1、兒科婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要缺陷內(nèi)扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（12分）3324科主任不了解全面質(zhì)量管理 內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重1。主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與點(diǎn) , 對量存在問題的改進(jìn)缺持續(xù)改進(jìn)工作落“醫(yī)療乏計(jì)劃性質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案” 科室質(zhì)量管理小組及制度 內(nèi)容要求 ,建立科室質(zhì)量管 室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 理小組及工作制度 ,體全循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度 不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn) 無改進(jìn)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安2。每月召開 1 次室質(zhì)量全工作會議與安全工作會議容要體缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理

2、，未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管有記錄。理3室落實(shí)住院醫(yī)師培訓(xùn)， 培訓(xùn)記錄有記錄院半年進(jìn)行抽 查考核不合格，每人次扣0.5 分查考核 1 次缺全員培訓(xùn)計(jì)劃4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃到 室人員對質(zhì)量管理要求不 知識不斷更新極進(jìn)新 熟技術(shù)新業(yè)務(wù)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi) 開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培 容、討論記錄和操作規(guī)程， 訓(xùn)有代表科室特色及水平的無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討10.5011111111010技術(shù)項(xiàng)目員與質(zhì)量管 論錄和操作規(guī)程與持續(xù)改進(jìn)的全過程。缺乏代表科室特色及水平的 技術(shù)項(xiàng)目二、醫(yī)療規(guī)范（8分51。常見多發(fā)病“臨床診 療指南“療護(hù)理操作 常規(guī)能熟練運(yùn)診療指 南”和“操作常規(guī) 指臨 床工作者入住院治療 應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范

3、缺“臨床診療指南”未落實(shí)“臨床診療指南” 缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” 未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” 缺“床診療指南“醫(yī) 療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記 錄缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或111100.5）規(guī)范12。合理使用抗生素的規(guī) 范合理使用抗生素的督 查記錄及處理措施。缺合理使用抗生素的規(guī)范或 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 無合理使用抗生素的督查記 錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品000.523. 有理使用血液與血液 規(guī)或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 制品的規(guī)范合理使用血 合理使用血液與血液制品 液與血液制品的督查記錄 的查記錄及處理措施 及處理措施。血液與血液制品的應(yīng)用不合 理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用 科室人員對條例內(nèi)

4、容不 了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例記0.51101三、醫(yī)81.醫(yī)護(hù)人員熟醫(yī)療事故 處理?xiàng)l例內(nèi)要求落實(shí) “科室防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生的重點(diǎn)措施制 科醫(yī)療差錯及事故報告 處理制度”建立療差錯 及事故登記本發(fā)的醫(yī) 療差錯及事故立即報告醫(yī) 教科，并登記、討論錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病 歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度未制定“醫(yī)療差錯及事故報 告處理制度醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差 錯及事故后的報告處理程序 未建立醫(yī)療差錯及事故登記 本醫(yī)療差錯或事故未及時報告11021療安全（20分）4醫(yī)教科每漏報一次扣 1 分 未登記、討論發(fā)生的差錯事 故2.“普通疑難患者診療 按流程要求確認(rèn)診療方案 方案確認(rèn)流程” ,患者情 級醫(yī)師處置

5、時間超出流程 發(fā)生變化需臨時改變診療 規(guī)時限每人次扣 分211方案時需按住院診療方 時改變診療方案時未按程 案臨時改變時的決定程序” 序求進(jìn)行進(jìn)行.223. 對療活動中發(fā)生的異 常醫(yī)療信息要及時請示報 告,增工作的危機(jī)感和機(jī) 敏性。4。立“危重患者管理制 度室加強(qiáng)對危重患科室人員對“異常醫(yī)療信息 請示報告制度”不了解 異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難 以處置未及時上報，每漏報 1 次扣 0.5 分缺“危重患者管理制度 危重患者搶救未進(jìn)行全科討110.50.51者的管理及觀察行全科論討論科難以處置的危 室對危重患者難以處置時2重患者應(yīng)及時填危重患 者報告書上報醫(yī)教科。5.建新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入 管理制度“開

6、展有創(chuàng) 操作報批制度。6.履行各項(xiàng)告知程序?qū)嵨醇皶r上報醫(yī)教科 , 每報一 次扣 0。5 分缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 制度缺“新開展有創(chuàng)操作報批制 度”科室人員對制度內(nèi)容不了解 或未執(zhí)行，每人次扣 0。5 分 對告知內(nèi)容不了解，每人次10.500四、病種質(zhì)量控制(30分)2356診斷療告知義務(wù)， 扣 分充分尊重患者權(quán)益患者 落實(shí)告知程序，每例次扣 知情同意的診斷療和操 分作項(xiàng)目，科室要列出目錄， 室未列出告知項(xiàng)目目錄 各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi). 維護(hù)和尊重患者的權(quán)益入院診斷與出院診斷不符 ,1. 考衛(wèi)生行政部門規(guī)定每例次扣 0。5 分的單病種病例和臨床專科缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣前 5 位院病種，重

