1、糖尿病足的護理查房 糖尿病足的護理查房 糖尿病足的定義1999年,世界衛生組織(WH0)對糖尿病足的定義是:糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足的定義1999年,世界衛生組織(WH0)對糖尿病足的糖尿病足的發病機制血管性病變神經性病變感染糖尿病足的發病機制血管性病變神經性病變感染病變基礎血管病變: 由高血糖,蛋白質的非酶糖化狀態,脂代謝紊亂,血液的高粘稠、高凝狀態以及下肢血液循環的特點等諸多因素引起。神經病變: 由保護性感受減弱或喪失、足部生物力學的改變等因素引起。病變基礎血管病變:糖尿病足的誘發因素趾間或足部皮膚瘙癢而搔

2、抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等 糖尿病足的誘發因素常見足部誘因導致的損傷常見足部誘因導致的損傷如何正確診斷糖尿病足一般來說,糖尿病足診斷的方法主要包括下面幾個方面:1、 濕性壞疽: 最常見,多發生在肢端動、靜脈同時受阻,皮膚腫脹、潰爛、有膿性分泌物、疼痛。2、干性壞疽: 多發生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化,血管腔狹窄或動脈血栓形成。皮膚變黑、干枯、疼痛消失。 3、混合性壞疽: 同一足的不同部位呈現干性或濕性壞疽。一般病情較重,壞疽面積較大。 如何正確診斷糖尿病足一般來說,糖尿病足診斷的方法主要包括下面糖尿病足的臨床分級0級:有發生足潰瘍危險因素,但無潰瘍;1級:皮膚表

3、面潰瘍,無感染;2級:較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染;3級:深部感染,伴有骨組織病變或膿腫;4級:局限性壞疽(趾、足跟或前足背);5級:全足壞疽。糖尿病足的臨床分級0級:有發生足潰瘍危險因素,但無潰瘍;糖尿病足的護理查房-課件臨床表現與體征各種輕微不適,包括肌肉抽搐,勞累感等肢體遠端的潰瘍和/或壞疽間歇性跛行靜息痛下肢動脈搏動不可觸及或極弱足部皮溫低,膚色蒼白合并感染時足背皮膚發紅臨床表現與體征各種輕微不適,包括肌肉抽搐,勞累感等治療降低危險因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝治療功能鍛煉和肢體保護藥物治療 哌拉西林、己酮可可堿、前列腺素等手術治療介

4、入治療 治療降低危險因素治療方法的優缺點運動療法促使側支血管生長(保守療法,效果不確定)外科旁路術(習慣癥嚴格,對病人條件要求較高,估計破壞珍貴的側支循環)腔內介入技術血運重建(創傷小,恢復快,療效較好,風險相對較低,介入治療范圍正不斷擴大)治療方法的優缺點運動療法促使側支血管生長(保守療法,效果不確病例患者王桂花,女,62歲,因“下肢潰爛4月余加重1周”于4-20入院。現病史:患者4月前無明顯誘因下出現雙下肢多處潰爛,疼痛明顯,當時未予重視,自行在家換藥,創面未見好轉且有進一步擴大,20多天前來我院就診,在我科門診間斷換藥,創面有明顯好轉,部分已愈合,7天前患者外用民間土藥后(具體不詳),右

5、下肢紅腫明顯,皮膚出現大小不一水泡,疼痛較劇。無頭痛頭暈,無胸悶氣促,無畏寒發熱,無咳嗽咳痰,無尿頻尿急尿痛等,門診擬“下肢潰瘍伴感染,2型糖尿病,系統性紅斑狼瘡,冠心病”收住入院。既往史:系統性紅斑狼瘡14年,長期服用激素治療。冠心病史6年,糖尿病史6年,平常予諾和靈30R22u,18u,10u三餐前皮下注射控制血糖。病例患者王桂花,女,62歲,因“下肢潰爛4月余加重1周”于4輔助檢查時間 白細胞絕對值 血紅蛋白 谷草轉氨酶 乳酸脫氫酶 r-谷氨酰基轉移酶總蛋白 白蛋白 尿素氮 肌酐 4-2110、21 10E9/L122g/L 30、2U/L 200、7 U/L 194、3U/L 51、5

6、g/L 26、8 g/L 19、7mmol/L 154、8umol/L 4-297、5510E9/L 101 g/L 25、1 U/L 413 U/L195、7 U/L 49、2 g/L 27、6 g/L 13 mmol/L 97、5 umol/L 5-79、0610E9/L 79 g/L 33 U/L 412U/L184、4 U/L 44、0 g/L 16、3 g/L 11、1 mmol/L 102 umol/L 5-159、0410E9/L 87 g/L 47、1 U/L 636 U/L 338、8 U/L 57、1 g/L 27、3 g/L 15、7 mmol/L 128 umol/L

