1、肺栓塞的診斷和治療1 肺栓塞的診斷和治療1 肺栓塞定義危險因素和高危人群病理與病理生理臨床表現輔助檢查診斷和鑒別診斷急性肺栓塞的治療2 肺栓塞定義2 定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE) 是最常見的PE，主要原因是DVT。3 定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統引起的一組疾病或危險因素和高危人群重大手術后。下肢和骨盆創傷或手術后。 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發、置管）肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。 長期臥床不起。妊娠和產后。 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態，腫 瘤

2、 、口服避孕藥物等。 4 危險因素和高危人群重大手術后。4 病理與病理生理5090%來源于下肢深靜脈多支肺動脈栓子多發阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓5 病理與病理生理5090%來源于下肢深靜脈5 臨床表現 癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁； 5、咳嗽、咯血； 6、心悸6 臨床表現 癥狀多樣性和非特異性。6 體征一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包

3、摩擦音或胸膜 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹 (比對側1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。7 體征一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 7 輔助檢查一、血氣分析:PaO2下降，D二聚體強陽性(500mgl) 。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓 而出現相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。8 輔助檢查一、血氣分析:PaO2下降，D二聚體強陽性(50輔助檢查三、心

4、電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIII，TIII型(即I 導聯s波加深，III導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發病后524小時內出現，數天至3周后恢復。動態觀察有助于對本病的診斷。9 輔助檢查三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 輔助檢查四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。10 輔助檢查四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右輔助檢查七

5、、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無創性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率95。 VQ顯像的表現可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。11 輔助檢查七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 輔助檢查八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 指征（創傷性檢查）： 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺

6、通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者； 2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發現下肢血栓形成。12 輔助檢查八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠診斷和鑒別診斷 有存在肺杜塞的易發因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現者，有以下臨床表現者應疑為PE： 1.突發原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯征。 3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現，但經過抗感染治療無效，或者不

7、明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 13 診斷和鑒別診斷 有存在肺杜塞的易發因素的患者，尤其是有下急性PE的診斷簡易流程臨床懷疑PED二聚體500mg/LCTUCG陰性(排除大PE)核素Q/V，造影陽性( 開始治療)14 急性PE的診斷簡易流程臨床懷疑PED二聚體500mg/L(鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克15 鑒別診斷一、冠心病15 急性肺栓塞的治療一、急救措施 l. 一般處理：宜進行重癥監護，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或

8、無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。16 急性肺栓塞的治療16 急性肺栓塞的治療二、溶栓治療（時間窗14天內）指征：1、大面積肺栓塞，伴休克或低血壓者2、次大面積肺栓塞，推薦溶栓，但意見不統一3、小面積肺栓塞，不考慮溶栓17 急性肺栓塞的治療二、溶栓治療（時間窗14天內）17 急性肺栓塞的治療絕對禁忌證活動性內出血、近期（2個月）自發性顱內出血相對禁忌證近期（2個月）內有缺血性腦卒中近期（14天）大手術，無法給予壓迫的血管穿刺，臟器活檢，分娩血管過去6個月內有胃腸大出血無法控制的高血壓（SBP200mmHg或DBP110mmHg）出血性體質，包括嚴重的腎臟或肝臟疾病近期大的創傷，包括心肺復蘇

9、感染性心內膜炎，心包炎，動脈瘤出血性視網膜病變妊娠18 急性肺栓塞的治療絕對禁忌證18 急性肺栓塞的治療 4、溶栓并發癥及注意事項：主要的并發癥是出血，發生率約為18-27。因此應該注意（1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。19 急性肺栓塞的治療 4、溶栓并發癥及注意事項：19 急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶

10、于 0.9NS1OOml或5GS100ml中，2小時內滴完。鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續24h。rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。20 急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：20 急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結束后，24小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用510天。21 急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結束后，24小時測APT急性肺栓塞的治療 使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加

11、服華法林。 PT-INR2.03.0 口服華法林抗凝治療3-6個月。并發肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長，12m或終生。22 急性肺栓塞的治療 使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法急性肺栓塞的治療四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導管碎解、抽吸六、濾器23 急性肺栓塞的治療四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗預防危險因素病人彈力襪藥物(阿司匹林、華法林、利伐沙班) 利伐沙班：全球第一個口服直接Xa因子抑制劑、 起效迅速、固定劑量(15mg，一日2次，服用3周；然后20mg)、藥物-藥物或食物-藥物間相互作用少、吸收代謝不受食物影響、無需凝血功能監測24 預防危險因素病人2