7、點(diǎn)考0。5 分核診斷與鑒別診斷入院確定診斷者為非主治醫(yī)師及診斷與出院診斷相符合以下人員，每例次扣 0.5 分鑒別診斷內(nèi)容定斷者為主治醫(yī)師及以上人員。診療方案的確定應(yīng)由具備本2 治方案的正確性診專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違療方案的確定應(yīng)由具備本背 1 次扣 0。5 分專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由疑難危重患者的診療方案科主任或副主任醫(yī)師以及以上由科主任或副主任醫(yī)師及人員制定，違背 1 次 分以上人員制定療案中診療方案中缺避免并發(fā)癥的有避免并發(fā)癥的內(nèi)容程內(nèi)容記錄中有診療方案及實(shí)施病程記錄中缺診療方案及實(shí)的內(nèi)容執(zhí)診療計(jì)劃中施的內(nèi)容出現(xiàn)的問題要有明確的變對診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原更或調(diào)整

8、程序。因與背景未進(jìn)行討論及記錄3.檢與處理的適宜性 (適 技科室檢查項(xiàng)（CTMRI, 應(yīng)證檢查時機(jī)適宜的間 彩等）與診治工作不相關(guān) 隔、是否有針對性等 創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT 、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治MRI、超等）與診治工作缺乏適宜性要相關(guān)。 檢查、治療結(jié)果的評價意 有創(chuàng)操入療、見未記在病程記錄中或未根據(jù)血管造影等目與疾病診檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行治要適宜。變更與調(diào)整0.50.50111111112224藥的合理性與安全性， 生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長 醫(yī)師士知曉本科常用 期藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢 藥物的信（應(yīng)證禁忌 查果的支持證、配伍禁忌等點(diǎn)是 物過敏無記載11

9、感染患者抗生素使用的適對藥物不良反應(yīng)和安全評估06宜性（劑量、途徑、療程、 無置意見抗生素選用檔次合應(yīng)用 生藥物不良反應(yīng)未按“藥 的適應(yīng)證等 ), 抗生素應(yīng)用 物良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填 要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查 表報或病歷中無記錄 結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、 類藥物重復(fù)應(yīng)用0.51特殊藥物的使用要注意使應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物182用依據(jù)與給藥方法免同 可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng) 種重復(fù)用藥易發(fā)生不良 與意事項(xiàng)未向患者交待 反應(yīng)的藥物使用前要向患者進(jìn)行交待將關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中 .如發(fā)不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報。缺科室處理急危重癥患者應(yīng) 急預(yù)案5。理急危重癥患者的應(yīng) 室人中對處理急危重癥患 急反應(yīng)能力

10、制“科室處 者急預(yù)案不熟悉理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù) 進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急 案” ,對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬 情忙亂無章訓(xùn)練要求熟練掌握反 搶救設(shè)備操作規(guī)程 迅速有明確“人員緊急 室人員不能熟練操作相關(guān) 替代制度 并保證聯(lián)系通訊 搶設(shè)備工具暢通使現(xiàn)各種突 急危重癥患者未按制度要 發(fā)事件時相關(guān)人中能確保 求時、按規(guī)定程序處理 按時到位。 人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不 暢通6。效與轉(zhuǎn)歸。有本科常 少本科常見多發(fā)病的療效 見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的 與歸的數(shù)據(jù)資好轉(zhuǎn)率、治 數(shù)據(jù)資轉(zhuǎn)愈率、 愈、死亡率）病死率)。與院外先進(jìn)水 與院外先進(jìn)水平比較的診 平比較的診治項(xiàng)目。 治目111.510121

11、11分）五、醫(yī)療核心制度（3081.三級查房制度格實(shí) 查房制度 ,保證查房次數(shù)， 查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備 ,查房 時按查房規(guī)范進(jìn)行合國 內(nèi)外進(jìn)展點(diǎn)決診療中 的疑難問題到解決實(shí)際 問題與提高診療水平相結(jié) 合。注意查房禮儀 ,不患 者面前隨意談?wù)撈洳∏?保護(hù)醫(yī)密。查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分 查房形式不規(guī)范病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄 或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng) 前進(jìn)展查房內(nèi)容對疾病的診斷治療 缺乏指導(dǎo)作用查房過程中泄露醫(yī)密 , 加 了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.511111172診負(fù)責(zé)制度“首 執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 及“專病專 診醫(yī)師拒絕診治患者或出 治”原則，按“科室流程規(guī)