7、5-2214、1110E9/L 86 g/L 42、3 U/L 547 U/L 433、3 U/L 57、2 g/L 23、6 g/L 16、1 mmol/L 166 umol/L 輔助檢查時間 白細胞絕對值 血紅蛋白 谷草轉氨酶 乳酸脫氫酶輔助檢查時間B型鈉尿肽肌酸激酶-MB肌紅蛋白肌鈣蛋白5-42616、20pg/ml5-72144、80pg/ml5-91975、5pg/ml4、4ng/ml1034、4ng/ml6、290ng/ml5-111380、80pg/ml1、7ng/ml230、0ng/ml4、008ng/ml5-222242、90pg/ml2、1ng/ml111、4ng/ml0、

8、771ng/ml輔助檢查時間B型鈉尿肽肌酸激酶-MB肌紅蛋白肌鈣蛋白5-42輔助檢查4-29號:心電圖示:竇性心律、房性早搏伴心室內差異性傳導、下壁異常Q波、S-T段改變、T波輕度改變 5-4號:雙下肢B超示:右下肢股動脈泛發斑塊形成,股動脈閉塞,可見側枝循環形成,右下肢股靜脈血流通暢,未見血栓5-22號:急診CT示:慢支、兩肺感染、兩側胸腔積液、心影略大、肺右葉鈣化灶輔助檢查4-29號:心電圖示:竇性心律、房性早搏伴心室內差異病情變化及治療經過 4-20:患者入院后神志清,精神軟,滿月臉,查體:T:37、2,P:103次/分,R:21次/分,BP:116/58mmhg,右小腿紅腫明顯,散在大

9、小不一水泡,基底呈暗紅色,右小腿外側見約2*4cm深部潰瘍,基底見明顯發白壞死組織,右小腿滲出明顯,疼痛較劇,左足踝外側見約1*1cm的潰瘍,已形成結痂,創周無明顯紅腫。雙足背凹陷性水腫,尾骶部見一約3*3cm的皮膚發紅,肛周見一約5*8cm的皮膚濕疹,雙手、腹部、臍周見較多散在片狀瘀斑,醫囑予二級護理、糖尿病飲食,哌拉西林他唑巴坦針2、5bid抗炎,諾和靈控制血糖,創面清創,外涂納米銀凝膠促進愈合。 病情變化及治療經過 4-20:患者入院后神志清,精神病情變化及治療經過 4-30號患者在腰麻下行“右小腿皮膚和皮下壞死組織切除清創術”,術后一般情況可,生命體征平穩,右小腿創面敷料包扎干潔,第1

10、、2、3趾趾端溫,血循可,感受活動無,患者至21:00仍未解小便予行留置導尿術,過程順利,引流出尿液500ml、術后患者調整抗生素予萬古霉素1、0Q12h,泰能針1、0Q12h聯合抗炎治療。 5-4號患者心衰指標示:B型鈉尿肽2616、2pg/ml,醫囑予暢澤0、5mg靜推,西地蘭0、2mg+NS20ml微泵靜推。 5-6號患者換藥見右小腿創面皮膚全層潰爛,肌肉肌腱壞死,部分脛腓骨外露,定于明日行右大腿下端截肢術。病情變化及治療經過 4-30號患者在腰麻下行“右小腿皮膚病情變化及治療經過5-7號患者在腰麻下行“右大腿下端截肢術”,術后患者右下肢殘端敷料包扎干潔,左下肢趾端溫、血循可,感受存,定

11、位不準確,并查了急診心衰指標示:B型納尿肽2144、8pg/ml,血常規示:血紅蛋白79g/L,生化示:乳酸脫氫酶412U/L,尿素氮11、1mmol/L,白蛋白16、3g/L,當時予輸紅細胞懸液2單位,患者于當晚00:38分突發呼吸困難,胸悶氣促,心律加快,咳嗽,肺部聽診啰音明顯,尿量少,尿色深,當時予吸氧、心電監護,暢澤一支靜推,西地蘭0、4mg+NS20ml微泵注射,并請心內科會診,01:11分心內科會診意治療,見予強心、利尿、平喘治療,01:30分患者自訴胸悶較前好轉,無氣促,無呼吸困難等不適5-8號: 患者志清,精神軟,呼吸略促,雙側眼瞼略浮腫,以左側明顯,未訴胸悶氣促,呼吸困難等不

12、適,偶有咳嗽,咳出少量白色粘痰,持續鼻導管吸氧3L/min,心電監護,右大腿殘端輔料包扎未見明顯滲血滲液,11:00患者急診心電圖示:1、竇速2、房早3、室早4、ST-T波改變,醫囑予改特級護理5-23號:00:45分患者突發胸悶、氣促、呼吸困難、滿頭大汗、聽診兩肺布滿濕羅音,考慮急性心衰,予請ICU會診后予強心、利尿、擴血管、平喘后患者呼吸困難無明顯改善,建議患者氣管插管,患者及家屬拒絕治療,予自動出院。病情變化及治療經過5-7號患者在腰麻下行“右大腿下端截肢術”術后的護理診斷(由江佳護士回答)活動無耐力 與心功能減弱,葡萄糖利用不充分血糖過高有關呼吸形態的改變 與長期臥床肺部感染有關疼痛

