼氣末正壓通氣或機械通氣。3、如合并血栓可予溶栓抗凝治療：尿激酶及纖溶酶原激活劑等。4、外科手術切除術。5、早期白細胞分離術。6、積極治療原發病，充分消除感染灶，早期動態血氣檢測。治療(五)肺栓塞的處理 1、應進行嚴密監護，絕對臥床，大治療(六)腦栓塞的處理1、保證足夠的生理需要量。2、改善腦供血，視病情予血管活性藥物及活血化淤類中藥。3、改善腦代謝，如能量合劑，腦活素

15、等。4、對癥利尿消腫，予甘露醇等。治療(六)腦栓塞的處理1、保證足夠的生理需要量。幾種不同類型白血病的高白細胞處理1、ALL在誘導緩解治療之前應用腎上腺激素并逐漸加量，如強的松由15mg/m2漸增至30mg/m2 , 50 mg/m2 , 75 mg/m2 , 100 mg/m2，一般需一周待白細胞降至50109/L，可考慮加用其他種類化療藥物。多數研究表明，兒童ALL診斷時白細胞50109/L為判斷預后的獨立危險因素之一。但部分高細胞ALL被強化療克服，相當一部分患兒仍可獲長期無病存活。如德國BFM-95方案中，兒童ALL白細胞20109/L；年齡1歲，6歲；免疫分型T細胞型ALL定為中危組

16、，5年無病生存率仍達70%。因此，兒童ALL診斷時高白細胞的處理很重要。如治療搶救得當，避免白細胞淤滯綜合癥及高尿酸血癥等并發癥導致的死亡，日后患兒化療成功率還是很高的。幾種不同類型白血病的高白細胞處理1、ALL在誘2、AML在AML中，APL患者常發生高白細胞，特別是用ATRT誘導后更常見。用ATRT誘導早幼粒白血病細胞進行分化，可發生白細胞數目增多，和白細胞粘附功能增強。對于診斷時已伴有高白細胞的病例往往伴低血小板小于20109/L，治療上很困難。在用ATRT同時需考慮去除白血病細胞，輸血小板。近年主張APL伴高白細胞可應用地塞米松5-10mg/次，一日兩次共3-5天。可酌情用小劑量化療，如小劑量阿糖胞苷50 mg/kg.d。在化療同時必要時適當給小劑量肝素，預防彌漫性血管內凝血。幾種不同類型白血病的高白細胞處理2、AML在AML中，APL患者常發生高白細胞，特幾種不同類型白血病的高白細胞處理3、CML羥基脲是一種核糖核苷酸二磷酸還原酶抑制劑，通過抑制胞苷二磷酸和胞苷三磷酸的轉化從而抑制DNA的合成，為S周期特異性藥物，起效快，但維持