12、 現(xiàn)誘患者現(xiàn)象范求接診并做到合理分 屬他科疾病 , 首診師未 流患者診師不得以任 安患者轉(zhuǎn)診 , 或收非本專業(yè)患者，每人次扣 1 分何理由推誘或拒絕診治患212者 , 如患者病情屬他科疾 患，應(yīng)介紹患者到他科就對疑難病例，首診醫(yī)師未請 示上級醫(yī)師1診，在未確定接受科室前， 病情涉及多科的患者，首1首診醫(yī)師要對患者全面負(fù) 責(zé)。診醫(yī)師未按患者的主要病情收 住相應(yīng)科室3。亡病例討論制度：應(yīng) 亡病例未討論在患者死亡 1 周討論 論時間超過規(guī)定期限2146科主任或副主任醫(yī)師及以 上人員主持記錄于病歷 中。4. 疑危重病例會診討論 制度 :由科主任或副主任醫(yī) 師以上人員主持規(guī)定時 間進(jìn)行討論并記錄于病歷

13、中診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師 及以上人急診除外),病歷中缺討論記錄未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診 或邀請?jiān)和鈱＜視\會診、討論不及時病歷中缺會診討論記錄 會診醫(yī)師不具備會診資格， 每發(fā)現(xiàn) 1 人次扣 1 分12112在 24 小內(nèi)完成。5六、圍手術(shù)期管 5理制度(20分)5.晨與值班交接班制度 : 醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位事 外出要告知值班人員去向， 科室要建立醫(yī)師交接班記 錄本每班有記錄危重患 者要書面及床頭雙交接班。1室應(yīng)制定常規(guī)手 立主開展并與醫(yī)院功能 任務(wù)相一致的手術(shù)療目 錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行 為落“術(shù)審查與批準(zhǔn) 制度圍術(shù)期 管理制度及流程規(guī)范加 強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管 理。每個患者的外科治療 （手術(shù)麻

14、醉都必須有方 案。1.術(shù)前討論制度中手 術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論記錄 討論意見及參加者姓名 稱和發(fā)言內(nèi)容點(diǎn)是術(shù)前 診斷過程的合理性者病 情的評價 ( 年齡全身狀 況手術(shù)的適應(yīng)證患者準(zhǔn)危重患者未進(jìn)行書面及床頭 雙交接班未堅(jiān)守工作崗,出現(xiàn)脫崗 有事外出未告知值班人員去 向交接班本存在漏交或漏接情 況大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論 病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面， 未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生 的意外情況重大、疑難、致殘手術(shù)及新 開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手 術(shù)未填寫特殊手術(shù)申請報告 書報告醫(yī)教科患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必 查項(xiàng)目未做預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格 及時限要求2111111100.5備的適宜性生素預(yù)防

15、性 使用的原則：重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù) 賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫 特殊手術(shù)申請報告書 告醫(yī)教科。342.手術(shù)簽字知情同意制度： 患者知情同意書由術(shù)者或 主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。 新開展手術(shù)大型手術(shù)特 定范圍的手術(shù)由具備資格 的上級醫(yī)師主任負(fù)責(zé)談 話及簽字 ,術(shù)中意外處理及 術(shù)中改變術(shù)式由具備資格 的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字 訂手術(shù)麻醉同意書手術(shù) 目的、必要性、危險性、合 并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明 使用能夠理解的語言患 者及家屬提出的問題要予 以解答。3.手醫(yī)師分級管理制度 : 科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確 定本科大中型手術(shù)范圍 確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ,特殊 情況下如需實(shí)施超權(quán)限手 術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)等手

16、術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)后發(fā)出非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前 談話及簽字，每人次扣 0.5 分 未履行告知義務(wù) , 在征得 患者、家屬或委托人同意情況 下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊 情況除外）未簽訂手術(shù)麻醉同意書科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管 理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范 圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施 超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單1111111手術(shù)通知單開展與大型 手術(shù)由科主任批準(zhǔn)后發(fā)出 手術(shù)通知單。4224.術(shù)管理制度 :科要制 定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范中 發(fā)生意外情況及改變術(shù)式 要按規(guī)定流程進(jìn)行實(shí)術(shù) 中查對制度，遇事要沉著、 冷靜 .凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施 病理診斷于瘤或懷疑 腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速 病理診斷5.術(shù)管理制度 :術(shù)要加