13、與截肢后幻肢痛有關營養失調 低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關廢用性萎縮 與患者怕痛,長期臥床有關軀體移動障礙 與截肢后病人重心改變而引起平衡失調有關皮膚完整性受損 與糖尿病足有關焦慮 與病情嚴重擔心預后有關知識缺乏 缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識舒適度改變 視神經病變與周圍神經病變有關潛在并發癥 低血糖、心衰、肺部感染、尿路感染、創面感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓形成等。術后的護理診斷(由江佳護士回答)活動無耐力 與心功相關護理措施(由護師許亞萍回答)提高病人活動耐力(1)向病人解釋導致乏力易疲勞的原因,共同創造安靜、舒適,整潔的病室壞境,利于病人休息(2) 休息:囑患者絕對臥床休

14、息,保證患者的足夠睡眠,幸免勞累,家屬24小時陪護,協助做好生活護理,待癥狀減輕,可適當增加活動量,但以不感到疲勞為度(3) 飲食護理:給予高蛋白、高維生素易消化飲食,協助制定每日飲食計劃 (4) 加強皮膚、口腔護理:注意保持病人皮膚干燥清潔,協助生活護理和基礎護理。(5)保持大便通暢,幸免過度用力排便。必要時使用開塞露。(6)遵醫囑用藥,觀察不良反應。相關護理措施(由護師許亞萍回答)提高病人活動耐力相關護理措施(由護師陳琳璐回答)低效型呼吸形態改變:1、環境安靜舒適,減少刺激,空氣新鮮,定時通風2、評估患者呼吸形態的變化及呼吸困難的程度,以及對疾病的認識。3、協助患者取半臥位,改善呼吸困難。

15、4、指導其進行腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉5、氧療:鼻導管持續吸氧,1-2L/min,同時做好吸氧護理,預防感染。6、遵醫囑予祛痰藥,鼓舞患者咳出痰液,保持呼吸道通暢。7、注意觀察神志及生命體征、血氧飽和度、血氣分析的變化相關護理措施(由護師陳琳璐回答)低效型呼吸形態改變:相關護理措施疼痛 與截肢后幻肢痛有關1、依照數字評分法明確疼痛評分。2、依照疼痛性質、程度、遵醫囑使用止痛藥3、必要時給予靜脈止痛泵持續鎮痛。相關護理措施疼痛 與截肢后幻肢痛有關相關護理措施營養失調:低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關 1、制定總能量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 依照理想體重計算每日所需總熱

16、量。成年人休息狀態下每日每公斤理想體重給予熱量105-125、5KJ(25-30kcal),輕體力勞動125、5-146KJ(30-35kca),中度體力勞動146-167KJ(35-40kcal),重體力勞動167KJ(40kcal)以上。 兒童、孕婦、乳母、營養不良和消瘦、伴有消耗性疾病者應酌情增加,肥胖者酌減,使體重逐漸恢復至理想體重的5%。相關護理措施營養失調:低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝營養失調:低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關相關護理措施營養失調:低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關2、碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配 碳水化合物約占飲食總熱量的50

17、%-60%,提倡用粗質米、面和一定量雜糧;蛋白質含量一般不超過總熱量的15%、脂肪約占總熱量的30%。3、每餐熱量合理分配 可按每日三餐分配為15、25、25或13、13、13;也可按四餐分為17、27、27、27。治療過程中按病人一輩子活習慣、病情和配合藥物治療的需要進行適當調整。營養失調:低于機體需要量 與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關相關護理措施4、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量以不少于四十克為宜,膳食纖維可延緩食物吸收,降低餐后血糖高峰。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。5、飲食治療中的注意事項:定時進食,尤其是使用降糖藥物的病人嚴格限制甜食,包括各種食糖、糖果

18、、甜點心、餅干、冷飲及各種含糖飲料等。體重過重者,要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油,忌食動物油。少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。限制飲酒,食鹽10g每天。病人進行體育鍛煉時不宜空腹,應補充少量食物,防止低血糖。每周測量體重一次,衣服重量相同,且用同一磅秤。假如體重改變2kg,應報告醫師。相關護理措施4、食用膳食纖維 每日飲食中膳食纖維的含量相關護理措施廢用性萎縮 與患者怕痛,長期臥床有關1、鼓舞患者床上運動2、教會患者腿部的等長收縮3、按摩腿部肌肉,增加腿部活動相關護理措施廢用性萎縮 與患者怕痛,長期臥床有關相關護理措施軀體移動障礙 與截肢后病人重心改變而引起平衡失調有關

19、 指導病人反復進行肌肉強度和平衡鍛煉學習, 如:病人取平臥位,保持骨盆處于水平和髖 關節伸展位,患肢保持中立位,讓病人 俯臥位,下肢伸展30分鐘,每天3-4次, 要注意勞逸結合,定期復查。相關護理措施軀體移動障礙 與截肢后病人重心改變而引起平衡失相關護理措施組織完整性受損 與糖尿病足有關足部皮膚的護理 1、每日用溫水(低于37 )洗腳510 min洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干,尤其是足趾間;2、洗足后認真檢查雙足皮膚,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等,足背動脈搏動及皮膚感受是否正常;3、皮膚干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上潤膚膏

20、,以保持皮膚柔潤,防止皮膚皸裂,但注意不要涂在足趾間; 相關護理措施組織完整性受損 與糖尿病足有關相關護理措施 足部皮膚的護理4、檢查后,以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢按摩,雙側足部和小腿各按摩35 min ,每日早晚各1 次,以促進足部及下肢的血液循環; 5、促進下肢血液循環的運動包括: 提腳跟:將腳跟提起、放下,重復20 次; 抬腳尖:將腳尖抬起、彎下,重復20次; 彎腰:手扶椅子做彎腰運動,重復10 次,彎腰時頭部越低越好,背部盡估計挺直; 坐椅運動:雙臂交叉胸前,將坐下、起立動作重復10 次; 抗衡運動:患者雙臂平伸扶墻,以不超過肩高為宜,雙腳并攏腳跟著地,挺直身體,身體重

21、心放于雙臂支撐物上,然后將雙臂伸直、彎曲,重復此動作10 次,每日12 次。相關護理措施 足部皮膚的護理相關護理措施局部傷口的觀察處理 觀察傷口周圍皮膚、色澤、檢查局部皮膚感受、肢端血運、溫度及足背動脈搏動情況;清潔 、消毒局部傷口 ;注意觀察傷口滲液情況及包扎傷口的血運情況。相關護理措施局部傷口的觀察處理 相關護理措施焦慮 與病情嚴重擔心預后有關 (1)糖尿病患者因病程長,足部壞疽伴有惡臭,給患者帶來巨大精神負擔,常有自卑心理,易產生焦慮情緒。因此, 要掌握患者的性格特點、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態, 進行安慰鼓舞,適時疏導,使患者心態穩定,治療順利進行,促進患者的康復。 (2)

22、與患者及家屬溝通,鼓舞支持家屬陪伴。了解患者的擔憂及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動也是重要的糖尿病足的護理措施。相關護理措施焦慮 與病情嚴重擔心預后有關相關護理措施知識缺乏 缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識為病人進行健康宣教,講解糖尿病的相關知識相關護理措施知識缺乏 缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識相關護理措施提高病人舒適度 視神經病變與周圍神經病變有關(1)、合理運動,合理給藥,營養神經,治療周圍神經病變(2)、注意用眼衛生,重視眼部護理及各種變化。相關護理措施提高病人舒適度 視神經病變與周圍神經病變有關相關護理措施潛在并發癥 低血糖 1)病人及家屬、親友應了解糖尿病低血

23、糖反應的知識,以便發生低血糖時能及時處理 2)護士應充分了解病人使用的降糖藥物,并告之病人和家屬不要誤用或過量使用 3)老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴,一般空腹血糖不超過7、8mmol/L,餐后血糖不超過11、1 mmol/L即可 4)初用各種降糖藥時要從小劑量開始,然后依照血糖水平逐步調整藥物劑量 5)1型糖尿病作強化治療時容易發生低血糖,最好在病人進餐前、后測定血糖,作好記錄,及時調整胰島素或降糖藥用量;空腹血糖控制在4、46、7mmol/L,餐后血糖10mmol/L,晚餐后血糖5、67、8mmol/L,凌晨3時血糖不低于4 mmol/L為宜 6)所有糖尿病病人,要隨身攜帶一些水果糖、餅干

24、等食品,以便應急用 相關護理措施潛在并發癥 低血糖相關護理措施潛在并發癥 心衰1、術后常規心電監護:監測T、P、R、BP每1-2小時一次2、嚴格控制書輸液速度,盡估計幸免再增加心臟的額外負擔3、維持水電解質及酸堿平衡4、準確記錄24小時出入量相關護理措施潛在并發癥 心衰相關護理措施潛在并發癥 肺部感染1、保持室內空氣新鮮,維持室溫在18-20及濕度在50%-60%之間,減少人員流動2、經常做深呼吸以利于肺部運動,指導患者有效咳嗽,協助翻身拍背、排痰,痰液粘稠不易咳出時,予霧化吸入相關護理措施潛在并發癥 肺部感染相關護理措施潛在并發癥 尿路感染1、選用大小合適的導尿管,插尿管時嚴格遵循無菌操作原

25、則2、鼓舞患者多喝水,每日飲水量達到2000ml以上3、保持密閉式引流通暢,勿彎曲,導尿管應低于膀胱水平面4、觀察尿液的顏色、量、性狀相關護理措施潛在并發癥 尿路感染相關護理措施潛在并發癥 壓瘡1、保持皮膚清潔,防止皮膚受壓,每2小時翻身一次,禁止在床上拖拉患者,必要時上氣墊床2、保持床單位平整、清潔,經常按摩身體受壓部位皮膚,以促進患者循環3、為患者提供便器時,動作輕柔,患者坐便器時間不宜太久,以幸免局部皮膚受損,便后及時清洗相關護理措施潛在并發癥 壓瘡相關護理措施潛在并發癥 便秘1、鼓舞患者多食纖維素豐富的蔬菜,以刺激胃腸功能,促進排便2、教患者養成定時排便的習慣3、如便秘時不應用力排便,

26、適當給予口服緩瀉劑相關護理措施潛在并發癥 便秘系統性紅斑狼瘡的相關知識系統性紅斑狼瘡(SLE)系統性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗體和免疫復合物累及多系統、多臟器一種病因不明的、慢性炎癥性自身免疫病病程以病情緩解和急性發作交替為特點系統性紅斑狼瘡的相關知識系統性紅斑狼瘡(SLE)本病好發于生育年齡女性女:男=9:1,在兒童和老年約為3:1在世界上,我國患病率偏高,為0、1%,高于西方國家報道的0、05%本病好發于生育年齡女性病因一、遺傳 SLE患者的近親發病率為5-12;同卵孿生的發病率為24- 57,而異卵孿生則為3-9;二、性激素 多見于育齡婦女,妊娠可誘發SLE。三、環境1、

27、感染 有人認為結核桿菌和鏈球菌感染與本病的發病有關。迄今為止,尚未證實任何病原體與SLE的發病有直截了當關系。病原體估計僅是一種多克隆B細胞刺激因子,促發了SLE的發生。2、 日光 約40的SLE患者對日光過敏。紫外線照射可使皮膚上皮細胞出現凋亡,新抗原暴露而成為自身抗原。3、化學因素 染法劑、口紅等有機化合物,均被疑為可誘發SLE。4、 藥物 四環素和磺胺類可增加SLE的光敏感性。5、 生物因素 某些生物制劑如重組干擾素等在部分患者可發生自身免疫性疾病。6、 社會和心理壓力。 病因一、遺傳 臨床表現由于存在多種自身抗體,SLE可損害任何系統、臟器和組織,其臨床表現復雜多樣,個體差異較大。許多

28、患者隱匿起病,開始僅累及1-2個系統,表現輕度的關節炎、皮疹、或隱匿性腎炎;部分病人長期穩定在亞臨床狀態或輕型狼瘡,部分病人可由輕型突然變為重癥狼瘡,更多的則由輕型逐漸出現多系統損害;也有一些病人一開始就累及多個系統,甚至一起病就表現出狼瘡危象,危及生命。SLE的自然病程多表現為病情的加重與緩解交替。臨床表現由于存在多種自身抗體,SLE可損害任何系統、臟器和組1、 全身癥狀:發熱、乏力、體重下降 SLE患者常常出現發熱,為中、低度熱。發熱往往提示疾病處于活動期,高熱則常常是疾病急進期的表現。 發熱能夠是SLE的表現,也估計是感染,臨床上需注意鑒別。凡有發熱的SLE,必須常規作用細菌學檢查,尤其

29、是在免疫抑制治療中出現的發熱,更應警惕感染。 疲倦、乏力可早于其它癥狀,常是狼瘡活動的先兆。1、 全身癥狀:發熱、乏力、體重下降2、皮膚與粘膜:SLE可出現多種多樣的皮膚損害。40面部有蝶形紅斑,偶可為盤狀紅斑,60有廣泛或局限性斑丘疹,多見于日曬部位。還可見紅斑、紅點、丘疹、紫癜、水皰、指掌部或甲周紅斑,指端缺血等。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。 2、皮膚與粘膜:SLE可出現多種多樣的皮膚損害。40面部有3、關節和肌肉表現:關節痛常見,出現在指、腕、膝關節,伴紅腫者少見,多不對稱,也可有晨僵現象,但非侵蝕性,多不引起骨質破壞。偶有因關節周圍肌腱受損而出現關節畸形 。治療中的SLE病人出現髖關

30、節隱痛不適,需注意無菌性股骨頭壞死,多與激素副作用有關。肌痛和肌無力也常見,谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶也常增高,少數合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明顯增高。3、關節和肌肉表現:4、腎臟損害:SLE的臨床腎損害各家報道不一,多在50%75%之間,但腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學改變。臨床表現為蛋白尿、血尿、腎性高血壓、腎功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出現多量紅細胞為常見。大部分患者在病程較早時期,其腎損害經合理治療后癥狀能夠消失或緩解,也有一部分呈進行性發展為腎衰竭。狼瘡性腎炎對SLE預后影響甚大,腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。4、腎臟損害:5、神經系統損害: 有25患者累及中樞神經系統,

31、尤以累及腦為多見,故稱為神經精神狼瘡(NP狼瘡)。 神經系統損害多表現為癲癇和精神癥狀,但實際上可損害神經系統的任何部分,引起各種神經精神損害的表現,如頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;或為幻覺、妄想、猜疑、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙等各種精神障礙癥狀。 少數患者出現脊髓損傷,表現為截癱、大小便失禁等。 5、神經系統損害:6、血液系統表現:SLE常出現貧血(60%) 、白細胞減少(40%)或血小板減少(20%) 。短期內出現重度貧血常是自身免疫性溶血所致(10%)。 約20患者有無痛性輕或中度淋巴結腫大,以頸部和腋下為多見。淋巴結病理往往表現為淋巴組織反應性增生,少數為壞死性淋巴結炎。

32、約15患者有脾大。6、血液系統表現:7、漿膜炎:SLE常出現胸膜炎、心包炎和腹膜炎,包括雙側中小量胸腔積液;中小量心包積液 。 SLE的漿膜腔積液為滲出液;蛋白和LDH明顯高于血漿含量,葡萄糖略低于血糖;細胞計數顯示白細胞增高,急性期以多形核細胞為主,12周后逐漸變為淋巴細胞為主;免疫學檢查顯示,IgG或IgM增高,補體下降,抗核抗體陽性,若滴度高于血清更有特異性;胸膜病理顯示非特異性的淋巴細胞和漿細胞浸潤、纖維化。臨床上以漿膜炎為主要癥狀的SLE常被誤診誤治。青年(尤其是女性)的滲出性漿膜腔積液,除結核外則應注意SLE的估計性。7、漿膜炎:8、肺部表現: 約35患者有胸腔積液,多為中小量、雙

33、側性。除因漿膜炎所致外,部分是因低白蛋白血癥引起的漏出液。 除胸膜炎外,少數患者可出現狼瘡肺炎,表現為發熱、干咳、氣促,X線可見片狀浸潤影,多在下肺(注意排除感染);偶有肺間質病變,表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥,X線表現為肺紋理增粗,肺功能示彌散功能下降。肺動脈高壓多出現在有肺血管炎或有雷諾現象患者。 8、肺部表現:9、心血管表現:約30患者有心血管表現,其中以心包炎最常見,可為纖維素性心包炎或為心包積液。患者有心前區疼痛或無癥狀,超聲心動圖對診斷有特別大幫助。 約10患者有心肌損害,可有氣促、心前區不適、心臟增大、心律失常、心絞痛或心肌梗塞等 ,心電圖、UCG等有助于診斷。約10可發生周

34、圍血管病變,如血栓性血管炎等。 多數情況下,SLE的心肌損害不太嚴重,然而在重癥的SLE,常常伴有心功能不全,而且心功能不全往往是預后不良的重要指征。 少數患者可發生周圍血管病變,如血栓性靜脈炎等 9、心血管表現:10、消化系統表現:SLE可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹水、腹瀉或便秘,其中以腹瀉較常見,可伴有蛋白丟失性腸炎,是繼狼瘡性腎炎之后導致SLE低蛋白血癥的另一個主要原因。活動期SLE可出現嚴重腹痛、腹膜炎、腸系膜血管炎等類似急腹癥表現,甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術探查。SLE以急腹癥為主要表現者相對不常見,但以之為首發表現者往往被誤診誤治。SLE常見肝酶增高(40%),僅少數出現嚴重肝

35、損害和黃疸。10、消化系統表現:11、眼睛:結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等,與視網膜血管炎有關。視神經病變能夠一夜間突然致盲。12、繼發性干燥綜合征:見于30患者,表現口干、眼干、陰道干。主要是由于外分泌腺受累所致,常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。13、 抗磷脂抗體綜合征(APS) : 能夠出現在SLE的活動期。其臨床表現為動脈和(或)靜脈的血栓形成,習慣性自發性流產,血小板減少,患者血清不止一次出現抗磷脂抗體。SLE患者血清中能夠出現抗磷脂抗體而不一定有APS。APS出現在SLE者為繼發性APS。11、眼睛:結膜炎、葡萄膜炎、眼底改

36、變、視神經病變等。眼底改實驗室檢查一般檢查 周圍血象表現為紅細胞、白細胞和血小板減少;約10的患者有溶血性貧血,抗人球蛋白試驗試驗陽性;病情活動時血沉增快,血清冷球蛋白和丙種球蛋白增高;狼瘡性腎炎時,尿中可有蛋白、紅細胞、管型。 實驗室檢查一般檢查 自身抗體抗核抗體(ANA)ANA是篩選結締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者,特異性低。抗雙鏈DNA抗體診斷SLE的標記抗體之一,多出現在SLE的活動期。抗Sm抗體診斷SLE的標志性抗體之一,特異性99%,敏感性25%。陽性不代表疾病活動。抗RNP抗體診斷特異性不高,陽性率40% 。與雷諾現象和肌炎相關。抗SSA、SSB 抗體往往出現在SC

37、LE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。抗rRNP抗體代表SLE的活動,同時往往指示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害。抗磷脂抗體結合其特異的臨床表現可診斷是否合并有繼發性抗磷脂抗體綜合征。抗組織細胞抗體有抗空細胞抗體陽性,抗人球蛋白試驗,抗血小板相關抗體自身抗體抗核抗體(ANA)ANA是篩選結締組織病的主要試驗,補體 在本病活動期,血清補體總溶血能力(CH50)、C3、C4含量減低。補體低下,是表示SLE活動的指標之一。能夠作為治療效果的監測指標。補體 在本病活動期,血清補體總溶血能力(CH50)、C3、影像學檢查 X線及影像學檢查有助于早期發現器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的

38、梗塞性或出血性病灶的發現和治療提供幫助;高分辨CT有助于早期肺間質性病變的發現。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。影像學檢查 X線及影像學檢查有助于早期發現器官損害。如頭腎活檢 腎穿刺活組織檢查對狼瘡性腎炎的治療和預后估計有一定價值。腎組織活動性病變:腎小球壞死、細胞性新月體、透明血栓、腎間質炎癥浸潤、壞死性血管炎等。慢性病變為:腎小球硬化、纖維性新月體。腎間質纖維化、腎小管萎縮等。腎活檢 腎穿刺活組織檢查對狼瘡性腎炎的治療和預后估計有一定價診斷 臨床上SLE的誤診率甚高,70年代美國狼瘡基金會調查的結果顯示,SLE病人從最初出現狼瘡樣癥狀至被確

39、診為狼瘡的平均時間是3年。診斷 臨床上SLE的誤診率甚高,70年代美國狼瘡基金會調美國風濕病學會1982年修訂的SLE分類標準1、頰部紅斑:固定紅斑,扁平或高起,在兩顴突出部位2、盤狀紅斑:片狀高起于皮膚的紅斑,粘附有角質脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發生萎縮性瘢痕3、光過敏:對日光有明顯的反應,引起皮疹,從病史中得知或醫生觀察到4、口腔潰瘍:經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無痛性5、關節炎:非侵蝕性關節炎,累及2個或更多的外周關節,有壓痛,腫脹或積液6、漿膜炎:胸膜炎或心包炎美國風濕病學會1982年修訂的SLE分類標準1、頰部紅斑:固7、腎臟病變:尿蛋白0、5g/24小時尿蛋白定量+8、神經

40、病變:癲癇發作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂9、血液學疾病:溶血性貧血,或白細胞減少,或淋巴細胞減少,或血小板減少10、免疫學異常:狼瘡細胞陽性,或抗ds-DNA抗體陽性,或抗SM抗體陽性,或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性11、抗核抗體:在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗體滴度異常 在上述11項中,假如有4項陽性(包括在病程中任何時候發生的),則可診斷為SLE,其特異性為98,敏感性為97。 7、腎臟病變:尿蛋白0、5g/24小時尿蛋白定量+治療原則:早期診斷、早期治療,依照病情輕重、疾病活動度和受損器官的種類而制定治療方案,活動且病情重者,予強有力的藥物控制,病情

41、緩解后,則接受維持性治療。 一般治療 急性活動期以臥床休息為主,慢性期或病情穩定者可從事適當的社會活動和參加適度的鍛煉;幸免暴露于強陽光和紫外線下,夏天戶外活動要戴帽子和穿長袖衣服;應激狀態,如手術、感染、分娩、精神創傷等都可使病情加重,應給以相應的處理;幸免應用能加重或誘發本病的藥物,如避孕藥等;進行心理治療,使患者對疾病樹立樂觀情緒 緩解期才可作防疫注射治療原則:早期診斷、早期治療,依照病情輕重、疾病活動度和受損輕型SLE的治療1、以皮損和(或)關節痛為主可用非甾體抗炎藥控制關節炎2、羥氯喹200mg,每日12次控制皮疹和減輕光敏感,治療無效可加用激素,潑尼松0、5mg/kg/d 3、有發

42、熱、皮損、關節痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者,宜用潑尼松,每日量為0、5lmgkg/d輕型SLE的治療1、以皮損和(或)關節痛為主可用非甾體抗炎藥2、 重型SLE的治療誘導緩解:目的在于迅速控制病情,阻止或逆轉內臟損害,力求疾病完全緩解(包括血清學、癥狀和受損器官的功能恢復),但應注意過分免疫抑制誘發的并發癥,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多數病人的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解,不可急于求成。2、 重型SLE的治療誘導緩解:目的在于迅速控制病情,阻止或糖皮質激素激素是治療SLE的基礎藥,主要起抗炎作用,能緩解急性期癥狀,但不能阻止或逆轉內臟(尤其腎臟)病變的慢性和持續性進展。由于病情

43、和病人對激素的敏感性有差異,臨床用藥一定要依照實際情況而確定。一般地,潑尼松劑量1mg/kg,每日1次,病情穩定后2周或療程8周內,開始以每12周減10%的速度緩慢減量,減至每日潑尼松0、5mg/kg后,減藥速度可按病情適當調慢,病情穩定后盡估計過度到隔日1次給藥,假如病情允許,維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。糖皮質激素激素是治療SLE的基礎藥,主要起抗炎作用,能緩解急長期使用激素的副作用包括:向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質疏松、誘發感染等。SLE的激素療程較漫長,應注意保護下丘腦垂體腎上腺軸,幸免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。長期使用

44、激素的副作用包括:向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭環磷酰胺是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一,它能有效地誘導疾病緩解,阻止和逆轉病變的發展,改善遠期預后。過去采納小劑量持續給藥(每日100mg),副作用較多。80年代后期起,普遍改用環磷酰胺沖擊療法,副作用減少,而療效更佳。標準的環磷酰胺沖擊療法是:0、5 -1、0g/m2體表面積(10-16mg/kg),加入生理鹽水200ml中靜脈滴注,每月1次。沖擊6次后,改為每3個月沖擊1次,至活動靜止后1年,才停止沖擊。沖擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每日2mgkg,分2次服。多數病人612個月能夠緩解病情而進入鞏固治療時期。也有學者主張每2

45、周沖擊治療1次,盡管可提高療效,但治療風險也相應增高,主要針對病情危重,并在專科醫生的緊密監視下方可采納。環磷酰胺是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一,它能有效地誘導白細胞計數對指導治療有重要意義,治療中注意幸免白細胞過低,一般要求白細胞低谷不小于3、0109 /L。環磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規律,一次大劑量環磷酰胺進入體內,第3天左右白細胞開始下降,714天至低谷,21天左右恢復正常。因此,關于間隔期少于3周者,應更緊密注意血象監測。白細胞計數對指導治療有重要意義,治療中注意幸免白細胞過低,一除白細胞減少和誘發感染外,環磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括: 性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能

46、衰竭) 胃腸道反應、脫發、肝功能損害 少見遠期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系統腫瘤) 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環磷酰胺治療者常見,而間歇環磷酰胺沖擊治療罕見。除白細胞減少和誘發感染外,環磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括:硫唑嘌呤療效不及環磷酰胺沖擊療法,尤其在控制腎臟和神經系統病變效果較差,而對漿膜炎、血液系統、皮疹等較好。每日口服50150mg(2mg/kg/d)。副作用包括:骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。少數對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現嚴重脫發和造血危象,嚴重粒細胞和血小板缺乏癥,血象多在2-3周內恢復正常。以后假如再用,即使減少劑量,也還會出現同樣的反應,值得

47、臨床注意。硫唑嘌呤療效不及環磷酰胺沖擊療法,尤其在控制腎臟和神經系統病長期以來,硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在中等嚴重程度患者;也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者;還用在環磷酰胺治療控制病情后,作為維持緩解的藥物。 長期以來,硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在甲氨碟呤療效不及環磷酰胺沖擊療法,但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg,每周1次。 主要用于關節炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、 骨髓抑制,偶見甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤療效不及環磷酰胺沖擊療法,但長期用藥耐受性較佳。雷公藤制劑單味中藥雷公藤提取物,雷公藤多甙,或火把花根片對SLE有

48、一定療效,但療效不及環磷酰胺沖擊療法。雷公藤多甙劑量10-20mg,火把花根片劑量3-5片,每日3次。 最主要的副作用是性腺毒性,尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反應包括胃腸道反應、肝功能損害、粒細胞減少等。雷公藤制劑單味中藥雷公藤提取物,雷公藤多甙,或火把花根片對S環孢素A是一種非細胞毒免疫抑制劑,主要用于器官移植的排異反應,對自身免疫性風濕病也有療效。在治療SLE方面,總體療效不及環磷酰胺沖擊療法,而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳,甚至進入狼瘡危象。每日劑量35mg/kg,分兩次口服。服用3個月,以后每月減lmgkg,至每日3mgkg作維持治療。 環孢素A是一種非細胞毒免疫抑

49、制劑,主要用于器官移植的排異反應用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。有條件者應測血藥濃度,調整劑量,血肌酐較用藥前升高30%,需要減藥或停藥。用環孢素A治療的紅斑狼瘡患者,停藥時須緩慢減藥,并停藥前在12個月應該開始用環磷酰胺沖擊療法,以鞏固療效,否則停用環孢素A后絕大多數病人出現嚴重的病情反跳現象。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。霉酚酸酯(MMF)近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效,每日劑量30-50mg/kg體重,分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進一步臨床驗證。霉酚酸酯(MMF)近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有鞏

50、固治療目的在于用最少的藥物防止疾病復發,盡估計使病人維持在無病狀態,此期間每三個月復查一次是必要的。激素以盡量少的劑量隔日一次,部分病人在潑尼松510mg,隔日一次維持一段時間后可試停藥。還有些病人估計需要隔日口服潑尼松1520mg和每日口服硫唑嘌呤50100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環磷酰胺沖擊治療每三個月一次維持數年。SLE必須強調長期隨訪,這是治療SLE成功的關鍵。鞏固治療目的在于用最少的藥物防止疾病復發,盡估計使病人維持在狼瘡危象的治療狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害,危及生命,如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經系統損害、嚴重溶血性貧血、嚴重的血管炎等。此時的治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。在病人度過狼瘡危象后的治療,可依照重型SLE的治療,接著誘導緩解和繼之的維持鞏固治療。狼瘡危象的治療狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害,危及生命甲基潑尼松龍沖擊療法劑量0、51g,加入5%葡萄糖250ml,緩慢靜脈滴注12小時,每日1次,連續3天為一個療程。療程間隔期5天以上,間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0、51mg/kg,或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有顯著療效,療程多少和